醫(yī)院版卒中失語抑郁問卷的漢化及其應用評價

劉艷君，張亞清，張軼，劉鑫鑫，張玉梅

卒中后抑郁是卒中常見并發(fā)癥，嚴重影響患者的神經(jīng)功能恢復[1-2]。伴有失語癥患者更容易發(fā)生抑郁[3]。目前卒中后抑郁的診斷大部分需要患者言語上的配合，因此，臨床對卒中患者進行焦慮抑郁測評時，常把失語患者排除在外，導致這類特殊人群抑郁漏診及誤診率均較高。尋找適用于卒中失語患者抑郁測評的工具，對卒中患者全面管理有重要意義。

N.B.Lincoln等設(shè)計的10條目醫(yī)院版卒中失語抑郁問卷（stroke aphasic depression questionnaire-hospital version，SADQ-H10）在國外被證明具有良好的信度和效度，同時符合心理測量學標準，測評簡單，容易理解，是卒中后失語患者抑郁評估較好的測量工具[4-6]。目前國內(nèi)尚無SADQ-H10漢化版本，本研究對該問卷進行了翻譯，并評價其可接受性、信度和效度，明確其對中國卒中后失語患者抑郁的診斷效能。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月-2018年2月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的卒中患者。

入選標準：①符合卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實；②經(jīng)西方失語癥成套測驗（the western aphasia battery，WAB）評定為失語；③波士頓診斷性失語檢查法中失語癥嚴重程度評級3級以上；④卒中發(fā)病超過48 h，并且病情平穩(wěn)，意識清楚；⑤小學以上文化程度；⑥無嚴重的心、肺、肝、腎等疾病；⑦簽署知情同意書。

排除標準：①卒中病情嚴重或伴有意識障礙不能配合檢查者；②伴明顯失語（波士頓診斷性失語癥嚴重程度的評價標準）或失用不能配合檢查者；③嚴重認知功能障礙不能配合檢查者；④合并除抑郁焦慮之外其他嚴重精神疾病者；⑤合并嚴重軀體疾病不能配合檢查者；⑥服用抗抑郁藥物者。

脫落標準：①研究過程中出現(xiàn)新的病灶，或出現(xiàn)新的癥狀，或經(jīng)過訓練仍然無法完成任務(wù)；②不能完成隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 SADQ-H10的漢化 ①翻譯：取得SADQ-H10原作者N.B.Lincoln授權(quán)，由一名心理醫(yī)生和一名臨床醫(yī)師各自將問卷翻譯成中文，由另一名心理醫(yī)師將兩份譯文綜合為初譯版本。②回譯：由一名從未看過原問卷的臨床醫(yī)師將初譯本回譯成英文版本。由另一名臨床醫(yī)生將回譯版本與原問卷做比較，指出不一致的地方，并提出相應的修改意見，形成初始中文版SADQ-H10。③專家評定：由1名臨床專家對初始SADQ-H10與原問卷比較并進行修改，使中文譯本盡量貼近中國語言文化同時又接近原問卷。④初試：對10例卒中后失語患者的照料者進行初試和訪談，調(diào)查其對SADQ-H10的語言、語義的表述理解情況，通過現(xiàn)場訪談與反饋情況，對其中不易理解的條目及容易混淆的詞句進行修改。⑤再評定：由臨床專家再次對SADQ-H10初試后的版本逐條進行審閱及修改，最終形成SADQ-H10修訂版本。⑥專家法評價內(nèi)容效度：由5名臨床專家采用專家內(nèi)容效度指數(shù)法對SADQ-H10修訂版進行內(nèi)容效度檢驗，明確SADQ-H10修訂版是否具有良好的內(nèi)容效度。評價的量化指標為內(nèi)容效度比（content validity ratio，CVR）。

1.2.2 失語病例的測定 由1名經(jīng)過培訓的心理科醫(yī)生對入組患者進行漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評估，并協(xié)助患者完成Beck抑郁自評量表（Beck depression inventory，BDI）評估，由患者的照料者完成SADQ-H10評估，得出該患者最終得分，并隨機選取其中42例患者，于1～2周后復測SADQ-H10。

1.3 統(tǒng)計學分析

1.3.1 可接受性評價 通過從SADQ-H10的條目數(shù)、測評實施的難易程度、量表的填寫及完成情況、測評所需的時間方面對SADQ-H10漢化版進行了可接受度評價。

