以腦血管病為主體的中心化醫(yī)療模式優(yōu)勢(shì)研究
——基于北京天壇醫(yī)院腦血管病中心的經(jīng)驗(yàn)分析

安嶠，張琳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院打破常規(guī)科室結(jié)構(gòu)，以腦血管疾病為主體，整合神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、急診介入、影像科、重癥監(jiān)護(hù)、神經(jīng)康復(fù)、急診醫(yī)學(xué)等多個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的診療資源，成立“天壇腦血管病中心”，搭建了多學(xué)科腦血管病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為腦血管病患者提供整體化、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。腦血管病中心由臨床部、研究部、影像部和學(xué)術(shù)培訓(xùn)部構(gòu)成，集醫(yī)療實(shí)踐、研究、培訓(xùn)三位一體[1]。本文分析這種以疾病為主體的多學(xué)科中心在臨床診療和科研管理方面的優(yōu)勢(shì)與經(jīng)驗(yàn)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 資料來源于2014-2017年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心的人員結(jié)構(gòu)、科研成果和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)來源于北京天壇醫(yī)院科技處、信息中心及人力資源處。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)腦血管病中心的人力資源、臨床診療指標(biāo)和科研指標(biāo)。臨床診療指標(biāo)包括：腦血管病中心所轄病房出院人數(shù)、死亡率、平均住院日、門診人次；科研指標(biāo)包括：腦血管病中心人員結(jié)構(gòu)、科研課題、發(fā)表論文SCI篇數(shù)、SCI影響因子增長(zhǎng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，分析腦血管病中心成立以來逐年的相關(guān)數(shù)據(jù)變化。

2 結(jié)果

2.1 人力資源 腦血管病中心工作人員在2014年為88人，2017年為112人，人員增加27%，醫(yī)療、護(hù)理、科研隊(duì)伍穩(wěn)定；高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員從40人增長(zhǎng)到58人，人員晉升增長(zhǎng)45%（圖1）。

圖1 2014-2017年腦血管病中心人力資源統(tǒng)計(jì)

2.2 科研能力 2014-2017年，腦血管病中心共承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題8項(xiàng)，省部級(jí)課題10項(xiàng)，局級(jí)課題7項(xiàng)，累計(jì)獲得科研經(jīng)費(fèi)支持13 467.28萬元。2017年以第一作者或通信作者發(fā)表SCI論文比2014年增長(zhǎng)46.15%（圖2）。SCI影響因子逐年遞增，2014年合計(jì)147.571分，2017年為245.437分，SCI影響因子年增長(zhǎng)率為66.3%（圖3）。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率 2014年腦血管病中心所轄門診人次為17 532人次，2017年為110 274人次，增長(zhǎng)528.986%（圖4）。出院人數(shù)2014年為4393人次，2017年為5082人次，增長(zhǎng)15.684%（圖5）。2014年患者住院死亡率為1.37%，2017年為0.67%，降低49.24%（圖5）。另外，腦血管病中心成立后患者平均住院日和門診患者人均費(fèi)用等指標(biāo)也逐年改善（圖6～7）。

3 討論

以系統(tǒng)疾病為中心的醫(yī)療組織架構(gòu)，通過資源整合流程優(yōu)化，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者雙贏。天壇腦血管病中心通過資源整合為患者提供多學(xué)科聯(lián)合病例討論會(huì)診，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入及神經(jīng)影像多個(gè)學(xué)科，通過應(yīng)用電子病例及影像系統(tǒng)，高效率會(huì)商。這種診療模式有助于解決跨學(xué)科的臨床問題，使患者得到科學(xué)、規(guī)范、合理的個(gè)性化臨床方案，避免各?？崎g因治療角度不同而提供不同甚至相互沖突的治療方案，解決單科治療無法為患者提供全方位診療策略的問題[2]。

腦血管病中心還設(shè)立了急性腦血管病搶救治療綠色通道，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，制定標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)需要急診救治的單病種或重癥患者的高效診療，避免院內(nèi)延誤。納入綠色通道的疾病及診療流程包括：符合溶栓治療條件的超急性期缺血性卒中患者急診溶栓治療；符合條件的急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行急診腦血管造影及動(dòng)脈瘤栓塞或手術(shù)治療；重癥腦血管病患者救治。通過多科協(xié)作，縮短院內(nèi)延誤，優(yōu)化診療方案，降低了患者的死亡率，同時(shí)有效縮短患者住院時(shí)間，減少患者治療費(fèi)用，取得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

