基于預(yù)算比例總額控制的績(jī)效管理方案

郝慶美

摘要：隨著我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的不斷深入，人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越高，醫(yī)療市場(chǎng)資本多元化，促使各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“提質(zhì)增效”，競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。作為提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體的醫(yī)院，如何適應(yīng)新的醫(yī)療改革環(huán)境，滿(mǎn)足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，績(jī)效管理無(wú)疑成為各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。近幾年，醫(yī)療績(jī)效管理模式紛呈，如，“工作量法”、“績(jī)效點(diǎn)值法”、“收支結(jié)合法”、“工作量加各類(lèi)單項(xiàng)提成法”等，各有特點(diǎn)利弊。作為精神專(zhuān)科類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用何種績(jī)效管理模式，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作壓力加大，心理及精神類(lèi)疾病日益成為政府觀注的重點(diǎn)，精神專(zhuān)科醫(yī)院尤其是政府資金有限的情況下。如何利用自身的有限資源.通過(guò)合理的預(yù)算管理，摸索符合精神專(zhuān)科醫(yī)院的績(jī)效管理特色模式已經(jīng)成為當(dāng)前改革的利劍之一，以期達(dá)到適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)的要求并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體目標(biāo)，是醫(yī)院亟待探討和解決的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：績(jī)效管理；精神專(zhuān)科；預(yù)算總額

一、精神專(zhuān)科醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)我省十四家市級(jí)精神科專(zhuān)科醫(yī)院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，精神專(zhuān)科醫(yī)院績(jī)效管理模式相對(duì)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平較為落后，基本處于較為簡(jiǎn)單的收支結(jié)余核算為主，輔助于其他單項(xiàng)提成的績(jī)效模。

當(dāng)前精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在三種類(lèi)型：一是單一型精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以開(kāi)展心理及精神類(lèi)疾病為主的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)；二是以精神專(zhuān)科為主，輔助其他綜合類(lèi)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，即“大專(zhuān)科小綜合”；三是以綜合醫(yī)療業(yè)務(wù)為主，輔助以精神專(zhuān)科開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，即“大綜合小專(zhuān)科”。無(wú)論是單一型精神專(zhuān)科還是復(fù)合型專(zhuān)科醫(yī)院中精神科均具有鮮明的專(zhuān)科特色，通過(guò)對(duì)多家專(zhuān)科醫(yī)院的調(diào)研，績(jī)效管理水平參差不齊且均處于較“籠統(tǒng)”的管理模式，不能將績(jī)效管理的具體方式與醫(yī)院科室學(xué)科的實(shí)際發(fā)展情況相匹配，導(dǎo)致績(jī)效管理工具失靈，不能有效提升醫(yī)療綜合質(zhì)量服務(wù)水平，不能充分調(diào)動(dòng)職工的積極性，等諸多問(wèn)題。

（一）績(jī)效管理模式不成體系

績(jī)效核算方法與指標(biāo)設(shè)計(jì)不符合醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)，績(jī)效核算與綜合質(zhì)量考評(píng)體系相互分離，形不成相輔相成管理平臺(tái)，導(dǎo)致管理流于形式?？?jī)效實(shí)際發(fā)放結(jié)果與崗位風(fēng)險(xiǎn)、工作強(qiáng)度不成正比。目前有許多醫(yī)院采用主觀裁決法，在績(jī)效方案制定由上而下的過(guò)程中，在信息不的暢前提下，未經(jīng)過(guò)充分的臨床調(diào)研，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完善等情況下制定績(jī)效管理方案，缺乏客觀性、公正性、公平性。

（二）績(jī)效管理指標(biāo)不成體系

目前，許多公立醫(yī)院制定的績(jī)效考核指標(biāo)比較隨意，內(nèi)容不夠具體，不能量化?？?jī)效考評(píng)采用的方式，無(wú)論是在內(nèi)容上、還是在運(yùn)作的方式上都過(guò)于籠統(tǒng)模糊。部分指標(biāo)體系脫節(jié)，只注重經(jīng)濟(jì)效益和眼前利益，忽視社會(huì)效益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

