消囊調(diào)經(jīng)湯對非肥胖型多囊卵巢綜合征患者卵巢儲備及卵泡發(fā)育的影響＊

李 瀟，李秋芳，周艷艷＊＊

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450002）

多囊卵巢綜合征（PCOS）屬內(nèi)分泌紊亂綜合征，基本特征為高雄激素血癥和持續(xù)不排卵，臨床表現(xiàn)為多毛、不孕、月經(jīng)異常、黑棘皮癥、痤瘡等[1]。臨床以肥胖型PCOS較為多見，但非肥胖型也不少見，其也可表現(xiàn)為空腹血糖受損、胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖尿病、糖耐量受損、代謝綜合征等，但與肥胖型PCOS患者相比發(fā)病率相對較低，而高密度脂蛋白膽固醇和高雄激素血癥指數(shù)高于肥胖者[2]。目前尚不十分清楚PCOS的發(fā)病機(jī)制和病因，其臨床表現(xiàn)的多態(tài)性和發(fā)病的異質(zhì)性，一定程度上增加了臨床診療難度。西醫(yī)針對非肥胖型PCOS患者常采用口服避孕藥、炔雌醇環(huán)丙孕酮片等治療，易反復(fù)發(fā)作且不良反應(yīng)較多，療效欠佳[3]。中醫(yī)藥辨證論治方法多樣且歷史悠久，從整體出發(fā)，能經(jīng)卵巢、垂體等多個作用靶點(diǎn)發(fā)揮治療作用，獲取可靠的療效，且具有價格低、副作用小、易于推廣等優(yōu)勢[4]。本研究選擇我院接診的60例非肥胖型PCOS患者，探討消囊調(diào)經(jīng)湯對非肥胖型PCOS患者卵巢儲備、卵泡發(fā)育等方面的影響，旨在為臨床對非肥胖型PCOS患者治療方案的制定提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①無排卵或排卵稀少；②生化和/或臨床表現(xiàn)為高雄激素血癥；③超聲檢查顯示卵巢體積＞10 ml，存在＞12個直徑為2-9 mm的卵泡[5]。符合上述2條標(biāo)準(zhǔn)，并排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征等高雄激素疾病即可診斷為PCOS。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]以及《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定肝郁氣滯型PCOS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：閉經(jīng)；月經(jīng)不調(diào)；婚久不孕；痤瘡；②次癥：煩躁易怒；乳房脹痛；胸肋脹滿；精神抑郁；喜嘆息；噯氣；少腹脹痛；③舌脈：脈弦或澀；舌紅苔薄白。具備上述全部主癥或1項(xiàng)主癥和全部次癥，參考舌脈即可診斷。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；BMI＜24 kg/m2；年齡≥18歲；短期內(nèi)未接受激素類藥物治療者；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者；認(rèn)知功能正常者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)者；皮質(zhì)醇增多癥；高催乳素血癥；精神異常，無法配合治療者；先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥；合并嚴(yán)重造血、心腦血管等系統(tǒng)原發(fā)疾病者；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全者。

1.3 研究對象

選擇2015年2月至2017年6月河南省中醫(yī)院接診的非肥胖型PCOS患者60例為研究對象，均經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。研究組30例，年齡20-42歲，平均年齡（26.94±3.81）歲；BMI為 16.2-23.8 kg/m2，平均 BMI（21.06±0.64）kg/m2。對照組30例，年齡21-41歲，平均年齡（26.92±3.78）歲；BMI為16.4-23.6 kg/m2，平均BMI（21.02±0.61）kg/m2。兩組研究對象基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.4 方法

1.4.1 對照組

給予對照組患者炔雌醇環(huán)丙孕酮片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094005，每片含0.035 mg炔雌醇和2 mg醋酸環(huán)丙孕酮）治療，自月經(jīng)或撤退性出血第5 d開始用藥，1片/d，連續(xù)用藥21 d，停藥后月經(jīng)來潮第5 d重復(fù)給藥，如未來月經(jīng)，則于停藥后第7 d重復(fù)給藥。連續(xù)治療3個月。

