食管癌初治患者調(diào)強(qiáng)放射治療前18F-FDG PET/CT顯像對(duì)其分期及治療方案的影響

劉興祥

食管癌在40歲以上的中老年人群中發(fā)病率較高[1]。食管癌的預(yù)后與其初診時(shí)的分期、病理類型等有密切關(guān)系，晚期食管癌患者預(yù)后欠佳，其5年生存率不高于15%[2]。PET/CT能夠利用正常組織與腫瘤組織之間代謝活性的差異，在待檢查部位的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變之前提前發(fā)現(xiàn)病變。本研究旨在探究調(diào)強(qiáng)放射治療前18F-FDG PET/CT顯像檢查對(duì)確診食管癌初治患者的臨床分期及治療方案的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年5月來(lái)本院經(jīng)臨床影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診為食管癌的接受調(diào)強(qiáng)放射治療的初治患者80例為研究對(duì)象，均符合以下條件：①經(jīng)病理活檢證實(shí)為食管癌；②在18F-FDG PET/CT顯像檢查前都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)其他抗腫瘤治療；③相關(guān)檢查提示無(wú)其他部位第二原發(fā)腫瘤；④在18F-FDG PET/CT檢查前3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)CT、B超、X線鋇餐以及食管內(nèi)鏡超聲等常規(guī)影像學(xué)檢查；⑤KPS評(píng)分≥70。所有患者的臨床分期和分段均按照TNM分期標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。研究對(duì)象中位年齡(范圍)：62歲(44～82歲)，男性患者58例、女性患者22例，病理類型：鱗癌68例，腺癌5例，腺鱗癌5例，小細(xì)胞癌2例；病灶部位：頸段7例，胸上段18例，胸屮段33例，胸下段15例，跨段7例。

1.2 方法

患者在進(jìn)行18F-FDG PET/CT前，首先接受如CT、B超、X線鋇餐以及食管內(nèi)鏡超聲等常規(guī)影像學(xué)檢查，放療前接受18F-FDG PET/CT顯像，確定患者的最終分期以及治療方案，調(diào)強(qiáng)放射治療是根據(jù)于忠華等[3]報(bào)道的方法進(jìn)行，在MONACO 5.11版本上進(jìn)行計(jì)劃運(yùn)算，劑量為60～66 Gy，5次/周，1.9～2.0 Gy/次，放療在6～7周內(nèi)完成，所有病例均在我院醫(yī)科達(dá)PRECISE加速器進(jìn)行治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

臨床醫(yī)師首先根據(jù)患者的CT、B超、X線鋇餐以及食管內(nèi)鏡超聲等常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行第1次的分期；然后進(jìn)行PET/CT檢查，根據(jù)患者的PET/CT圖像對(duì)患者進(jìn)行最后的分期，確定最終的治療方案。所有臨床分期的確定、調(diào)整以及治療方案上的確定、調(diào)整，均經(jīng)過(guò)科室全體醫(yī)生集中討論后，形成統(tǒng)一方案后再實(shí)施。

2 結(jié)果

2.1 患者常規(guī)影像檢查分期與PET/CT影像檢查分期改變

患者常規(guī)影像檢查形成的第1次的分期與PET/CT影像檢查形成的第2次的分期改變情況，如表1所示。表1中統(tǒng)計(jì)了入組患者2次分期改變情況，18F-FDG PET/CT顯像使14例患者的分期發(fā)生改變，在N、M分期的改變上優(yōu)于T分期。

表1 患者常規(guī)影像檢查分期與PET/CT影像檢查分期改變對(duì)照表

2.2 治療方案改變

PET/CT檢查后能繼續(xù)適合接受調(diào)強(qiáng)放療的患者在CT模擬定位后勾畫靶區(qū)時(shí)根據(jù)PET/CT圖像修改了靶區(qū)，80例患者中有6例患者發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如腹腔淋巴結(jié)、肺、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移等，治療方案由原先的調(diào)強(qiáng)放療改為全身靜脈化療。

3 討論

食管癌早期癥狀常不明顯，患者就診時(shí)常見的主訴包括進(jìn)食梗阻感、吞咽疼痛等，此時(shí)臨床分期多為局部晚期或者晚期，預(yù)后欠佳。目前，提高食管癌局部控制率和遠(yuǎn)期生存率的方法有早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，以及選擇最佳治療方案等。而在治療前對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床分期是選擇最佳治療方案的重要前提。在臨床工作中，臨床醫(yī)生們常常選擇CT、B超、X線鋇餐和食管內(nèi)鏡超聲等來(lái)評(píng)估患者的臨床分期[4]。而隨著影像學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，18F-FDG PET/CT正在越來(lái)越多地參與到惡性腫瘤的診療工作中來(lái)，在最近5年來(lái)，其在食管癌的臨床分期、臨床預(yù)測(cè)預(yù)后、療效評(píng)估、診斷、治療以及靶區(qū)勾畫、修改、確定等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

