破裂大腦中動(dòng)脈瘤多學(xué)科會(huì)診治療方案療效評(píng)價(jià)：單中心261例回顧性分析

鄭水順，汪偉魏，郭章，陳海平，張小峰

關(guān)于破裂大腦中動(dòng)脈瘤及繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療目前仍存在爭議[1]。在國際蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）基礎(chǔ)上，研究者對(duì)介入栓塞和開顱夾閉兩種方式在治療動(dòng)脈瘤安全性和有效性方面進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果提示介入栓塞在總體安全性方面優(yōu)于開顱手術(shù)夾閉[2-4]。但I(xiàn)SAT研究納入的是臨床醫(yī)師認(rèn)為兩種治療方式都適合的患者，進(jìn)行隨機(jī)分組，因此部分有治療傾向性的病例未被納入研究[2-4]。巴羅破裂動(dòng)脈瘤試驗(yàn)（Barrow Ruptured Aneurysm Trial，BRAT）研究采用意向性分析的研究設(shè)計(jì)，以期反映真實(shí)世界研究結(jié)果[5-6]。研究提示開顱夾閉動(dòng)脈瘤療效可能優(yōu)于介入栓塞，但由于其樣本量較小，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)[7]。本研究對(duì)神經(jīng)介入和神經(jīng)外科會(huì)診選擇方案進(jìn)行治療的破裂大腦中動(dòng)脈瘤病例進(jìn)行回顧性分析，了解治療相關(guān)并發(fā)癥、動(dòng)脈瘤治愈率、殘留動(dòng)脈瘤二次治療率及死亡率，以評(píng)估多學(xué)科會(huì)診對(duì)大腦中動(dòng)脈瘤患者治療效果的影響，并比較在真實(shí)世界中介入栓塞及開顱夾閉大腦中動(dòng)脈瘤的治療效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2000年1月-2016年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院就診的破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或腰穿明確有蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）且數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確診為大腦中動(dòng)脈瘤患者；②動(dòng)脈瘤破裂后經(jīng)神經(jīng)外科和介入科聯(lián)合會(huì)診確定治療方案，并接受了介入栓塞或開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療；③發(fā)病至動(dòng)脈瘤外科干預(yù)治療時(shí)間在48 h內(nèi)；④臨床資料完整且完成了手術(shù)后半年或一年的影像學(xué)隨訪（DSA或CTA）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非大腦中動(dòng)脈瘤破裂所致SAH；②經(jīng)神經(jīng)外科和介入科聯(lián)合會(huì)診后確定不適合外科治療者；③患者及家屬拒絕介入或手術(shù)治療；④臨床資料不全，無法納入分析者。

1.2 治療方法 對(duì)動(dòng)脈瘤破裂所致SAH患者進(jìn)行神經(jīng)外科和神經(jīng)介入科聯(lián)合會(huì)診，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、徑線測量數(shù)據(jù)及臨床特點(diǎn)確定介入栓塞或開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤方式。不適合介入栓塞治療的臨床情況有：①瘤頂-瘤頸比＜1.5；②寬瘤頸；③不適合血管內(nèi)操作；④M4遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；⑤顱內(nèi)血腫；⑥動(dòng)脈瘤形成占位效應(yīng)；⑦患者拒絕介入栓塞手術(shù)；⑧非特異性原因。如患者符合上述因素，則建議開顱夾閉動(dòng)脈瘤，另外，介入栓塞術(shù)中栓塞材料置入失敗或者栓塞不完全者也建議開顱夾閉動(dòng)脈瘤術(shù)治療。

1.3 比較指標(biāo)及定義

1.3.1 一般資料 收集患者性別、年齡等一般資料；SAH世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、部位等臨床特點(diǎn)。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)及定義 結(jié)局變量包括圍術(shù)期缺血性卒中事件、第一次治療動(dòng)脈瘤完全閉塞率。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行治療后每半年的隨訪[直至動(dòng)脈瘤完全閉塞和（或）無動(dòng)脈瘤相關(guān)的血流改變]，統(tǒng)計(jì)隨訪終點(diǎn)時(shí)患者頭顱DSA或CTA顯示的動(dòng)脈瘤完全閉塞率、治療相關(guān)的永久性缺血性卒中后遺癥發(fā)生率、二次治療率、再出血率及死亡率。

治療相關(guān)缺血性卒中：術(shù)后常規(guī)3 d內(nèi)進(jìn)行CT掃描，如發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死灶且臨床上有相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀，則視為治療相關(guān)缺血性卒中。

動(dòng)脈瘤的閉塞程度分為完全閉塞、近全閉塞、不完全閉塞。完全閉塞指動(dòng)脈瘤完全消失，無殘留；近全閉塞指在血管造影或術(shù)中顯微鏡下可見少量動(dòng)脈瘤殘留；不完全閉塞指動(dòng)脈瘤大部分殘留。