1.4.2 研究組

給予研究組患者消囊調(diào)經(jīng)湯治療。藥物組成：石菖蒲6 g，半夏、茜草、桑白皮各15 g，葛根30 g，桃仁、當(dāng)歸、川芎、黃芩、郁金各10 g。將上述藥材加水煎至300 ml，分早晚兩次服用，1劑/d。經(jīng)期停藥，連續(xù)治療3個月。

1.5 評價指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥狀積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)評估兩組中醫(yī)癥狀積分。將閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、婚久不孕、痤瘡等主癥，按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重四個等級，相應(yīng)得分為0分、2分、4分、6分。將煩躁易怒、乳房脹痛、胸肋脹滿、精神抑郁、喜嘆息、噯氣、少腹脹痛等次癥按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重四個等級，相應(yīng)得分為0分、1分、2分、3分，舌脈不計(jì)分。以尼莫地平法計(jì)算法計(jì)算中醫(yī)癥狀積分：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%=中醫(yī)癥狀積分。（2）根據(jù)兩組患者月經(jīng)、性激素以及卵巢恢復(fù)情況評估兩組臨床療效。治愈：月經(jīng)周期、質(zhì)、色、量恢復(fù)正常，卵巢多個不成熟卵泡情況消失，卵巢大小和性激素水平恢復(fù)正常；顯效：與治療前相比，月經(jīng)周期、質(zhì)、色、量有明顯改善，卵巢中不成熟卵泡數(shù)量明顯減小，卵巢體積明顯縮小，性激素水平趨于正常；有效：月經(jīng)周期、質(zhì)、色、量較治療前有所改善，臨床癥狀有所改善；無效：與治療前相比，患者病情無明顯變化。治療總有效率=有效率+顯效率+治愈率。（3）卵巢儲備功能。分別采集兩組患者治療前、治療3個月后5 ml空腹靜脈血，行5 min的3 000 r/min離心操作，取血清，采用放射免疫法測定LH、FSH、E2、PRL、T水平。（4）卵泡發(fā)育情況。采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲[儀器為Voluson E8三維超聲儀（GE公司）]在患者月經(jīng)干凈后3-5d內(nèi)測定卵泡數(shù)量、卵巢體積、卵泡最大直徑以及卵巢周圍血流參數(shù)，其中卵巢周圍血流參數(shù)包括FI、VI、VFI。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分

兩組中醫(yī)癥狀積分于治療前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后兩組中醫(yī)癥狀積分具有明顯降低，對照組高于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較，分）

t P組別對照組（n=30）研究組（n=30）69.508 97.231 0.000 0.000 t P治療前32.94±0.86 32.96±0.84 0.091 0.926治療后15.02±1.12 9.64±1.01 19.539 0.000----

表2 兩組臨床療效比較n（%）

表3 兩組治療前后LH、FSH、E2水平比較

表3 兩組治療前后LH、FSH、E2水平比較

?

2.2 臨床療效

研究組治療總有效率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 卵巢儲備功能

兩組LH、FSH、E2、PRL、T、LH/FSH水平于治療前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組LH、PRL、T、LH/FSH高于研究組，F(xiàn)SH、E2低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、4）。

2.4 卵泡發(fā)育情況

兩組卵泡數(shù)量、卵巢體積、卵泡最大直徑以及FI、VI、VFI于治療前對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組卵泡數(shù)量、卵巢體積、FI、VI、VFI高于研究組，卵泡最大直徑低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5、6）。

表4 兩組治療前后PRL、T、LH/FSH水平比較

表4 兩組治療前后PRL、T、LH/FSH水平比較

組別對照組（n=30）研究組（n=30）PRL（ng/ml）T（ng/d1）LH/FSH t P t P 0.000 0.000 t治療前14.17±1.33 14.19±1.31 0.059 0.954治療后8.35±0.58 7.81±0.46 3.995 0.000 21.970 25.169 0.000 0.000 t P--6.602 9.143 0.000 0.000 P--治療前67.22±4.08 67.24±4.05 0.019 0.985治療后32.13±1.57 26.81±1.84 12.047 0.000 43.964 49.781----治療前2.26±0.73 2.27±0.71 0.054 0.951治療后1.22±0.46 0.97±0.32 2.444 0.017----

