雙切口雙鋼板置入內(nèi)固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的回顧性研究

馮振中，李 勇，康中山

脛骨平臺骨折往往因高能量損傷引起，其關(guān)節(jié)面粉碎較為嚴(yán)重，同時(shí)會造成脛骨干骺端和骨干部受累，引起周圍部位的軟組織受損[1]，所以如何進(jìn)行有效治療是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域急需解決的難題之一。單塊接骨板對較為復(fù)雜的脛骨平臺骨折僅提供一側(cè)脛骨平臺的穩(wěn)定性，使得偏心支撐，導(dǎo)致成角畸形[2-3]。若只放置外側(cè)支持鋼板，則容易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，破壞后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性[4]。研究指出[5-6]，放置雙側(cè)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療能夠明顯提高固定強(qiáng)度，避免脛骨平臺內(nèi)外髁塌陷，防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)外翻畸形等情況發(fā)生，可盡早進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究回顧性分析24例雙切口雙鋼板置入內(nèi)固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的效果，旨在為臨床有效治療提供一定的依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

以十堰市太和醫(yī)院2011年1月—2015年8月收治的24例Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，其中男性14例，女性10例；年齡21～56歲，平均34.1歲；高處墜落傷5例，道路交通傷16例，砸傷3例；受傷至手術(shù)時(shí)間為6～21d，平均14.1d；骨折部位：左膝13例，右膝11例；骨折類型：閉合性骨折19例，開放性骨折5例，其中陳舊性骨折1例；Schatzker分型：Ⅳ型6例，Ⅴ型11例，Ⅵ型7例；AO分型：B型10例，C型14例；采用Tscheme分級術(shù)前評估軟組織損傷情況：0級5例，Ⅰ級13例，Ⅱ級6例；伴發(fā)損傷：前十字韌帶止點(diǎn)撕脫5例，半月板損傷4例，伴其他部位骨折4例。24例患者患膝攝正側(cè)位X線片和CT三維重建檢查。

2 手術(shù)方法

患者傷后7～12d軟組織和水腫反應(yīng)明顯消退后再行手術(shù)治療。采取全身麻醉或硬膜外麻醉后，取平臥位，給予常規(guī)氣囊止血帶，手術(shù)過程中用膝枕將患下肢維持屈膝45°。其中，Ⅳ型患者取前正中與后內(nèi)側(cè)，Ⅴ、Ⅵ型患者取膝前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)。后內(nèi)側(cè)切口：從脛骨內(nèi)側(cè)緣行縱形切口，將“鵝足”切開后，內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線顯露[7]，同時(shí)兩切口間皮橋?qū)挾葢?yīng)超過7cm[8]。前外側(cè)切口：在髕骨外側(cè)約1.5cm處并至遠(yuǎn)端延伸，跨過Gerdy’s結(jié)節(jié)到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)約1cm的位置將髂脛束切開并由遠(yuǎn)端延伸到前筋膜室的位置；將外側(cè)干骺端骨折線顯露后，將半月板下筋膜組織橫行切開，并將半月板向上翻起，股骨牽引后，將外側(cè)關(guān)節(jié)面顯露。采取間接牽張復(fù)位，將脛骨關(guān)節(jié)面顯露后，采用薄骨刀撬起塌陷關(guān)節(jié)面骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理，并給予同種異體骨(天津市金興達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，710X型)或自體髂骨進(jìn)行植骨處理后壓緊，避免負(fù)重后關(guān)節(jié)面塌陷等情況發(fā)生。為防止裂隙加重，引起骨折的分離移位，在植骨期間不宜過多填塞。C型臂X線機(jī)觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，其中后內(nèi)側(cè)用有限接觸加壓鋼板或1/2管型鋼板進(jìn)行抗滑固定處理；前外側(cè)以“L”型、“T”型或“GOLF”型棒形鋼板(蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司，鈦合金，4217.0825型，4217.0827型，4217.0829型)進(jìn)行固定處理，并且對撕裂的外側(cè)副韌帶與半月板進(jìn)行修補(bǔ)。若脛骨干骨折，則于外側(cè)以解剖型鋼板進(jìn)行固定處理；若干骺端骨折穩(wěn)定性較差，則給予雙鋼板固定處理。以鋼絲固定撕脫的十字韌帶止點(diǎn)，如韌帶斷裂，則進(jìn)行二期處理。同時(shí)，充分保護(hù)血供較差的脛前處軟組織。

