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    86例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

    2018-10-17 06:02:24袁欽華俞士尤
    實(shí)用癌癥雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:腋窩浸潤(rùn)性陰性

    袁欽華 俞士尤 蘇 江

    乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一,骨轉(zhuǎn)移是其常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)常出現(xiàn)骨痛甚至發(fā)生病理性骨折,使生活質(zhì)量明顯下降。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移常合并肺、肝、腦等內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移,死亡率高,成為乳腺癌患者生存率下降的主要因素[1]。所以,我們分析乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床病理特征,尋找相關(guān)因素,給予更加積極有效的治療,以期降低骨轉(zhuǎn)移發(fā)生,提高患者生存率及生活質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我院自2010年1月至2016年12月間收治942例乳腺癌患者,搜集其中有完整臨床資料的骨轉(zhuǎn)移病例86例?;颊呔鶠榕裕踉\年齡 24~87歲,中位年齡49歲,均經(jīng)手術(shù)或空芯針穿刺病理確診乳腺癌,行全身骨顯像,對(duì)于出現(xiàn)放射性濃聚灶的病例,再經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)進(jìn)一步確認(rèn),診斷骨轉(zhuǎn)移。

    1.2 分析方法

    收集整理86例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的病歷資料,統(tǒng)計(jì)患者年齡、腫瘤大小,病理類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、ER和(或)PR狀況、HER-2 表達(dá)等因素,分析其與骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的相關(guān)性。

    1.3 統(tǒng)計(jì)方法

    應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件,將可能影響乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 乳腺癌發(fā)生情況

    942例乳腺癌患者中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移86例,發(fā)生率為9.13%。其中年齡35周歲以下12例,35周歲以上74例。原發(fā)腫塊≤2 cm者8例,2.1~5 cm者53例,>5 cm者25例,腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者13例,轉(zhuǎn)移1~3枚29例,4枚以上44例,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為84.88%。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌79例,導(dǎo)管內(nèi)癌2例,浸潤(rùn)性小葉癌2例,髓樣癌1例,黏液腺癌1例,化生性癌1例。激素受體陽(yáng)性者65例,陰性者21例。HER-2陽(yáng)性者37例,陰性者49例。按分子分型,Luminal A型36例,Luminal B型29例(其中1例為HER-2陰性,Ki67為50%)。三陰性12例,HER-2過(guò)表達(dá)型9例。

    2.2 骨轉(zhuǎn)移及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移情況

    86 例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者均為溶骨性病變。單發(fā)病灶患者26例(30.23%),多發(fā)病灶患者60例(69.77%)。轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)的有胸腰椎、髂骨、肋骨,見(jiàn)表1。單純骨轉(zhuǎn)移35例(40.70%),合并肺、肝、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移51例(59.30%)。

    表1 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移部位分布/灶

    2.3 骨轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間

    患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的時(shí)間在診斷乳腺癌后平均31個(gè)月。在乳腺癌確診3年內(nèi)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者54例(62.79%),其中11例為初診時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。3年后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者32例(37.21%)。4例骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在乳腺癌手術(shù)10年后,間隔最長(zhǎng)一例骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在術(shù)后17年。

    2.4 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移相關(guān)因素

    將86例患者的臨床病理因素與骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況進(jìn)行分析,結(jié)果詳見(jiàn)表2??梢钥闯觯橄侔┕寝D(zhuǎn)移組與同期所有乳腺癌患者相比,在腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER和(或)PR狀況、HER-2 狀況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在年齡、病理分型方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移與可能影響因素的關(guān)系/例

    注:*激素受體陽(yáng)性指ER和(或)PR陽(yáng)性;激素受體陰性指ER和PR均陰性。

    3 討論

    近年來(lái),經(jīng)手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療,乳腺癌患者的無(wú)病生存率和總生存率都有了明顯改善。但我們也發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移仍是乳腺癌治療失敗的重要原因。對(duì)于臨床分期較晚的患者,骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。在晚期乳腺癌患者中,骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%~75%[2]。2014年,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織專(zhuān)家討論制定了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí)(2014 版)[3]。研究乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的臨床特點(diǎn)也成為近年來(lái)的熱點(diǎn)之一。

