腹腔鏡肝左外葉切除與開腹肝左外葉切除對肝臟腫瘤患者的臨床效果分析

謝文昆

肝臟腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，多為惡性腫瘤。肝臟是腫瘤的好發(fā)部位，近年來肝臟惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高，因此需要肝臟部分切除手術(shù)的患者越來越多。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后快速恢復(fù)、住院時間減少及成功率高等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為許多外科醫(yī)生在治療某些肝臟手術(shù)的首選治療方式，但是由于肝臟生理解剖較為復(fù)雜，并不是所有的肝臟腫瘤患者都可以接受胸腔鏡手術(shù)，因此必須考慮患者的病情是否適合進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)。有研究報道左半肝或右半肝腫瘤患者采取腹腔鏡下手術(shù)治療，相關(guān)統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示已經(jīng)有數(shù)萬肝臟腫瘤患者應(yīng)用了腹腔鏡手術(shù)，但是胸腔鏡的廣泛使用仍然處在爭議中[1]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年8月至2015年4月在崇左市人民醫(yī)院接受治療的肝臟腫瘤患者100例，按隨機(jī)分組法分為治療組50例(腹腔鏡肝左外葉切除術(shù))、對照組50例(開腹肝左外葉切除術(shù))，治療組與對照組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，資料見表1；患者肝功能Child-Pugh分級中5～6分為A級，7～9分為B級，10～15分為C級。

表1 患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查等確認(rèn)為肝臟腫瘤，需要手術(shù)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為腫瘤占肝臟2,3段，肝臟功能為Child-Pugh A級或Child-Pugh B級；③既往無腹部手術(shù)史，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無惡性胸水以及其他肝臟疾病和并發(fā)癥；④患者充分知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有心、腦、肝、腎等功能障礙不能耐受手術(shù)者；②腫瘤過于靠近重要大血管或累及附近肝門、下腔靜脈等重要器官；③目前合并有其他惡性腫瘤者；④依從性差的患者。

1.3 治療方法

治療組：氣管插管全身麻醉，利用CO2氣腹機(jī)在臍下建立氣腹，進(jìn)行四孔法。利用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌待游離肝臟，距離肝腫瘤邊緣3 cm處標(biāo)出切除線，依據(jù)從前至后，從下至上的順序用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，在病灶切除后利用氬氣刀對創(chuàng)緣進(jìn)行凝固止血處理，留置引流管后一次閉腹縫合，病灶送病理檢查。

對照組：氣管插管麻醉，在患者左側(cè)肋緣下取L型的切口，進(jìn)行全腹探查后離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶并游離結(jié)扎肝左靜脈，在鐮狀韌帶左側(cè)約1 cm處切開包膜，依據(jù)病灶邊緣鈍性分離肝實(shí)質(zhì)(由下至上)，注意切斷結(jié)扎其中血管和膽管，然后在分離肝組織深部注意對左外肝葉動脈、靜脈和膽管的鉗夾、離斷甚至縫扎，最后利用無菌紗布等注意離斷面的出血情況，留置引流管后依次縫合閉腹，病灶送檢。

1.4 檢測指標(biāo)

收集術(shù)中指標(biāo)如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、以及術(shù)后患者住院天數(shù)、手術(shù)治療費(fèi)和總費(fèi)用等；記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)

治療組患者術(shù)中出血量、輸血量、切口長度、手術(shù)時間均低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況對比

2.2 其他指標(biāo)比較

治療組患者術(shù)前禁食時間、術(shù)后引流管留置時間、和住院天數(shù)均低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者其他指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

治療組患者術(shù)后有8例(16.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后膽瘺3例，切口愈合不良2例，胸腔積液2例，肝周積液1例；對照組患者術(shù)后有9例(18.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后出血2例，術(shù)后膽瘺1例，肝周積液3例，切口愈合不良3例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

近年來由于環(huán)境、社會等各方面的因素導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生率大大提高，肝臟腫瘤的發(fā)生率也大大增加，而且發(fā)病人群有年輕化的趨勢[2-3]。肝臟腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤，多為惡性腫瘤。目前外科手術(shù)切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移肝病灶對患者的預(yù)后影響很大[4-7]，隨著患者對自己健康要求越來越高，醫(yī)療水平的日趨成熟，尤其是微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，給傳統(tǒng)開腹手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷面積大，恢復(fù)慢，易感染等缺點(diǎn)帶來極大的挑戰(zhàn)[8]。但是肝癌患者通常伴隨肝硬化等肝類疾病或其并發(fā)癥，并且人類肝臟生理解剖較為復(fù)雜，并不是所有的肝臟腫瘤都可以進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。有研究表明肝臟門靜脈主干有癌栓或膽管癌栓時，可以選擇開腹手術(shù)門靜脈或膽管切開，較為安全成功率很高，但是腹腔鏡是不能做到的[9-10]。伴隨嚴(yán)重肝硬化的患者由于解剖困難，當(dāng)出血滲血較多時，腹腔鏡手術(shù)中用的超聲止血刀并不能很好起到止血作用[11-12]。雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)很多，但是選擇合適的手術(shù)適應(yīng)癥是很必要的，這也是保證患者手術(shù)成功的第一步，因此該研究選取在本院接受治療的100例符合入選標(biāo)準(zhǔn)不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，將其隨機(jī)分兩組手術(shù)治療，觀察肝左外葉切除時胸腔鏡手術(shù)組與開腹組之間的治療效果。

該研究通過對實(shí)驗(yàn)過程產(chǎn)生的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出，患者術(shù)后2年存活率兩種手術(shù)方式無差異，住院總費(fèi)用兩組無差異，但是腹腔鏡組術(shù)中出血量、輸血量、切口長度3個指標(biāo)明顯優(yōu)于開腹組；術(shù)前禁食時間、術(shù)后引流管留置體內(nèi)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)4個指標(biāo)腹腔鏡組都優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。外科手術(shù)中手術(shù)方式的可行性是很重要的評價指標(biāo)，由于肝臟的解剖及生理特點(diǎn)，使腹腔鏡下肝切除難度比開腹手術(shù)大得多。對于肝左外葉切除術(shù)腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)下切口較小，可以減少淋巴管的結(jié)扎、切斷，保證有效的側(cè)支循環(huán)和淋巴回流；其次因?yàn)樾g(shù)中對肝臟多次觸摸擠壓較少,減輕了肝臟損傷；再者腹腔鏡創(chuàng)傷面小，減少了患者相關(guān)臟器的長時間暴露。該研究手術(shù)中腹腔鏡的使用不僅可以準(zhǔn)確定位肝臟腫瘤位置，能夠明確腫瘤旁邊的血管以及其他膽道等的關(guān)系，在一定程度上可以保障手術(shù)的安全與準(zhǔn)確。

綜上所述，對于肝臟腫瘤左肝外葉切除手術(shù)胸腔鏡下切除遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹切除，患者創(chuàng)傷小，精神面貌恢復(fù)快，為下一步治療奠定了良好基礎(chǔ)，可以提高臨床使用率。