3 術(shù)后處理

為減輕傷口腫脹與關(guān)節(jié)腔積血，術(shù)后用彈力繃帶進(jìn)行固定約3d，同時(shí)將患肢抬高。術(shù)后第1天行CPM機(jī)功能鍛煉，同時(shí)進(jìn)行扶拐非負(fù)重行走鍛煉，于3個(gè)月后進(jìn)行逐步負(fù)重行走。通過患膝正側(cè)位X線片以評估患者骨折復(fù)位和愈合等情況。

4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間，并評價(jià)其傷口愈合情況；采用Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善情況，并記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能的評分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，0～69分為差。

結(jié) 果

1 手術(shù)及隨訪情況

24例患者手術(shù)時(shí)間88～196min，平均133.1min；術(shù)中出血量為194～642mL，平均368.9mL；治療后患者均獲電話隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均19.1個(gè)月。

2 骨折愈合及發(fā)生不良反應(yīng)情況

24例患者中，2例開放性骨折患者鋼板置入后發(fā)生傷口深部感染，后取出內(nèi)置物，1例陳舊性脛骨平臺骨折患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬(考慮因骨折后局部韌帶損傷、水腫且缺乏關(guān)節(jié)活動而引起)，此3例患者通過局部清創(chuàng)、加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉、熱敷等對癥處理后在2周內(nèi)癥狀明顯改善，余21例患者X線片復(fù)查結(jié)果示其患膝脛骨關(guān)節(jié)面均能平整生長，并且其下肢力線可恢復(fù)至正常。24例患者均無與內(nèi)固定材料有關(guān)的不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。

3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善情況

根據(jù)Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)，24例患者中膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)13例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率為91.7%(22/24)。

典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，43歲，因交通事故致左膝受傷且腫脹、疼痛、強(qiáng)直；置入鋼板前，患者左膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)伸直位強(qiáng)直，左小腿內(nèi)旋畸形，左膝活動度<10°，術(shù)前經(jīng)X線與CT掃描結(jié)果提示為VI型脛骨平臺骨折。采取雙切口雙側(cè)鋼板置入內(nèi)固定治療，術(shù)后4周經(jīng)X線復(fù)查，結(jié)果示左脛骨關(guān)節(jié)面良好復(fù)位，下肢力線恢復(fù)正常。a.術(shù)前X線片;b.術(shù)前CT三維重建檢查;c.術(shù)后1個(gè)月X線片

討 論

累及整個(gè)雙側(cè)、內(nèi)側(cè)平臺或合并骨干與干骺端分離的脛骨平臺骨折為復(fù)雜性的脛骨平臺骨折，往往由高能量創(chuàng)傷而導(dǎo)致，不僅會引起骨折端粉碎、關(guān)節(jié)面嵌插，而且會合并軟組織損傷包括半月板、韌帶及腘血管等，嚴(yán)重時(shí)可引起膝關(guān)節(jié)脫位[10-11]。目前，治療脛骨平臺骨折的方法主要有關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、維持骨折塊的穩(wěn)定性及充分恢復(fù)脛骨近端力線，希望取得早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[12]。脛骨平臺骨折若采取非手術(shù)治療則不易實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，修復(fù)軟組織損傷如半月板、韌帶等及恢復(fù)下肢力線，同時(shí)晚期容易引起關(guān)節(jié)僵硬、畸形和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]，所以應(yīng)盡早手術(shù)切開以復(fù)位植骨內(nèi)固定治療。