表5 兩組治療前后卵泡數(shù)量、卵巢體積、卵泡最大直徑比較

表5 兩組治療前后卵泡數(shù)量、卵巢體積、卵泡最大直徑比較

組別對照組（n=30）研究組（n=30）卵泡數(shù)量（個）P卵巢體積（cm3）t P t P 5.677 8.345治療前13.96±1.65 13.98±1.63 0.047 0.963 0.000 0.000 7.559 15.791 t t P治療后6.95±2.15 5.38±2.04 2.973 0.005 0.000 0.000 14.591 18.039--0.000 0.000--治療前12.53±4.02 12.54±4.03 0.010 0.992治療后7.79±2.18 5.79±1.84 3.840 0.000----卵泡最大直徑（mm）治療前6.38±1.15 6.37±1.13 0.034 0.973治療后11.06±2.19 13.22±2.09 3.102 0.003----

表6 兩組治療前后卵巢周圍血流參數(shù)比較

表6 兩組治療前后卵巢周圍血流參數(shù)比較

組別對照組（n=30）研究組（n=30）VI VFI FI t P t P 0.000 0.000 t治療前9.52±3.94 9.54±3.91 0.020 0.984治療后3.94±0.91 2.86±0.84 4.777 0.000 7.558 9.149 0.000 0.000 t P--24.084 39.644 0.000 0.000 P--治療前4.73±1.86 4.72±1.88 0.021 0.983治療后1.88±0.40 1.54±0.32 3.635 0.000 8.205 9.133----治療前39.11±1.36 39.13±1.33 0.058 0.955治療后31.25±1.16 26.82±1.06 15.441 0.000----

3 討論

歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無PCOS的病名記載，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將其歸屬于“崩漏”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“不孕癥”等范疇，上述疾病多由稟賦薄弱引起的肝氣郁滯、臟腑功能失常、沖任二脈受損、氣血失調(diào)、血海蓄溢失常、胞脈不暢而發(fā)病[9]。月經(jīng)的產(chǎn)生是臟腑、天癸、經(jīng)絡(luò)以及氣血協(xié)調(diào)作用于子宮的生理現(xiàn)象，血是其基本物質(zhì)，氣血生化之源為臟腑，肝為藏血之臟，調(diào)節(jié)月經(jīng)，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁；肝氣郁結(jié)，則水濕內(nèi)聚，肝腎陰虛，阻礙經(jīng)水；或肝氣郁結(jié)，影響疏泄，郁而化火，氣機(jī)阻滯，無法相資沖任，血脈不通、氣血不和，卵子順利排出受阻，進(jìn)而致使患者出現(xiàn)不孕[10-11]。《婦科要旨·種子篇》中指出PCOS的主要病因?yàn)榍橹静粫?。如肝郁氣滯，會阻礙經(jīng)絡(luò)，引起不孕、月經(jīng)不調(diào)等癥狀?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)也認(rèn)為易怒傷肝或情志不暢，肝氣郁結(jié)，阻礙疏泄，郁久化火，互結(jié)濕熱，氣機(jī)阻滯，沖任不調(diào)，氣血不和，進(jìn)而引起痤瘡多毛或不孕、月經(jīng)不調(diào)等[12-13]。肝氣郁結(jié)是PCOS的基本病理變化，而其病理發(fā)展結(jié)果包括痰瘀交阻、腎虛等，治療時需重視肝腎并治，加上PCOS多痰、多瘀虛實(shí)兼夾，需輔以化瘀祛痰[14]。