1.3.2 信度評價 包括重測信度、內(nèi)部一致性信度。

重測信度：將42例患者前后兩次SADQ-H10測評分數(shù)作為變量，進行重測信度分析。本研究使用Pearson相關(guān)系數(shù)考察SADQ-H10漢化版的重測信度。Pearson相關(guān)系數(shù)越高，表明相關(guān)程度越強，相關(guān)系數(shù)位于0.8～1.0之間可充分表明SADQ-H10的重測信度良好。

內(nèi)部一致性：把SADQ-H10第一次測量結(jié)果中各條目得分作為變量，采用克隆巴赫α（Cronbach's α）系數(shù)進行SADQ-H10各條目間的內(nèi)部一致性評價。Cronbach's α系數(shù)大于0.6表示SADQ-H10內(nèi)部一致性較好[7-8]。

1.3.3 效度評價 包括內(nèi)容效度、校標關(guān)聯(lián)效度、區(qū)分效度。

內(nèi)容效度：本研究通過專家法進行考評。選擇醫(yī)學及心理學領(lǐng)域的5位臨床專家對量表的每個條目逐一進行評價，評價的量化指標為CVR[9]，計算公式為CVR=（n－N/2）/（N/2）（公式中n為選取“非常相關(guān)”和“尚可但仍需修改”的專家人數(shù)；N為參與評價的專家總?cè)藬?shù)）。一般認為CVR＞0.8時SADQ-H10的內(nèi)容效度較好。

校標關(guān)聯(lián)效度：本研究分別采用目前在國內(nèi)已廣泛應用于臨床的HAMD及BDI量表作為效標。將3組量表的測量得分作為變量進行Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗，以此來評價SADQ-H10的效標關(guān)聯(lián)效度。Pearson相關(guān)系數(shù)在0.8～1.0之間，說明校標關(guān)聯(lián)效度良好。

區(qū)分效度：本研究針對SADQ-H10、HAMD及BDI的測量結(jié)果進行區(qū)分效度分析。根據(jù)3組量表的測量結(jié)果將入組患者分為抑郁與非抑郁兩組，SADQ-H10測評結(jié)果分別與HAMD及BDI采用配對卡方檢驗的方法進行區(qū)分效度檢驗。當檢驗結(jié)果P＞0.05，說明SADQ-H10量表與該效標抑郁量表正相關(guān)，即SADQ-H10量表可以作為患者是否抑郁的測量標準。

2 結(jié)果

2.1 可接受度評價 本研究共對120例門診及住院的卒中后失語患者進行了HAMD、BDI、SADQ-H10測評，最終有效問卷共110例，完成率為91.7%，SADQ-H10測評時間最短3 min，最長10 min，可行性較好，簡便易實施，可接受度好。

2.2 重測信度 針對42例患者前后兩次的SADQ-H10測評得分，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，相關(guān)系數(shù)為0.821，在P＜0.01水平上（雙側(cè)）顯著相關(guān)，說明SADQ-H10具有良好的重測信度。

2.3 內(nèi)部一致性信度 采用克朗巴赫系數(shù)法考察SADQ-H10的內(nèi)部一致性，分析110例患者的SADQ-H10測評得分，相關(guān)系數(shù)為0.87（P＜0.01），說明SADQ-H10各條目間內(nèi)部一致性較高。

2.4 內(nèi)容效度 本研究共邀請了5名專家對SADQ-H10修訂版進行內(nèi)容效度評價。5名專家在文化調(diào)適的基礎(chǔ)上對各條目的內(nèi)容沒有異議，量表的條目沒有變動，僅語言的表達方式及表達是否全面上對個別條目進行了相應的修改。各條目的語言表達方式修改具體如下：

①條目1“Did he/she have weeping spells?”譯為“他/她是否會經(jīng)?？奁俊?/p>

專家建議：內(nèi)容易理解和作答，無需修改。

②條目2“Did he/she have restless disturbed nights?”譯為“他/她是否會在晚上躁動不安？”

專家建議：表述較為片面，同時容易與條目10混淆，患者晚上躁動不安會影響到睡眠，建議改為“躁動不安，入睡困難”，通過討論，最終采納專家意見，將原條目2內(nèi)容改為“他/她是否會在晚上躁動不安，入睡困難？”

