手機(jī)APP對(duì)出院后首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者血糖及自我管理的影響*

耿永梅，曹聞亞，趙潔，姚輝，王曉娟，常紅

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100053）

我國(guó)腦卒中亞型中，70%～80%的患者為缺血性腦卒中［1］。而缺血性腦卒中1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為17.7%，明顯高于西方國(guó)家［2］。因此缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防尤為重要，相關(guān)指南指出［3］，缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于危險(xiǎn)因素的診斷和控制。糖尿病作為腦卒中可干預(yù)的危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)被給予高度的關(guān)注及有效的管理［4］。中國(guó)國(guó)家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）數(shù)據(jù)顯示［5］，糖尿病是缺血性腦卒中患者發(fā)病6個(gè)月發(fā)生死亡或生活依賴的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在我國(guó)缺血性腦卒中住院患者糖尿病的患病率高達(dá)45.8%［5］，而合并糖尿病的缺血性腦卒中患者出院后血糖管理并不理想，因此尋找一種有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的自我效能管理方法具有重要意義。2016年6月至2017年5月對(duì)本院首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者通過智能手機(jī)APP移動(dòng)醫(yī)療手段對(duì)其飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測(cè)、高低血糖的處理、足部護(hù)理等進(jìn)行管理，取得較好的效果，現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法，收取2016年6月至2017年5月在本院卒中單元三、四病區(qū)接受治療的18～80歲首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者260例。將收治在三病區(qū)的患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，收治在四病區(qū)的患者設(shè)為對(duì)照組，每組各130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床及核磁共振成像、CT診斷結(jié)果均符合2014年《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》［6］且為首次發(fā)??；②符合WH01999年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；③腦卒中合并糖尿病，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定、均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出院行居家康復(fù)的腦卒中患者；④糖尿病自我管理行為量表 （diabetes selfcare scale，DSCS）［8］評(píng)分總得分＜60 分；⑤患者擁有智能手機(jī)，且可熟練使用；⑥同意參加研究，并愿意配合長(zhǎng)期干預(yù)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或合并惡性腫瘤者；②妊娠期者；③有精神、視覺、聽力、語言溝通障礙及認(rèn)知障礙者；④近3個(gè)月有長(zhǎng)期旅居國(guó)外計(jì)劃者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者在住院期間及出院時(shí)進(jìn)行兩次糖尿病相關(guān)健康教育，每次時(shí)間約為20～30min，包括遵醫(yī)用藥、監(jiān)測(cè)血糖、飲食和運(yùn)動(dòng)控制、高低血糖的表現(xiàn)與處理、足部護(hù)理等，并向患者發(fā)放糖尿病自我管理記錄本，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。出院后定期給予患者電話隨訪及門診訪視，電話隨訪每2周1次，門診訪視每月1次，直至3個(gè)月。門診訪視時(shí)收集患者復(fù)查資料，記錄空腹血糖（fasting blood－glucose，F(xiàn)BG）、餐后 2h 血糖（2－h(huán)our postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）等生理指標(biāo)，評(píng)估患者出院后糖尿病自我管理情況，向患者指出現(xiàn)存的問題，與患者共同制訂行為改變計(jì)劃，下次門診訪視時(shí)再次評(píng)估，提醒病情控制不佳的患者盡快就診。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 成立手機(jī)APP項(xiàng)目小組 科室成立手機(jī)APP項(xiàng)目小組，小組成員9名，其中主任醫(yī)師1名（根據(jù)患者血糖情況設(shè)定血糖目標(biāo)值，調(diào)整用藥），營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1名 （為患者提供糖尿病飲食指導(dǎo)），糖尿病健康教育師1名 （主要負(fù)責(zé)提供糖尿病健康宣教資料，包括視頻和圖文）、責(zé)任護(hù)士5名（主要對(duì)自己所管轄的患者進(jìn)行電子健康檔案建立、數(shù)據(jù)的監(jiān)控、咨詢答疑及糖尿病知識(shí)的遠(yuǎn)程推送，并負(fù)責(zé)腦卒中的健康宣教，每名護(hù)士負(fù)責(zé)18～30例患者），手機(jī)軟件專業(yè)技術(shù)人員1名（負(fù)責(zé)安裝軟件及圖文、視頻等健康宣教資料的上傳）。