（三）績(jī)效管理考核不成體系

績(jī)效管理當(dāng)前部分醫(yī)院重視績(jī)效核算，輕視質(zhì)量控制考核，醫(yī)院設(shè)計(jì)或復(fù)雜或簡(jiǎn)單考核指標(biāo)體系，僅為設(shè)計(jì)指標(biāo)而設(shè)計(jì)，只要有了指標(biāo)，就“萬(wàn)事大吉”，大部分醫(yī)院對(duì)職能管理部門(mén)無(wú)考核舉措，從而導(dǎo)致職能部門(mén)對(duì)臨床考核監(jiān)管工作也形同虛設(shè)?？?jī)效核算沒(méi)有在綜合管理考核下完成，導(dǎo)致醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，忽視醫(yī)療質(zhì)量與安全，質(zhì)量指標(biāo)和效率指標(biāo)缺乏或制定的比較簡(jiǎn)單，部分醫(yī)院把績(jī)效管理只當(dāng)做一種形式，績(jī)效管理未能形成科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)和體系。職工的工作積極性沒(méi)有被充分的調(diào)動(dòng)起來(lái)。

（四）績(jī)效管理與預(yù)算管理相互分離

部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能不完善，導(dǎo)致績(jī)效核算脫離財(cái)務(wù)管理，部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)難以到位，績(jī)效核算的結(jié)果與實(shí)際財(cái)務(wù)預(yù)算控制相分離，甚至經(jīng)常出現(xiàn)績(jī)效獎(jiǎng)金的發(fā)放金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出財(cái)務(wù)預(yù)算控制數(shù)額?，F(xiàn)階段的醫(yī)改以“優(yōu)值低價(jià)”為核心的績(jī)效。但醫(yī)院整體績(jī)效的提高，須與醫(yī)院整體發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)，醫(yī)院的收支規(guī)模等因素相協(xié)調(diào)，從這個(gè)角度說(shuō)，沒(méi)有預(yù)算管理控制性就沒(méi)有醫(yī)院整體績(jī)效的提高。無(wú)預(yù)算的績(jī)效管理容易導(dǎo)致績(jī)效盲目過(guò)高，超出醫(yī)院的實(shí)際承受力，或者績(jī)效較低導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，無(wú)法激活潛力，部分醫(yī)院出現(xiàn)人才外流現(xiàn)象。

（五）醫(yī)院缺乏明確戰(zhàn)略目標(biāo)

績(jī)效管理的根本目的是保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院首先制定戰(zhàn)略目標(biāo)，如中長(zhǎng)期事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并將其細(xì)化成醫(yī)院年度目標(biāo)，再由各職能管理部門(mén)依據(jù)管理職責(zé)，細(xì)化成月度或季度等考核指標(biāo)。但是許多醫(yī)院根本沒(méi)有明確的戰(zhàn)略目標(biāo)，也沒(méi)有依據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)制定具體績(jī)效目標(biāo)指導(dǎo)和規(guī)范員工的行為。由于戰(zhàn)略目標(biāo)的缺失，造成各級(jí)管理者與員工之間責(zé)任不明，績(jī)效管理難以在醫(yī)院的管理中發(fā)揮作用。

二、我中心績(jī)效管理方案的基本做法及取得的成效

（一）中心績(jī)效方案設(shè)計(jì)理念

以中心實(shí)際發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)，堅(jiān)持效率優(yōu)先，兼顧公平。效率優(yōu)先，做到與職工的目標(biāo)管理、工作業(yè)績(jī)、工作質(zhì)量以及工作效益緊密掛鉤，按照崗位責(zé)任、工作業(yè)績(jī)、工作質(zhì)量以及工作效益緊密掛鉤，按照崗位責(zé)任、技術(shù)勞動(dòng)復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)程度、工作量、特殊貢獻(xiàn)等來(lái)確定績(jī)效薪酬待遇。兼顧公平，在體現(xiàn)勞動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量的同時(shí)又要體現(xiàn)管理要素、技術(shù)要素在薪酬分配上所占比重。

（二）績(jī)效方案具體措施

1、總額控制，可持續(xù)發(fā)展

充分考慮中心可持續(xù)發(fā)展，績(jī)效分配實(shí)行預(yù)算總額控制，參考業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)速度，實(shí)行預(yù)算比例控制。

2、分類(lèi)核算，傾向臨床一線(xiàn)

全面匯總分析醫(yī)院各類(lèi)工作崗位，依據(jù)各崗位業(yè)務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)工作強(qiáng)度，風(fēng)險(xiǎn)性和投入成本（科室可控成本），以醫(yī)療物價(jià)收費(fèi)類(lèi)別及項(xiàng)目作為工作量統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)，合理細(xì)化績(jī)效考核體系。核算類(lèi)別按醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、門(mén)診醫(yī)技類(lèi)和行政后勤四大類(lèi)分別設(shè)置績(jī)效管理體系，綜合考慮生產(chǎn)力和工作量因素，引導(dǎo)和提高中心人力潛在產(chǎn)值。

