全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響

苗良生 鐘永慧

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，90%以上為非小細(xì)胞肺癌，病理類型以腺癌、鱗癌多見[1]。當(dāng)前由于各種因素的影響，我國肺癌患者越來越多，預(yù)計(jì)到2025年，我國每年肺癌患者將超過100萬，成為世界第一肺癌大國[2-3]。目前肺癌的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療及中醫(yī)中藥治療等，其中根治術(shù)為早期肺癌的主要治療方法[4]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)有很好的成功率，但是可破壞胸廓完整性，同時(shí)很多患者基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致患者的術(shù)后恢復(fù)比較差[5]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，全胸腔鏡技術(shù)日趨發(fā)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)在我國已經(jīng)得到了應(yīng)用，能促進(jìn)患者的康復(fù)，但是對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求比較高[6-7]。相關(guān)研究表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯能減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的傳入刺激產(chǎn)生的經(jīng)脊髓上傳的神經(jīng)沖動(dòng)，減弱交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的興奮性，也能使皮質(zhì)醇產(chǎn)生減少，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用[8-10]，但是在肺癌根治術(shù)的應(yīng)用比較少見。本文具體探討了全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月到2017年1月我院收治的82例肺癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意本研究；病理學(xué)診斷為早期肺癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，具有手術(shù)適應(yīng)證；符合美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～80歲；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者伴發(fā)機(jī)體其它部位腫瘤；精神異常患者；嚴(yán)重肝腎損傷患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各41例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、病理類型、臨床分期、體重指數(shù)等對(duì)比無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比/例

1.2 治療與麻醉方法

所有患者都給予胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，對(duì)照組給予全麻，觀察組給予全麻復(fù)合硬膜外阻滯。所有患者入室后監(jiān)測生命體征，深靜脈穿刺置管。觀察組于全麻誘導(dǎo)前約20 min先行椎間隙硬膜外穿刺操作，0.5%左旋布比卡因5 ml推注，術(shù)后間斷追加藥量5～10 ml/h。在全麻中，選擇瑞芬太尼1 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管并使用呼吸機(jī)控制呼吸；麻醉維持選擇靜脈泵入瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、維庫溴銨0.1 μg/(kg·min)，術(shù)畢前10 min停用全部麻醉藥物。

所有患者術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為昂丹司瓊8 mg+氟比洛芬酯2 mg/kg+舒芬太尼2 μg/kg，生理鹽水稀釋至100 ml，鎖定時(shí)間15 min，輸注速率3 ml/h。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①鎮(zhèn)痛效果：在術(shù)后6 h、術(shù)后48 h采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，以0～10為標(biāo)準(zhǔn)，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。②記錄兩組患者的嗎啡補(bǔ)充應(yīng)用劑量、患者自控按壓藥物次數(shù)。③記錄兩組的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后拔除胸管時(shí)間。④在術(shù)后3個(gè)月采用惡性腫瘤生活量表進(jìn)行調(diào)查，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康等四個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量數(shù)據(jù)，用百分比、例數(shù)表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)比采用采用卡方分析、t檢驗(yàn)，P<0.05表示存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分對(duì)比分)

2.2 麻醉效果與術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組的嗎啡補(bǔ)充應(yīng)用劑量、患者自控按壓藥物次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)觀察組的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后拔除胸管時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后3個(gè)月的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康評(píng)分都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組麻醉效果與術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，并且多數(shù)患者的生理功能減退，各系統(tǒng)器官組織老化，為此對(duì)于手術(shù)與麻醉的要求更高[11]。早期肺癌的手術(shù)治療原則是盡可能徹底切除腫瘤和最大限度地保留健康的肺組織，腫瘤相應(yīng)肺葉進(jìn)行切除及系統(tǒng)性進(jìn)行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。雖然成功率比較高，但是存在手術(shù)切口大、對(duì)患者損傷嚴(yán)重等缺陷[12]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，無需或只需切斷部分前鋸肌與背闊肌，能促進(jìn)患者康復(fù)。并且胸腔鏡肺癌根治術(shù)手作靈活簡便，可為不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機(jī)會(huì)[13-14]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的深入發(fā)展，對(duì)患者的生理及心理的全面關(guān)注程度明顯提高。胸腔鏡肺癌根治術(shù)在能夠緩解患者主要病癥同時(shí)，也需要盡量減少患者遭受不必要的疼痛[15]。有研究表示胸腔鏡肺癌根治術(shù)后的急性疼痛雖然具有自限性，但是治療不及時(shí)會(huì)遷延為慢性疼痛[16]。本研究顯示觀察組術(shù)后6 h、術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于硬膜外阻滯也可延續(xù)用于患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，并且部分藥物可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與部分鎮(zhèn)痛作用，有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解患者術(shù)后疼痛。

任何手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，特別是圍術(shù)期患者的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可影響患者的麻醉效果與術(shù)后恢復(fù)情況[17-18]。本研究顯示觀察組的嗎啡補(bǔ)充應(yīng)用劑量、患者自控按壓藥物次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)觀察組的術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后拔除胸管時(shí)間也明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。主要在于全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能的抑制程度比較低，有利于免疫功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。臨床實(shí)踐證明，患者的生活質(zhì)量是影響預(yù)后的重要因素，較好的術(shù)后生活質(zhì)量有助于改善預(yù)后[19]。疼痛可以通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)使免疫細(xì)胞合成釋放內(nèi)啡肽，從而影響患者的身心健康[20-22]。本研究顯示觀察組術(shù)后3個(gè)月的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康評(píng)分都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明全麻復(fù)合硬膜外阻滯的應(yīng)用能提高患者的生活質(zhì)量。

總之，全麻復(fù)合硬膜外阻滯在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用能提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高麻醉效果，促進(jìn)患者康復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。