PET/CT是把電子計(jì)算機(jī)斷層顯像與PET設(shè)備結(jié)合而成，它把PET的功能代謝顯像與電子計(jì)算機(jī)斷層顯像的解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)融合在一起，將檢查部位代謝信息與病灶位置以及與周圍組織的機(jī)構(gòu)關(guān)系融合于一張影像資料中，大大提高了臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究顯示6例患者由于接受了18F-FDG PET/CT檢查，新發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，治療方案由原先的調(diào)強(qiáng)放療改為全身靜脈化療，顯示了PET/CT檢查在患者治療方案改變上的巨大優(yōu)勢(shì)。

由于18F-FDG PET/CT檢查能夠在分子水平上顯示待檢查部位的葡萄糖代謝情況，人們定義其為惡性腫瘤陽(yáng)性顯像，對(duì)于食管癌原發(fā)病灶具有較高的診斷價(jià)值。Walker等[5]報(bào)道了200例患者PET/CT檢查陽(yáng)性率高達(dá)91.4%，僅有幾例極早期病變漏診。TNM分期中T分期反映的是惡性腫瘤浸潤(rùn)食管壁的深度以及外侵程度，相比于MRI，PET/CT空間分辨率低，難以像食管內(nèi)鏡超聲那樣區(qū)分T1、T2和T3期病變，對(duì)外侵病變?nèi)鏣4病變有一點(diǎn)的診斷價(jià)值。這對(duì)于病變部位的放療靶區(qū)勾畫或者手術(shù)切除具有較大的指導(dǎo)價(jià)值。N分期反映的是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其有無(wú)與食管癌患者的預(yù)后密切有關(guān)。謝彥婷[6]文獻(xiàn)報(bào)道食管癌初診患者經(jīng)PET/CT檢查后發(fā)現(xiàn)有T分期的提升，而本研究中未發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，考慮原因可能與原發(fā)病灶尚小，以及惡性病變檢查時(shí)侵襲性尚低，糖消耗量不高等因素有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道示[7]N0期患者5年生存率比有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者高10%，目前超聲波檢查結(jié)合增強(qiáng)CT是臨床上評(píng)價(jià)N分期最常用的檢查方法，通常認(rèn)為淋巴結(jié)短徑≥1 cm者以及超聲波顯示血流豐富為轉(zhuǎn)移，但劉英峰等[8]表明，淋巴結(jié)的大小情況與其是否轉(zhuǎn)移無(wú)肯定必然相關(guān)性，因此通過(guò)增強(qiáng)CT來(lái)評(píng)價(jià)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移特異性不高，本研究結(jié)果顯示數(shù)例患者CT檢查陰性，而PET/CT檢查結(jié)果提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。數(shù)例患者CT圖像提示有縱膈區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而PET/CT排除轉(zhuǎn)移，更加證實(shí)了淋巴結(jié)大小與是否轉(zhuǎn)移無(wú)必然相關(guān)性，閆圓圓等[9]報(bào)道：18F-FDG PET/CT對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均較高，分別為81%～90%、92%～98%。造成檢查結(jié)果假陽(yáng)性的主要原因有反應(yīng)性淋巴結(jié)增生以及雙肺門淋巴結(jié)。檢查結(jié)果假陰性的原因有原發(fā)病灶的高攝取，掩蓋了原發(fā)病灶周圍的轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)；人體正常生理學(xué)糖攝取以及心臟自主節(jié)律性搏動(dòng)等。食管癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如腹腔、鎖骨上、盆腔淋巴結(jié)等以及肺、肝、骨等血行轉(zhuǎn)移等。是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直接關(guān)系到患者的M分期，也直接影響到患者的治療方案的選擇，因此，準(zhǔn)確地評(píng)估M分期顯得尤為重要。Heeren等[10]報(bào)道PET/CT檢查新發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度均較CT結(jié)合超聲波的靈敏度、特異度為高，本研究亦顯示PET/CT在發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢(shì)，及時(shí)改變了患者的治療方案，有助于提高患者的長(zhǎng)期生存率，同時(shí)需要注意的是PET/CT檢查的假陰性，因此我們?cè)谂R床工作中需要把相關(guān)輔助檢查結(jié)合起來(lái)，提高臨床分期的準(zhǔn)確率。

總之，18F-FDG PET/CT是一種無(wú)創(chuàng)檢查，利用18F-FDG PET/CT顯像檢測(cè)對(duì)食管癌治療前分期精確度明顯優(yōu)于CT、B超、X線鋇餐以及食管內(nèi)鏡超聲等常規(guī)影像學(xué)檢查，在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)臨床分期和制定合理治療方案方面優(yōu)于CT、B超、X線鋇餐以及食管內(nèi)鏡超聲等，可以在臨床上進(jìn)行推廣。需要注意的是其假陽(yáng)性率和假陰性率。