1.2.2.2 創(chuàng)建手機(jī)APP模塊 由手機(jī)APP項(xiàng)目小組共同設(shè)計(jì)，在APP患者端主界面下方設(shè)計(jì)5個(gè)不同的模塊及與醫(yī)護(hù)關(guān)聯(lián)的窗口，并將上述相關(guān)健康宣教內(nèi)容嵌入，5個(gè)功能模塊分別為：①健康教育：借助手機(jī)APP上腦卒中及糖尿病健康教育內(nèi)容相關(guān)的圖文及視頻資料可對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，包括正確服用降糖藥、胰島素注射、自我血糖檢測(cè)、低血糖表現(xiàn)及處理、飲食和運(yùn)動(dòng)控制、足部護(hù)理等，時(shí)間約20～30min。②血糖監(jiān)測(cè)與記錄:醫(yī)生根據(jù)患者自身情況為其設(shè)定糖尿病日常監(jiān)測(cè)內(nèi)容、頻率和血糖目標(biāo)值，正常目標(biāo)值自動(dòng)記錄為藍(lán)色圓點(diǎn)，異常值記錄為紅色圓點(diǎn)，患者將監(jiān)測(cè)的血糖錄入APP，數(shù)值均以坐標(biāo)形式進(jìn)行顯示，所有對(duì)應(yīng)點(diǎn)自動(dòng)連線，生成圖表，通過日期的調(diào)節(jié)可顯示不同時(shí)間段內(nèi)血糖值的波動(dòng)范圍及達(dá)標(biāo)比例，同時(shí)醫(yī)生與護(hù)士可通過APP追蹤患者藥物應(yīng)用的正確性及血糖監(jiān)測(cè)的依從性等?；颊叱掷m(xù)出現(xiàn)超出血糖目標(biāo)值時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士利用指導(dǎo)功能與患者進(jìn)行雙向的遠(yuǎn)程溝通，了解患者在此期間的實(shí)際情況，并對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，改變患者的行為模式，達(dá)到腦卒中患者血糖監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)、持續(xù)、有效改進(jìn)的目的。③醫(yī)護(hù)提醒：護(hù)士利用提醒功能對(duì)患者進(jìn)行服藥及腦卒中合并糖尿病患者危險(xiǎn)因素知識(shí)的推送，根據(jù)患者上傳的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、評(píng)估和反饋，與患者互動(dòng)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病自我管理、解決患者提出的問題、提供診療建議和應(yīng)急情況處理等。④健康咨詢：患者在疾病控制方面有任何疑問，可使用APP的語音或文字功能向醫(yī)護(hù)人員咨詢。⑤門診訪視提醒：錄入門診訪視時(shí)間，系統(tǒng)自動(dòng)生成提示信息，通過彈出系統(tǒng)信息對(duì)話框提醒患者按時(shí)門診訪視，并顯示訪視前注意事項(xiàng)等。

1.2.2.3 干預(yù)流程 試驗(yàn)組患者在住院期間由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行1次糖尿病相關(guān)健康教育，時(shí)間約為20～30min。出院前1d由技術(shù)人員協(xié)助患者在其手機(jī)上完成卒中醫(yī)護(hù)APP的安裝。責(zé)任護(hù)士協(xié)助其完成電子健康檔案建立，并教會(huì)患者應(yīng)用模塊進(jìn)行健康信息的查閱，監(jiān)測(cè)及血糖數(shù)據(jù)錄入、咨詢功能及門診訪視提醒功能?；颊叱鲈汉螅謾C(jī)APP項(xiàng)目小組使用上述軟件功能完成對(duì)患者的健康宣教及指導(dǎo)、血糖數(shù)據(jù)監(jiān)控及咨詢答疑；干預(yù)持續(xù)時(shí)間至患者出院后3個(gè)月。于APP數(shù)據(jù)平臺(tái)收集患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月FBG、2hPG、HbAlc等生理指標(biāo)，評(píng)估患者出院后糖尿病自我管理情況以及使用APP模塊活躍度情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值。

1.3.2 自我管理效能 比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月自我管理效能情況。本研究自我管理效能評(píng)價(jià)量表采用由王璟璇等［8］翻譯和修訂的糖尿病自我管理行為量表 （diabetes self－care scale，DSCS），量表包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高低血糖處理6個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1分至5分代表完全沒有做到至完全做到。所有條目的得分累計(jì)即為總分，然后計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分（標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/此項(xiàng)可能最高得分×100），標(biāo)準(zhǔn)分范圍 0～100分，得分越高代表自我管理行為越好，得分指標(biāo)60%定義為差，60%～80%為中等，80%為良好。本研究該量表的Cronbach’s α為0.89。由專人負(fù)責(zé)調(diào)查，調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者說明調(diào)查的目的及意義，調(diào)查問卷由患者獨(dú)立填寫，如患者不能自行填寫，由負(fù)責(zé)人口述問題，患者回答后代為填寫。調(diào)查問卷填寫后均當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放調(diào)查問卷260份，均有效回收，有效回收率100.00%。

