帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡全麻插管對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后疼痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響

朱海蓉 朱曉軍

氣管插管術(shù)若聲門(mén)暴露不清，反復(fù)多次插管可造成氣道損傷、缺氧、心血管刺激等不良事件，增加圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率。據(jù)了解，在麻醉相關(guān)死亡中30%是與困難插管有關(guān)[1]。帝視(Disposcope)內(nèi)窺鏡和易安(E.An)電子視頻喉鏡的出現(xiàn)均大大降低了氣管插管的難度，但仍無(wú)法完全解除插管本身的創(chuàng)傷性，本研究比較了這兩種插管術(shù)對(duì)胃腸道腫瘤術(shù)后咽喉疼痛及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月至2017年1月我院160例擬行全麻插管的胃腸道腫瘤患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡29～65歲，男性91例，女性69例，體重指數(shù)(BMI)19～23 kg/m2，其中食道賁門(mén)癌100例，胃癌40例，直腸癌20例。所有患者均為直接使用帝視內(nèi)窺鏡或易安視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并咽喉、聲帶疾病，反流性食管炎等；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；③處于全身炎癥狀態(tài)；④為直接喉鏡插管聲門(mén)顯露不清，插管3次仍不成功，后改用帝視內(nèi)窺鏡或易安視頻喉鏡。采用抽簽法將其隨機(jī)分為帝視內(nèi)窺鏡組(D組)與易安視頻喉鏡組(E組)，每組80例。D組男性33例，女性47例，平均年齡(49.29±7.21)歲，平均BMI(21.44±0.38)kg/m2；E組男性58例，女性22例，平均年齡(48.48±9.04)歲，平均BMI(22.08±0.69)kg/m2。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行Mallampati分級(jí)評(píng)估和咬上唇試驗(yàn)，測(cè)量甲頦距離和張口度。將帝視內(nèi)窺鏡或易安視頻喉鏡鏡身遠(yuǎn)端固定在氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端0.5 cm內(nèi)，在氣管導(dǎo)管套囊近端將鏡身彎曲成60°，將氣管導(dǎo)管和鏡身進(jìn)行充分的潤(rùn)滑。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度(SPO2)等，麻醉誘導(dǎo)時(shí)面罩給氧去氮，3 min后行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后氣管插管。2組均取仰臥位，D組輕提患者下頜，采用正中入路法，將內(nèi)窺鏡送入口腔，依次通過(guò)懸雍垂、會(huì)厭、聲門(mén)，發(fā)現(xiàn)氣管環(huán)后，將鏡身固定，將氣管導(dǎo)管送至適宜的深度，之后退出內(nèi)窺鏡；E組亦沿正中入路，在顯示屏上觀察舌根、會(huì)厭、聲門(mén)的暴露，然后引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入適宜深度，最后退出鏡身。連接呼氣末二氧化碳(ET-CO2)監(jiān)測(cè)儀，判斷插管是否成功。一次插管時(shí)間應(yīng)控制在2 min內(nèi)，SPO2應(yīng)維持在92%以上，否則終止操作。插管完成后連接麻醉機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè) 分別在插管前和插管后5 min檢測(cè)血清炎癥因子，以C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)為代表；檢測(cè)應(yīng)激激素，以血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎素(Rn)為代表。

1.3.2 術(shù)后咽喉疼痛評(píng)估 術(shù)后觀察有無(wú)咽喉不適等情況，采用視覺(jué)模擬量表評(píng)估疼痛程度，0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組插管前后血清炎癥因子水平變化比較

2組插管后5 min的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均較插管前明顯上升，D組CRP明顯高于E組，E組IL-6明顯高于D組(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組插管前后血清炎癥因子水平變化比較

注：*為與插管前比較，P<0.05。

2.2 2組插管前后應(yīng)激指標(biāo)變化比較

2組插管后5 min的血清ATⅡ、Cor、Rn水平均較插管前明顯上升(P<0.05)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組插管前后應(yīng)激指標(biāo)變化比較