    3.1 骨轉(zhuǎn)移的診斷

    目前骨轉(zhuǎn)移最常用的初篩方法是骨放射性核素掃描(ECT)。骨ECT檢查不但能夠早期發(fā)現(xiàn)異常骨代謝灶、而且具有靈敏度高、全身成像等優(yōu)點(diǎn)。推薦用于乳腺癌出現(xiàn)骨痛、發(fā)生病理骨折、堿性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)初篩診斷檢查,也可用于(T3N0M0以上)和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的常規(guī)檢查[3]。但骨掃描有一定比例的假陽(yáng)性,僅有 ECT 陽(yáng)性者不能診斷為骨轉(zhuǎn)移[4]。x線、CT可以明確有無(wú)骨質(zhì)破壞,MRI有助于了解骨轉(zhuǎn)移對(duì)周?chē)M織的影響尤其是脊柱穩(wěn)定性[3],全身PET-CT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均比全身骨掃描為高[5]。本組乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率為9.13%,平均發(fā)生在診斷乳腺癌后31個(gè)月。在診斷乳腺癌后3年內(nèi)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者54例,其中有11例患者初診時(shí)發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,這提醒我們應(yīng)將臨床分期較晚的乳腺癌患者對(duì)骨轉(zhuǎn)移的篩查提前到初診時(shí),有助于我們以對(duì)患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的臨床分期,制定合適的治療方案,評(píng)估預(yù)后。同時(shí)對(duì)于術(shù)后隨訪患者,一旦出現(xiàn)骨痛,病理性骨折等,即使病史時(shí)間久遠(yuǎn),亦應(yīng)警惕骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生,本組最長(zhǎng)一例為術(shù)后17年,說(shuō)明本病應(yīng)終身隨訪。

    3.2 骨轉(zhuǎn)移的部位

    有研究認(rèn)為:乳腺癌骨轉(zhuǎn)移以中軸骨為主,其中脊柱轉(zhuǎn)移最多見(jiàn),四肢相對(duì)較少見(jiàn)[5]。分析該規(guī)律可能的原因:①中軸骨以紅骨髓為主,血流量大,毛細(xì)血管網(wǎng)豐富,血流緩慢,適于瘤栓停留與生長(zhǎng),Batson’s脈管系統(tǒng)直接溝通脊柱與其他器官的聯(lián)系,又無(wú)靜脈瓣膜,瘤栓易于到達(dá)[6]。②與骨的血運(yùn)情況有關(guān),血運(yùn)豐富的骨為癌細(xì)胞提供了良好的土壤,更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組病例結(jié)果顯示,單發(fā)病灶中,脊柱61.54%(16/26),胸部19.23%(5/26),骨盆15.38%(4/26),四肢3.85%(1/26),多發(fā)病灶中,椎體57.18%(106/279)胸部28.32%(79/279),骨盆28.32%(79/279),四肢骨4.30%(12/279),顱骨1.08%(3/279),均以脊柱椎體轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn),與上述研究一致。

    3.3 骨轉(zhuǎn)移與發(fā)病年齡

    有些報(bào)道認(rèn)為:年齡與骨轉(zhuǎn)移存在聯(lián)系,隨年齡增大,骨轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性降低[7-8]。但也有一些學(xué)者有相反的觀點(diǎn)[9]。在本組病例中,年齡小于35歲的骨轉(zhuǎn)移患者比例(13.95%)明顯高于對(duì)照組(8.39%)。我們認(rèn)為年輕患者骨轉(zhuǎn)移比例更高是由于其腫瘤惡性程度更高,侵襲能力更強(qiáng),浸潤(rùn)癌比例更高。但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未能證實(shí)年齡與骨轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性(P=0.082)。