③條目3“Did he/she avoid eye contact when you spoke to him/her?”譯為“當你在跟他/她說話時，他/她是否會有目光回避？”

專家建議：表達較抽象，不易理解，為了表述更直觀，建議改為“避免同你眼神接觸”，通過討論，最終采用專家意見，將原條目3內(nèi)容改為“當你和他/她說話時，他/她是否會避免同你眼神接觸？”

④條目4“Did he/she burst into tears?”譯為“他/她是否會突然哭泣？”

專家建議：表述不夠全面，對于患者而言，“突然哭泣”一般涉及情緒不受控制，建議添加“情感失控”，可更全面的表示患者在一些情感超出了自己的承受能力后，控制不了自己行為的情況，更能說明患者的心理狀態(tài)。通過討論，最終采用專家意見，將原條目4的內(nèi)容改為“他/她是否會突然哭泣，情感失控？”

⑤條目5“Did he/she indicate suffering from aches and pains?”譯為“是否有跡象表明他/她正在遭受疼痛？”

專家建議：內(nèi)容易理解和作答，無需修改。

⑥條目6“Did he/she get angry?”譯為“他/她是否會生氣？”

專家建議：內(nèi)容易理解和作答，無需修改。

⑦條目7“Did he/she refuse to participate in social activities?”譯為“他/她是否抵觸參加社會活動？”

專家建議：“抵觸”表述抽象，不容易理解和作答，建議改為“不愿意”，更能說明患者的心理狀態(tài)。通過討論，最終采納專家建議，將原條目7內(nèi)容譯為“他/她是否不愿意參加社會活動？”

⑧條目8“Did he/she sit without doing anything?”譯為“他/她是否會一直坐著什么也不做？”

專家建議：內(nèi)容易理解和作答，無需修改。

⑨條目9“Did he/she keep him/herself occupied during the day?”譯為“他/她是否會讓自己一整天都很忙碌？”

專家建議：內(nèi)容易理解和作答，無需修改。

⑩條目10“Did he/she get restless and fidgety?”譯為“他/她是否會煩躁不安？”

專家建議：“restless”與“fidgety”都有“焦躁不安、坐立不安”的意思，而“坐立不安”在中文的意思為“坐著也不是，站著也不是，形容心情緊張，情緒不安”。為更加貼切的體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)，建議改為“煩躁、坐立不安”。通過討論，最終采納專家建議，將原條目10內(nèi)容譯為“他/她是否會煩躁、坐立不安？”

選項中的內(nèi)容修改具體如下：

對于選項2“最近一周1～4 d是這樣”及選項3中“最近一周4～6 d是這樣”，由于兩個選項中均出現(xiàn)“4 d”這個數(shù)字，表達不夠明確，對測評者及被測評者均易產(chǎn)生誤導，影響測評結(jié)果的準確性，故界定選項2“最近一周1～4d是這樣”中的4 d為＜4 d，不包括4 d，最終為了讓選項更易被人理解，將選項2改為“最近一周1～3 d是這樣”。

最終形成的SADQ-H10漢化版如下：

指導語：請問最近一周內(nèi)患者有幾天表現(xiàn)出以下一些行為：

一、他/她是否會經(jīng)?？奁?？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.最近一周每天都這樣。

二、他/她是否會在晚上躁動不安，入睡困難？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

三、當你和他/她說話時，他/她是否會避免同你眼神接觸？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

四、他/她是否會突然哭泣，情感失控？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

五、是否有跡象表明他/她正在遭受疼痛？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

六、他/她是否會生氣？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

七、他/她是否不愿意參加社會活動？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

八、他/她是否會一直坐著什么也不做？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4-6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

九、他/她是否會讓自己一整天都很忙碌？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

十、他/她是否會煩躁、坐立不安？

0.最近一周都沒有這樣；1.最近一周1～3天是這樣；2.最近一周4～6天是這樣；3.近一周每天都這樣。

本研究采用了CVR進行內(nèi)容效度的量化評價。結(jié)果顯示，SADQ-H10量表的CVR值均為1。因此SADQ-H10各條目與要測評的內(nèi)容具有較高的相關(guān)性，內(nèi)容效度較好。

2.5 效標關(guān)聯(lián)效度 以HAMD作為校標，相關(guān)系數(shù)為0.853（P＜0.01），以BDI作為校標，相關(guān)系數(shù)為0.849（P＜0.01），結(jié)果均＞0.8，說明SADQ-H10可以較好反映卒中后失語患者抑郁狀態(tài)。