注：*為與插管前比較，P<0.05。

2.3 2組術(shù)后咽喉疼痛情況比較

D組術(shù)后1例吞咽困難，3例咽喉輕中度疼痛；E組術(shù)后3例吞咽困難。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.152，P=0.902)。

3 討論

既往已有不少研究證實(shí)，帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡可使聲門(mén)暴露更清楚，明顯降低了插管難度，插管成功率高，能夠避免粗暴用力對(duì)口腔及咽喉的損傷，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，比直接喉鏡更有優(yōu)勢(shì)[2-3]。

帝視內(nèi)窺鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有高度可塑管身，可根據(jù)人體生理曲度靈活塑形，有利于避免對(duì)口腔及氣管的損傷；②配有10萬(wàn)像素防霧鏡頭，5.6英寸高清視頻，6個(gè)LED燈，2.4 G無(wú)線傳輸，無(wú)線接收視頻有利于降低醫(yī)患間感染風(fēng)險(xiǎn)；③無(wú)需喉鏡輔助，能準(zhǔn)確清晰地找到聲門(mén)，插管成功率高；④操作對(duì)張口度與頸部活動(dòng)度的要求不高，尤其適合困難插管或頸椎保護(hù)的患者[4]。易安視頻喉鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鏡片尺寸和暴露角度符合亞洲人體解剖結(jié)構(gòu)，視野廣泛，容易清晰顯露聲門(mén)，提高插管成功率，并減少插管相關(guān)的合并癥；②柔光視頻顯示屏，喉鏡片為特殊塑料制作而成，攝像頭和光纜為全封閉，便于消毒、滅菌、防污染。③在急救中，專利設(shè)計(jì)的側(cè)向旋轉(zhuǎn)能夠滿足患者在特殊體位的氣管插管。

氣管插管全麻后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～90%[5]，其中以術(shù)后咽喉疼痛最為突出，常常表現(xiàn)為疼痛、口咽干燥、吞咽困難、聲帶充血、水腫、聲音嘶啞等[6]。目前隨著“舒適化麻醉”的提出，“舒適性插管”也越來(lái)越得到重視。帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡到底哪個(gè)的舒適性更好，尚未有研究對(duì)二者進(jìn)行比較。從本研究看，2組術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明二者避免了直接喉鏡的盲目操作，只要規(guī)范操作，對(duì)咽喉部的損傷均較輕，都是“舒適性插管”的良好輔助工具。建議從正中入路，從而可避開(kāi)會(huì)厭，有利于減少對(duì)會(huì)厭及聲門(mén)周?chē)つそM織的機(jī)械損傷。

炎癥應(yīng)激反應(yīng)也可作為判斷麻醉刺激的指標(biāo)，即使麻醉前未處于全身炎癥狀態(tài)，而全麻氣管插管操作刺激也可使一些炎癥因子加大分泌。CRP、TNF-α、IL-6等指標(biāo)常被用于反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)，插管后早期CRP即可升高[7]，而TNF-α與IL-6作為促炎因子也可升高并促發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。從本研究看，2組插管后5 min的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯升高，說(shuō)明帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡均會(huì)引起炎癥因子分泌增加，但二者總體上無(wú)優(yōu)劣可分。氣管插管刺激可使交感神經(jīng)末梢和腎上腺皮質(zhì)激活，從而使醛固酮和Cor釋放，并且刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，又可使Rn釋放，ATⅡ升高[8]。2組插管后5 min的Cor、Rn、ATⅡ均明顯升高，說(shuō)明帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡均會(huì)增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但引起的應(yīng)激狀態(tài)程度相近。全麻氣管插管雖是一個(gè)應(yīng)激源，但通過(guò)帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡輔助插管，引起的創(chuàng)傷小，不會(huì)造成過(guò)大的炎癥應(yīng)激損傷。

綜上所述，帝視內(nèi)窺鏡與易安視頻喉鏡在舒適性及炎癥應(yīng)激損傷方面的影響相近，二者均大大降低了插管的難度與風(fēng)險(xiǎn)，是全身麻醉插管的理想選擇。