    3.4 乳腺癌的病理類(lèi)型

    國(guó)外對(duì)病理類(lèi)型與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系報(bào)道不一[10-11]。本組病例中,非浸潤(rùn)性癌2例(導(dǎo)管內(nèi)癌2例),浸潤(rùn)性非特殊型癌2例(髓樣癌1例,黏液腺癌1例),浸潤(rùn)性特殊型癌81例(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌79例,浸潤(rùn)性小葉癌2例),罕見(jiàn)癌1例(化生性癌1例),其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為最多。但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)兩組患者中病理類(lèi)型與乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性(P=0.109)。值得注意的是,一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)癌不具有侵襲性,不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但本組有2例導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移,請(qǐng)病理科復(fù)片時(shí)發(fā)現(xiàn)有微浸潤(rùn)(單個(gè)浸潤(rùn)灶,直徑小于1 mm),所以診斷導(dǎo)管內(nèi)癌應(yīng)謹(jǐn)慎,即使是微浸潤(rùn),也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì),應(yīng)引起重視。

    3.5 骨轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫塊大小

    有報(bào)道統(tǒng)計(jì),T0~T1的乳腺癌有1%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,T2達(dá)8%~9%,T4高達(dá)25%[12]。本組病例中,原發(fā)腫瘤大于5 cm的患者,發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的比例明顯增高。通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在多數(shù)情況下,腫瘤越大意味著生長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)或者惡性程度越高,腫瘤進(jìn)入血運(yùn)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也越大,發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的可能性也越大。因此,對(duì)于T3以上的腫瘤應(yīng)該將骨轉(zhuǎn)移的排查作為常規(guī)檢查[3]。

    3.6 骨轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

    腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要因素。NSABP回顧分析14614例乳腺癌,提出淋巴結(jié)陽(yáng)性患者術(shù)后5年骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于淋巴結(jié)陰性者[13]。本組病例中,在86例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者中,腋窩淋巴結(jié)陰性占15.12%,轉(zhuǎn)移1~3枚占33.72%,轉(zhuǎn)移4枚以上占51.16%??梢?jiàn),隨著腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多,越容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同骨轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性(P<0.001)。 此外,腋窩淋巴結(jié)陰性患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,證實(shí)血運(yùn)轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的最主要原因。

    3.7 骨轉(zhuǎn)移與激素受體

    崔世恩等報(bào)道認(rèn)為:Luminal型患者易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移比例顯著高于HER-2過(guò)表達(dá)型和三陰性乳腺癌[14]。本組病例中,有75.58%的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者為L(zhǎng)uminal型,結(jié)果與該報(bào)道一致。χ2檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)ER和(或)PR陽(yáng)性是骨轉(zhuǎn)移的高危因素(P<0.001)。對(duì)于激素受體陽(yáng)性且不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移患者,通過(guò)規(guī)范化的治療,有時(shí)可以使骨轉(zhuǎn)移穩(wěn)定或改善,獲得長(zhǎng)期帶瘤生存。由于內(nèi)分泌藥物副作用輕微,使用方便,更容易被患者接受,而適于長(zhǎng)期維持治療。

    3.8 骨轉(zhuǎn)移與 HER-2

    HER-2高表達(dá)是乳腺癌的不良預(yù)后因素,但HER-2同骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系目前缺乏一致的結(jié)果。有回顧性分析乳腺癌早期轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體狀態(tài)與早期轉(zhuǎn)移相關(guān),但與HER-2高表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性[15]。同時(shí),Hagen的一項(xiàng)大樣本回顧性分析則表明HER-2高表達(dá)是乳腺癌患者早期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一[16]。本組病例中,HER-2高表達(dá)者占45.39(39/86),χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示HER-2高表達(dá)與骨轉(zhuǎn)移有相關(guān)性(P=0.001)。目前隨著赫塞汀等一大批分子靶向藥物的不斷問(wèn)世和使用,使HER-2高表達(dá)患者的預(yù)后得到明顯的改善。

    本研究顯示,乳腺癌患者的腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、HER2表達(dá)、ER和(或)PR都同骨轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。骨轉(zhuǎn)移不但會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降,而且會(huì)通過(guò)血道造成更為嚴(yán)重的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,甚至威脅生命。因此,患者一旦確診為乳腺癌,應(yīng)該重視骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的高危因素,接受規(guī)范化的綜合治療。同時(shí)我們也應(yīng)加強(qiáng)隨訪,早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移并給予及時(shí)的治療。

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