2.6 區(qū)分效度 SADQ-H10測評結(jié)果分別與HAMD及BDI采用配對卡方檢驗的方法進行區(qū)分效度檢驗，結(jié)果分別為P=0.67和P=0.191，兩組結(jié)果都＞0.05，說明SADQ-H10與HAMD、BDI正相關(guān)，SADQ-H10可以作為評測患者是否抑郁的標準（表1）。

表1 3種量表測評結(jié)果

3 討論

信度是衡量量表的重要指標。目前研究顯示，SADQ-H10原問卷具有較高的信度。本研究結(jié)果顯示，漢化版的SADQ-H10重測信度的相關(guān)系數(shù)為0.821，表明該量表重測信度良好。內(nèi)部一致性相關(guān)系數(shù)為0.87，表明該量表各條目間內(nèi)部一致性較高，穩(wěn)定性較好?？傮w來說，SADQ-H10漢化版具有較高的信度，這與國外的研究結(jié)果較為一致。說明對于中國的卒中后失語患者而言，SAQD-H10同樣具有良好的信度。

內(nèi)容效度用于評價量表內(nèi)容或者條目的代表性及適切性。本研究通過專家法評價SADQ-H10的內(nèi)容效度，入選的5位專家專業(yè)分別為護理學專業(yè)、神經(jīng)病學專業(yè)、心理學專業(yè)，在醫(yī)學或心理學研究領(lǐng)域均為碩士及以上教育背景，并具有較強學術(shù)能力，對有失語癥的患者疾病情況掌握充分，可以很好地擔任本次研究的內(nèi)容效度評價工作。本研究采用了CVR進行內(nèi)容效度的量化評價。結(jié)果顯示，SADQ-H10的CVR值均為1。說明漢化版SADQ-H10各條目與要測評的內(nèi)容具有較高的相關(guān)性，內(nèi)容效度較好。同時，各位專家還對漢化版本的個別詞句進行了相應的調(diào)整和修改，如“躁動不安”改為“躁動不安，入睡困難”；“目光回避”改為“避免同你眼神接觸”等，使其更適合所在語境及中國文化?？偟膩碚f，漢化版SADQ-H10具有良好的內(nèi)容效度，所涉及的各個條目與失語患者抑郁情況具有很高的相關(guān)性。

效標關(guān)聯(lián)效度用于評價測驗分數(shù)與效標分數(shù)之間的關(guān)聯(lián)程度。校標關(guān)聯(lián)效度常以兩種量表測定得分的Pearson相關(guān)系數(shù)來表示。所得的Pearson相關(guān)系數(shù)越大，量表的效標效度越好。本研究分別采用目前在國內(nèi)已廣泛接受并應用于臨床的HAMD及BDI作為效標。研究結(jié)果顯示，以HAMD作為校標，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.853，以BDI作為校標，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.849，結(jié)果均＞0.8，說明該量表可以較好反映卒中后失語患者抑郁狀態(tài)。

區(qū)分效度指在通過不同的方法或工具測量不同概念時，所得到的數(shù)值間應該可以區(qū)分。在本研究中，采用區(qū)分效度來評價SADQ-H10漢化版與HAMD及BDI的相關(guān)性。通過配對卡方檢驗，得到SADQ-H10與HAMD及BDI的卡方檢驗P值分別0.67和0.191，兩者均＞0.05，說明以HAMD及BDI做參考，漢化版SADQ-H10對判斷失語患者是否存在抑郁具有良好的區(qū)分效度，可以作為評測患者是否抑郁的標準。

通過本研究表明，漢化版SADQ-H10的信度、效度、可接受度均較好，說明其測評結(jié)果比較準確，容易被護理人員或照料者所接受，對中國卒中后失語患者抑郁診斷具有良好的診斷效能。研究主要不足之處為未對SADQ-H10漢化版實現(xiàn)定量研究，故只能在得分中判斷患者有無抑郁，而對患者的抑郁嚴重程度不能做出直觀的判斷。后期的研究有望進一步對SADQ-H10漢化版進行定量研究，以便更直觀地判斷患者的抑郁嚴重程度。

【點睛】本研究首次將10條目醫(yī)院版卒中失語抑郁問卷進行漢化并驗證了其在國內(nèi)應用具有良好的信度和效度。