1.3.3 活躍度 活躍度指自安裝APP后通過移動(dòng)設(shè)備登陸訪問APP并進(jìn)行過APP中任一模塊的操作的天數(shù)/安裝至調(diào)查截止日期的天數(shù)≥80%，且在過去30d內(nèi)任何移動(dòng)設(shè)備登陸訪問且使用過任意模塊的APP的用戶。非活躍用戶指患者自安裝APP后通過移動(dòng)設(shè)備登陸訪問APP并進(jìn)行過APP中任一模塊的操作的天數(shù)/安裝至調(diào)查截止日期的天數(shù)＜80%，或APP使用天數(shù)的比率≥總安裝時(shí)長(zhǎng)的80%，但過去30d內(nèi)未登錄訪問過APP的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，具有齊性兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（率）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組患者性別、年齡、文化程度比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

2.2 干預(yù)前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較

干預(yù)前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較見表2。由表2可見，兩組患者干預(yù)前FBG、2hPG、HbA1c值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）；干預(yù)前后對(duì)照組患者 FBG、2hPG、HbA1c值組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組患者FBG、2hPG、HbA1c值組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者 FBG、2hPG、HbA1c值優(yōu)于干預(yù)前；干預(yù)前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均 P＜0.01），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者 FBG、2hPG、HbA1c值優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較 n/%

2.3 干預(yù)前后兩組患者自我管理效能得分比較

干預(yù)前后兩組患者自我管理效能得分比較見表3。由表3可見，干預(yù)前兩組患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖處理6個(gè)維度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)前后對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖處理4個(gè)維度組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），飲食管理、藥物管理2個(gè)維度組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖處理6個(gè)維度組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者6個(gè)維度評(píng)分均高于干預(yù)前；干預(yù)后兩組患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高低血糖處理6個(gè)維度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后6個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組。

表2 干預(yù)前后兩組患者FBG、2hPG、HbA1c值比較（x±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理效能得分比較（分，x±s）

2.4 實(shí)驗(yàn)組患者使用APP的活躍度

實(shí)驗(yàn)組130例患者中116例（89.23%）患者持續(xù)使用且表現(xiàn)活躍，非活躍用戶有14例（10.77%）?；钴S用戶使用偏好主要集中在健康教育模塊有119例（91.54%）、自我監(jiān)測(cè)模塊有100例（76.92%）和護(hù)患咨詢模塊有79例（60.77%）

3 討論

3.1 首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者出院后自我管理的意義

研究顯示［9］，臨床上反復(fù)發(fā)作的急性缺血性腦卒中患者約16.8%存在糖尿病；同時(shí)合并糖尿病的急性缺血性腦卒中患者臨床癥狀不僅較無糖尿病的急性缺血性腦卒中患者嚴(yán)重；其病死率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無糖尿病的急性缺血性腦卒中患者［10］。國(guó)際糖尿病指南大力支持糖尿病患者進(jìn)行自我管理，患者良好的自我管理對(duì)于預(yù)防糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥至關(guān)重要［11－12］。

3.2 手機(jī)APP對(duì)出院后首發(fā)缺血性腦卒中合并糖尿病患者血糖及自我管理的影響分析

本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視對(duì)于患者飲食管理及藥物管理方面具有一定的效果。但是因傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視雖可以定期提醒腦卒中合并糖尿病患者關(guān)注血糖變化，卻做不到實(shí)時(shí)提醒，特別是老年患者，記憶力減退，常記不清血糖控制的目標(biāo)值以及漏服降糖藥物和忘記注射胰島素的現(xiàn)象，給患者的自我管理帶來困難。

隨著我國(guó)腦卒中患者數(shù)量的不斷增加，有限的醫(yī)療資源更是捉襟見肘。對(duì)腦卒中合并糖尿病患者的健康教育和病情監(jiān)控是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷重復(fù)的、連續(xù)的過程。南方醫(yī)科大學(xué)網(wǎng)絡(luò)中心的曾小華等［13］研究指出，通過智能APP可減少患者往返醫(yī)院進(jìn)行體征監(jiān)測(cè)和復(fù)查的次數(shù)以及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，明顯縮短了診治時(shí)間，方便了醫(yī)生調(diào)閱歷史監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和發(fā)生異常情況時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，明顯提高了院后診治效率。