消囊調(diào)經(jīng)湯主要由石菖蒲、半夏、茜草、桑白皮、葛根、桃仁、當(dāng)歸、川芎、黃芩、郁金等中藥組成，功擅化痰降氣、化瘀通經(jīng)。方中以半夏為君藥，其歸肺、脾、胃經(jīng)，味辛，性溫，有毒，能辛散溫燥毒，主入脾胃兼入肺，可起到降逆氣，行水濕，祛脾胃濕痰的作用，水濕去則脾健而痰涎自消。桑白皮和石菖蒲為臣藥，桑白皮歸肺經(jīng)，味甘，寒，能清降肺氣，通調(diào)水道而利水。因此，面目肌膚浮腫，全身水腫，小便不利者用之。石菖蒲歸心、胃經(jīng)，味辛、苦，能起到開竅豁痰，化濕開胃，醒神益智、活血，理氣，祛濕、散風(fēng)等作用，與桑白皮配伍可起到清降肺氣、祛濕化痰的作用。方中川芎、當(dāng)歸、茜草、桃仁等四味共為佐藥。川芎以行氣為要，當(dāng)歸以養(yǎng)血為主，均為血分之主藥[15]。川芎味辛，氣溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，川芎可治婦人血閉無子。當(dāng)歸味辛、甘，性溫，辛能散血，甘能補(bǔ)血，溫能和血，與川芎合用可氣血兼顧，互制其短而展其長，能增強(qiáng)行氣活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、散瘀止痛之效[16]。桃仁善治癥瘕痞塊、痛經(jīng)、經(jīng)閉，具有潤燥滑腸、破血行瘀的作用。茜草可起到活血祛瘀、涼血止血之效。《本草綱目》中記載“茜草，氣溫行滯，味酸入肝，而咸走血，專于行血活血。俗方治女子經(jīng)水不通，以一兩煎酒服之，一日即道，甚效?！秉S芩、葛根、郁金共為佐使藥，黃芩可起到瀉火解毒，清熱燥濕，善清上焦之火的作用。葛根性涼，味甘微辛，氣清香，主入歸脾、胃肺、膀胱經(jīng)，可起到升陽透疹，發(fā)表解肌，解熱生津之功效[17]。郁金善于活血止痛、清心涼血、散肝郁、涼心熱?！侗静輦湟分杏涊d：“郁金，行氣解郁、泄血破瘀?！薄侗静輳男隆吩疲骸坝艚穑荛_肺金之郁?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“郁金，主血積、下氣、生肌、止血、破惡血、血淋尿血、金瘡。”諸藥合用可起到化瘀調(diào)經(jīng)、化痰降氣的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，當(dāng)歸中富含有機(jī)酸、揮發(fā)油、維生素A、葡萄糖等成分，可起到降血壓、降血脂、抑制垂體分泌PRL和LH，促進(jìn)FSH分泌的作用[18]。此外，當(dāng)歸還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗輻射、抗菌、抗損傷，增強(qiáng)免疫功能，清除自由基以及抗氧化等作用。郁金中含有姜黃素、揮發(fā)油、姜黃酮等成分，能發(fā)揮促進(jìn)肝細(xì)胞再生、保護(hù)肝細(xì)胞、抑制肝細(xì)胞纖維化、去脂、抗炎、止痛等作用[19-20]。揮發(fā)油和姜黃素對膽汁分泌與排泄可起到促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后對照組中醫(yī)癥狀積分高于研究組，治療總有效率低于研究組，說明與常規(guī)西藥治療相比，對非肥胖型PCOS患者行消囊調(diào)經(jīng)湯治療在減輕患者臨床癥狀，提高臨床療效方面效果更佳。對照組LH、PRL、T、LH/FSH高于研究組，F(xiàn)SH、E2低于研究組；對照組卵泡數(shù)量、卵巢體積、FI、VI、VFI高于研究組，卵泡最大直徑低于研究組，說明采用消囊調(diào)經(jīng)湯治療非肥胖型PCOS患者能有效改善患者卵巢儲備功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。由此可見，消囊調(diào)經(jīng)湯是治療非肥胖型PCOS患者的良方。本研究因研究時間和經(jīng)費(fèi)的限制，仍存在一定的不足之處，如納入樣本量較小，未對患者長期隨訪觀察，未分析兩組用藥安全性，未對兩組胰島素釋放、糖耐量等進(jìn)行研究。故后期仍需加大樣本量進(jìn)行多中心的深入研究。

綜上所述，對非肥胖型PCOS患者實(shí)施消囊調(diào)經(jīng)湯治療效果顯著，能有效減輕患者臨床癥狀，改善卵巢儲備功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育，利于卵巢排卵功能的早期恢復(fù)。