治療相關(guān)的永久性缺血性卒中后遺癥：由治療相關(guān)缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失癥狀，在治療6個(gè)月后仍然存在。

二次治療：首次治療后如患者殘留動(dòng)脈瘤有明顯再出血風(fēng)險(xiǎn)且有進(jìn)一步治療的解剖空間，則改變治療方式（首次治療未成功時(shí)）或選擇二次治療（隨訪中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘留）。隨訪影像顯示不完全閉塞的動(dòng)脈瘤考慮進(jìn)行二次治療，但需考慮患者年齡、合并癥等具體情況，權(quán)衡二次治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)單純動(dòng)脈瘤瘤頸殘留，通常先進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基線特征 研究共納入261例破裂大腦中動(dòng)脈瘤病例，男性102例，女性159例，年齡范圍40～72歲，平均（52.5±11.6）歲。其中WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)134例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ～Ⅴ級(jí)76例；動(dòng)脈瘤部位位于大腦中動(dòng)脈M1段96例，M2段86例，M3段49例，M4段30例。所有患者均有隨訪資料，術(shù)后1年或以上影像隨訪資料完整者216例（82.7%），平均隨訪時(shí)間為（17.9±3.6）個(gè)月。

2.2 治療結(jié)局 圍術(shù)期缺血性卒中事件28例（10.72%），其中24例（0.91%）存在永久的后遺癥；第一次治療動(dòng)脈瘤不完全夾閉或栓塞者9例（3.4%），近完全閉塞22例（8.4%），完全閉塞232例（88.9%）；隨訪終點(diǎn)動(dòng)脈瘤完全閉塞179例（82.9%）。二次治療9例（0.34%）、再出血5例（0.19%），死亡5例（0.19%）。

2.3 介入栓塞和開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療基線資料比較 本組病例中介入栓塞治療107例，開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療154例。聯(lián)合會(huì)診確定進(jìn)行開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療患者分別符合動(dòng)脈瘤位置偏遠(yuǎn)端、瘤頂-瘤頸比＜1.5、寬瘤頸等條件，本組病例中沒有從開顱夾閉轉(zhuǎn)為介入栓塞的情況，有5例（4.7%）由介入栓塞轉(zhuǎn)為開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療（表1）。兩組性別、年齡、WFNS分級(jí)及動(dòng)脈瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組動(dòng)脈瘤部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，介入栓塞組M1段動(dòng)脈瘤較多，開顱夾閉組M3段及M4段較多（表2）。

表1 開顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤組入組情況

2.4 介入栓塞和開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療結(jié)局比較介入栓塞組治療相關(guān)缺血性卒中事件及治療相關(guān)的永久性缺血性卒中后遺癥發(fā)生率均高于開顱夾閉動(dòng)脈瘤組。首次治療后開顱夾閉動(dòng)脈瘤組動(dòng)脈瘤完全閉塞率高于介入栓塞組。開顱夾閉動(dòng)脈瘤組和介入栓塞組術(shù)后1年影像學(xué)資料完整者分別為124例（80.5%）和92例（86.0%），開顱手術(shù)組動(dòng)脈瘤完全閉塞率也高于介入栓塞組。開顱夾閉動(dòng)脈瘤組無二次治療患者，介入栓塞組有9例（8.4%）出現(xiàn)隨訪過程中動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，繼而進(jìn)行二次治療。開顱夾閉組再出血率低于介入栓塞組，兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表2 介入栓塞和開顱夾閉動(dòng)脈瘤組的基線特征

表3 介入栓塞和開顱夾閉動(dòng)脈瘤組治療安全性和有效性比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致SAH發(fā)病急，死亡率高[8]。手術(shù)及介入治療技術(shù)的發(fā)展使早期對(duì)動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)行干預(yù)成為可能，從而降低動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)和住院死亡率。目前，針對(duì)開顱手術(shù)夾閉和介入栓塞動(dòng)脈瘤的安全性和有效性比較研究較多，但結(jié)論并不統(tǒng)一。影響較大的ISAT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與近期歐洲、美國及澳大利亞7658例破裂動(dòng)脈瘤的非隨機(jī)對(duì)照研究的相反結(jié)論提示，與將患者隨機(jī)進(jìn)行介入或開顱手術(shù)治療相比，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)進(jìn)行治療分組不僅影響患者的臨床結(jié)局，也影響對(duì)介入和開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療手段優(yōu)劣的評(píng)價(jià)[9]。

循證醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化和指南的同時(shí)，也同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。從理論上，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診確定破裂動(dòng)脈瘤的治療方案可以發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)評(píng)估手術(shù)方案，避免操作者選擇治療方式的偏好，從而制定更適合患者的個(gè)體化治療方案。本研究對(duì)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診確定大腦中動(dòng)脈瘤患者治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果提示，本組患者圍術(shù)期缺血性卒中事件和缺血性卒中所致永久性后遺癥發(fā)生率較低，動(dòng)脈瘤首次手術(shù)完全閉塞率和隨訪1年完全閉塞率均較高，再出血率及死亡率較低。治療的安全性和有效性均比較理想。