對于Ⅳ型脛骨平臺骨折予以內(nèi)側(cè)切口利于復(fù)位與固定后內(nèi)側(cè)的骨折塊，而對于Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折主要采取雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，此類骨折需將內(nèi)、外側(cè)切口顯露，并且聯(lián)合內(nèi)、外側(cè)切口能夠防止脛前缺血范圍,降低深部感染率等軟組織不良反應(yīng)的發(fā)生率[14]。此外，內(nèi)側(cè)脛骨平臺較淺，容易顯露，因此其后內(nèi)側(cè)切口能夠進(jìn)行有效復(fù)位，而偏后的小切口能夠確保外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口獲得足夠的皮橋?qū)挾龋⑶掖颂幗o予小鋼板能夠縮小內(nèi)容物體積，進(jìn)而對脛骨近端后內(nèi)側(cè)肌群進(jìn)行有效覆蓋[15]。同時(shí)，因較大的前外側(cè)切口能夠充分顯露外側(cè)脛骨平臺且進(jìn)行有效復(fù)位，且此處軟組織較為豐富，能夠充分覆蓋解剖型鋼板。

復(fù)雜性的脛骨平臺骨折可能存在不同程度的軟組織損傷，因此置入鋼板前應(yīng)充分評估其軟組織損傷的狀況，為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供一定的依據(jù)。本研究中2例開放性骨折鋼板置入后發(fā)生傷口感染，1例陳舊性脛骨平臺骨折出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，均通過對癥處理后癥狀明顯改善，余21例患者患膝脛骨關(guān)節(jié)面均能平整生長，并且其下肢力線可恢復(fù)至正常。結(jié)果表明，充分把握手術(shù)時(shí)機(jī)，采取可靠、安全且有效的內(nèi)固定方式，能夠防止廣泛剝離脛骨近端前內(nèi)側(cè)，進(jìn)而能夠明顯減輕軟組織不良反應(yīng)的發(fā)生率，有助于增強(qiáng)臨床療效。同時(shí)，對軟組織進(jìn)行正確處理能夠促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合，亦有助于術(shù)后關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，對改善臨床療效具有重要的促進(jìn)作用。

此外，本研究24例患者中，膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)13例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率為91.7%(22/24)。均無與內(nèi)固定材料有關(guān)的不良反應(yīng)，取得了良好的臨床療效。其原因可能因術(shù)前充分評估并分型骨折和伴有損傷的情況，并且在置入鋼板期間充分保護(hù)軟組織的血運(yùn)情況，同時(shí)對置入鋼板后發(fā)生的并發(fā)癥給予對癥治療和早期功能鍛煉。結(jié)果表明，雙切口雙鋼板置入內(nèi)固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可有效解剖復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面，使得下肢力線良好恢復(fù)，同時(shí)能夠充分固定后內(nèi)側(cè)的骨折塊，置入鋼板后可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，有助于取得理想的治療效果。此外，給予雙切口雙鋼板置入內(nèi)固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可獲得良好的固定與支撐效果，能夠避免骨折再移位與脛骨平臺塌陷，亦有助于實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。本研究術(shù)后第1天開始即進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉，同時(shí)囑患者進(jìn)行扶拐非負(fù)重行走鍛煉，改善下肢靜脈回流，降低組織水腫的發(fā)生率，并且避免關(guān)節(jié)粘連，同時(shí)刺激關(guān)節(jié)囊分泌滑液，進(jìn)而有效修復(fù)關(guān)節(jié)面的軟骨損傷，從而減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

綜上所述，雙切口雙鋼板置入內(nèi)固定治療Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折能夠明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，其不良反應(yīng)輕，經(jīng)對癥處理后癥狀可明顯改善，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示其具有較高的安全性，并且生物相容性較為良好。