圖2 2014-2017年腦血管病中心發(fā)表SCI論文篇數(shù)統(tǒng)計(jì)

圖3 2014-2017年腦血管病中心發(fā)表SCI論文影響因子統(tǒng)計(jì)

圖4 2014-2017年腦血管病中心門診人次統(tǒng)計(jì)

圖5 2014-2017年腦血管病中心出院人數(shù)統(tǒng)計(jì)

圖6 2014-2017年腦血管病中心患者死亡率統(tǒng)計(jì)

圖7 2014-2017年出院者平均住院日統(tǒng)計(jì)

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療和區(qū)域醫(yī)療協(xié)作建立，三級(jí)甲等公立醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療的功能定位更加凸顯，任務(wù)更加艱巨。腦血管病中心組織模式有效提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率，擴(kuò)大服務(wù)患者數(shù)量，降低患者次均費(fèi)用，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者雙贏，符合醫(yī)改政策的初衷，使更多的患者受益。

在科研方面，腦血管病中心通過多學(xué)科合作，建設(shè)與國(guó)際接軌的臨床試驗(yàn)與臨床研究中心，為學(xué)科發(fā)展提供了強(qiáng)大的科研支撐平臺(tái)，促進(jìn)了腦血管疾病研究的發(fā)展。在2009年成立的臨床試驗(yàn)與臨床研究中心（Clinical Trail and Research Center for Stroke，CTRC）基礎(chǔ)上，腦血管病中心組建了包括課題設(shè)計(jì)、項(xiàng)目管理和運(yùn)作、研究實(shí)施、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)安全與管理、統(tǒng)計(jì)分析等多種職能于一體的項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，致力于打造中國(guó)的學(xué)術(shù)研究組織（academic research organization，ARO）[3-4]。

隨著科研團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)，腦血管病中心科研產(chǎn)出逐年增長(zhǎng)，已經(jīng)在世界腦血管病研究領(lǐng)域占據(jù)了一席之地，腦血管病中心團(tuán)隊(duì)在Stroke雜志發(fā)表的文章連續(xù)7年獲得全球單中心最大貢獻(xiàn)。王擁軍教授主導(dǎo)的氯吡格雷用于急性非致殘性缺血性腦血管病事件高危人群的療效（Clopidogrel in High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）研究為急性輕度缺血性腦血管病患者治療提供了安全有效的方法，使患者發(fā)生或復(fù)發(fā)卒中的概率降低了32%。應(yīng)用該研究成果，預(yù)計(jì)每年為我國(guó)減少10萬例卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)患者，預(yù)計(jì)每年可為我國(guó)節(jié)省約25億元醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）也根據(jù)CHANCE研究的結(jié)果對(duì)其《缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防指南》進(jìn)行了調(diào)整。

為了保證臨床診療和科研團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)成長(zhǎng)，腦血管病中心設(shè)立了有利于人才吸引、培養(yǎng)和成長(zhǎng)的管理機(jī)制。醫(yī)院為中心科研部的青年人才成長(zhǎng)助力，突破原有臨床專業(yè)技術(shù)職稱管理方式，使專注科研工作的青年醫(yī)師能夠晉升衛(wèi)生科研系列專業(yè)技術(shù)職稱。比如，中心科研部臨床研究方法的科研隊(duì)伍，在研究生培養(yǎng)階段的專業(yè)方向主要為流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)，主要從事臨床科學(xué)研究工作，無需進(jìn)行住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)等[5]。針對(duì)這批臨床研究方法學(xué)的中青年，醫(yī)院提供了晉升衛(wèi)生科研技術(shù)職稱這條適宜的政策，為這支隊(duì)伍的穩(wěn)定及發(fā)展壯大發(fā)揮了重要作用。同樣，針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)技術(shù)人員，也針對(duì)性地提供了適宜的晉升政策，穩(wěn)定了醫(yī)療、護(hù)理、科研隊(duì)伍，給專業(yè)技術(shù)人員，尤其是中青年人員，更大的舞臺(tái)和提升空間，提高了人才滿意度。

北京天壇醫(yī)院腦血管病中心這種以系統(tǒng)疾病為中心的醫(yī)療組織架構(gòu)模式，打破傳統(tǒng)分科就醫(yī)模式，建立多科聯(lián)合診治體系，是系統(tǒng)綜合防治的全新探索，標(biāo)志著我國(guó)腦血管病防治向國(guó)際先進(jìn)水平邁出堅(jiān)實(shí)一步。具有借鑒推廣的現(xiàn)實(shí)意義。