治療動(dòng)脈瘤的主要目的在于完全閉塞動(dòng)脈瘤，以免再次破裂出血[10]。BRAT研究中介入栓塞組動(dòng)脈瘤完全閉塞率為57.9%，治療3年后動(dòng)脈瘤完全閉塞率降至52.2%；開顱夾閉組中動(dòng)脈瘤完全閉塞率為85.1%，治療3年后完全閉塞率為87.1%[6]。ISAT研究中首次隨訪（治療后2年以上）介入栓塞組動(dòng)脈瘤完全閉塞率為66%，開顱夾閉組為82%[3]。本研究平均隨訪17.9個(gè)月，介入栓塞組動(dòng)脈完全閉塞率為65.2%，開顱夾閉組為95.1%，其中開顱夾閉組動(dòng)脈瘤完全閉塞率較ISAT研究更高，可能是由于本研究納入的是大腦中動(dòng)脈瘤，而ISAT研究中的動(dòng)脈瘤部位更為多樣，部分部位動(dòng)脈瘤手術(shù)難度更高[2]。

缺血性卒中是SAH后重要的并發(fā)癥，B.L. Hoh等[9]發(fā)現(xiàn)開顱夾閉組缺血性卒中發(fā)生率低于介入栓塞組（28%vs43%），治療相關(guān)缺血性卒中發(fā)生率也低于介入栓塞組（11.4%vs22%）。本研究顯示介入栓塞組的治療相關(guān)缺血性卒中率為16.8%，顯著高于開顱夾閉組（6.5%），結(jié)果與Hoh等的研究結(jié)果相似。另外，本研究中治療相關(guān)的永久性缺血性卒中后遺癥在介入栓塞組為14%，而開顱夾閉組僅5.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示開顱夾閉術(shù)所致的治療相關(guān)缺血性卒中可能癥狀相對(duì)較輕。另外，文獻(xiàn)報(bào)道的破裂動(dòng)脈瘤治療相關(guān)死亡率為0.85%～7.6%，本研究中兩組隨訪死亡率均較低且無顯著差異（介入栓塞組2.8%，開顱夾閉組1.3%），與既往研究結(jié)果一致[11-13]。

Pekka Jartti等報(bào)道介入栓塞治療動(dòng)脈瘤早期再出血率為3.6%，腦動(dòng)脈瘤治療后再出血研究（Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment，CARAT）中介入栓塞組再出血率為3.4%，開顱夾閉組為1.3%[14]。本研究中介入栓塞治療組隨訪再出血率為3.7%，而動(dòng)脈瘤夾閉組僅有1例患者出現(xiàn)夾閉后的動(dòng)脈瘤再出血（0.6%），比例與上述研究相似。本研究中平均隨訪17.9個(gè)月后，介入栓塞組的二次治療比例（8.4%）較BRAT研究更低（1年時(shí)10.6%，3年時(shí)13%，6年時(shí)16.4%）[5-6，13]。研究結(jié)果提示開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可作為治療介入栓塞動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的備選方案。本研究中開顱夾閉的動(dòng)脈瘤無一例需要二次治療，而BRAT研究中開顱夾閉組的二次治療比例1年、3年和6年隨訪時(shí)分別為4.5%、5%和4.6%[5-6，13]。

目前，針對(duì)開顱夾閉和介入栓塞動(dòng)脈瘤的不同研究異質(zhì)性較大，從入組標(biāo)準(zhǔn)、治療方案的決策、指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及操作者資質(zhì)均有很大不同，這些因素都可能會(huì)影響對(duì)兩種治療方式的圍手術(shù)期并發(fā)癥、閉塞動(dòng)脈瘤的效果、短期和長期預(yù)后、再出血率等指標(biāo)的評(píng)價(jià)。仍需要更多大樣本真實(shí)世界研究進(jìn)一步探討開顱手術(shù)和介入栓塞動(dòng)脈瘤技術(shù)在臨床的實(shí)際價(jià)值。本研究為回顧性分析，因此對(duì)患者治療方案的選擇、影像學(xué)資料的采集均可能存在一定偏移，需要進(jìn)一步質(zhì)量控制更嚴(yán)格的前瞻性研究來評(píng)價(jià)真實(shí)世界中開顱手術(shù)和介入栓塞治療動(dòng)脈瘤的安全性和有效性。

【點(diǎn)睛】本文對(duì)261例破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者資料的回顧性分析，結(jié)果顯示經(jīng)過神經(jīng)外科和介入科聯(lián)合會(huì)診后確定介入栓塞或開顱夾閉手術(shù)治療方案，動(dòng)脈瘤完全閉塞率較高，治療相關(guān)并發(fā)癥較少，二次治療率和死亡率較低。