本研究手機(jī)APP的提醒功能督促患者按時(shí)服藥，規(guī)律飲食和運(yùn)動(dòng)，潛移默化地改變患者的不良生活方式；同時(shí)有異常指標(biāo)出現(xiàn)時(shí)，提醒患者及時(shí)咨詢醫(yī)生和護(hù)士，在醫(yī)、護(hù)、患之間搭建起有效的信息交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使疾病連續(xù)性管理的主動(dòng)權(quán)從醫(yī)務(wù)工作者手中轉(zhuǎn)移到患者手中?；颊咦鳛榻】到逃龑?duì)象，從被動(dòng)接受教育變?yōu)橹鲃?dòng)接收健康信息，患者可以用閑暇的時(shí)間學(xué)習(xí)了解相關(guān)的糖尿病知識(shí)，使其健康素養(yǎng)有效提高。手機(jī)APP采用移動(dòng)遠(yuǎn)程服務(wù)模式，使醫(yī)務(wù)人員可以利用碎片時(shí)間，通過便捷的互聯(lián)網(wǎng)向患者提供院外的延續(xù)服務(wù)，服務(wù)的時(shí)間、地點(diǎn)靈活，使糖尿病的延續(xù)護(hù)理更具個(gè)性化，對(duì)患者管理真正做到有的放矢。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的電話隨訪及門診訪視對(duì)于患者FBG、2hPG、HbA1c并無實(shí)際改變，而使用APP干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者FBG、2hPG、HbA1c值明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與此同時(shí)使用APP實(shí)驗(yàn)組患者的糖尿病自我管理效能也大大提高，飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及高低血糖處理方面均有明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與項(xiàng)松英等［14］、石文惠等［15］的研究結(jié)果一致。 由此可見，使用手機(jī)APP進(jìn)行首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者出院后健康管理可以有效改善其生活方式，提高治療依從性及自我管理能力，促進(jìn)健康結(jié)局。

3.3 手機(jī)APP開發(fā)的體會(huì)及不足之處

目前，我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系尚不完善，患者出院后的管理一般由醫(yī)院的護(hù)士通過電話、發(fā)短信或者門診訪視的方式進(jìn)行，這不僅耗費(fèi)極大的人力、物力和財(cái)力，而且收效甚微。對(duì)首發(fā)腦卒中合并糖尿病患者的健康教育及慢病管理是一個(gè)長(zhǎng)期、連續(xù)的過程，原有傳統(tǒng)的方式不能從根本上改變患者的生活方式，以此有效控制疾病發(fā)展的進(jìn)程，而患者病情若得不到有效控制，其腦梗死復(fù)發(fā)率將居高不下，不僅給患者帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)給社會(huì)增加沉重的壓力。手機(jī)APP的使用不受時(shí)間、空間限制，并具有實(shí)時(shí)快速的特性，貼合出院轉(zhuǎn)歸患者的居家醫(yī)療需求，因此患者在健康教育、自我監(jiān)測(cè)及護(hù)患咨詢模塊使用活躍度較高，手機(jī)APP使疾病管理的主動(dòng)權(quán)從醫(yī)護(hù)手中轉(zhuǎn)移到患者手中。但是，由于人力資源有限，對(duì)于APP的維護(hù)、管理及推廣仍做不到全面鋪開，只能對(duì)本院出院患者小范圍使用，使其推廣性受到限制。今后，我們將進(jìn)一步向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣此APP的使用，使優(yōu)秀的護(hù)理資源能夠推廣至社區(qū)，逐步促進(jìn)其基礎(chǔ)保健功能的完善。

4 結(jié)論

手機(jī)APP對(duì)腦卒中合并糖尿病患者進(jìn)行出院后的延續(xù)護(hù)理，貼合患者需求，為患者提供全面、連續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。通過信息化手段，打破時(shí)間、空間限制，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員的實(shí)時(shí)溝通及持續(xù)的健康支持，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為以及強(qiáng)化健康素養(yǎng)，最終有效提高患者自我管理能力；同時(shí)通過手機(jī)APP中健康咨詢的快速更新，呈現(xiàn)形式生動(dòng)、具體，增加了患者的使用粘性，真正做到醫(yī)院、患者和家庭共同管理疾病，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，從而降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。今后應(yīng)逐步推廣此APP至社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使更多的患者受益。