3、細(xì)化核算單元，充分調(diào)動(dòng)積極性

兼顧中心、科、組、成員，既確保對(duì)醫(yī)療科室專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)權(quán)威勞動(dòng)所得到的高度肯定，又落實(shí)以個(gè)人位計(jì)算單位的績(jī)效設(shè)計(jì)，增加績(jī)效獎(jiǎng)金透明度，明確績(jī)效獎(jiǎng)金基礎(chǔ)來(lái)源，提高員工信任度。對(duì)醫(yī)技人員進(jìn)行明確和區(qū)分，從而界定其獎(jiǎng)金績(jī)效的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，不僅反映設(shè)備及儀器價(jià)值，更能反映醫(yī)技人員的工作量和貢獻(xiàn)。

績(jī)效管理總控模式，實(shí)現(xiàn)“以工作量點(diǎn)值核算為基礎(chǔ)，以醫(yī)療質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以綜合管理評(píng)價(jià)為手段”的“三位一體”的管理模式。設(shè)計(jì)全院不同崗位類(lèi)別績(jī)效獎(jiǎng)金計(jì)算方式。

4、具體核算方法

（1）醫(yī)師類(lèi)績(jī)效點(diǎn)值

醫(yī)師類(lèi)績(jī)效點(diǎn)值=（核算基數(shù)*績(jī)效點(diǎn)值率-科室可控成本/2）*綜合考核目標(biāo)分值

注：醫(yī)師類(lèi)核算方法又按各病區(qū)的人員、床位配置及病區(qū)管理模式細(xì)分為開(kāi)放類(lèi)病區(qū)、封閉類(lèi)病區(qū)，分別設(shè)置不同績(jī)效點(diǎn)值率；

（2）護(hù)理類(lèi)績(jī)效點(diǎn)值

護(hù)理類(lèi)績(jī)效點(diǎn)值={（實(shí)際占用床日+3*出入院及中間結(jié)算人次）*護(hù)理床日績(jī)效點(diǎn)值—科室可控成本/2}*綜合考核目標(biāo)分值

注：精神專(zhuān)科特點(diǎn)，患者住院治療時(shí)間較長(zhǎng)，因醫(yī)療保險(xiǎn)部分等政策影響，對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高患者，我們按月進(jìn)行中間結(jié)算，一是可以減輕患者預(yù)付費(fèi)用負(fù)擔(dān)，二是可以加快醫(yī)保資金回收?？剖铱煽爻杀居舍t(yī)師及護(hù)理平均分?jǐn)偂?/p>

（3）醫(yī)技類(lèi)績(jī)效點(diǎn)值

醫(yī)技類(lèi)科室績(jī)效=（核算基數(shù)*績(jī)效點(diǎn)值率—可控成本）*綜合考核目標(biāo)分值

（4）行政后勤類(lèi)獎(jiǎng)金：醫(yī)師、護(hù)理和醫(yī)技科室平均獎(jiǎng)的一定比例。

三、我中心績(jī)效管理方案實(shí)施后取得的初步成效

（1）職工積極性明顯提高

實(shí)行新的績(jī)效管理方案后，員工的實(shí)際績(jī)效層次分明，實(shí)現(xiàn)了多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的效益分配。實(shí)現(xiàn)了職工對(duì)領(lǐng)導(dǎo)層面滿(mǎn)意度增加，員工服務(wù)態(tài)度轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了患者及家屬對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度增加，工作由原來(lái)的被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。

（2）管控成本意識(shí)明顯加強(qiáng)

獨(dú)立核算科室成本得到有效控制，并逐漸降低趨勢(shì)；百元醫(yī)用耗材浪費(fèi)減少，人人有主人翁精神，把醫(yī)院工作當(dāng)成離家場(chǎng)所。

（3）醫(yī)院效益效率顯著提升

醫(yī)院工作量與效益同步良性增長(zhǎng)，床位周轉(zhuǎn)率提高，工作量增加，在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下，患者平均住院日下降，社會(huì)效益增加，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，未發(fā)生醫(yī)療安全事件。

（4）人力資源成本有效降低

科室管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，由原來(lái)的天天人不夠用到今天醫(yī)院配備人員科室不愿意再接受多余人員的良好循環(huán)，病假率顯著降低，醫(yī)院在崗率達(dá)到歷史最高點(diǎn)。尤其體現(xiàn)在為在不未增加員工的基礎(chǔ)上增開(kāi)一個(gè)開(kāi)放病區(qū)，并且運(yùn)營(yíng)良好。

四、精神專(zhuān)科醫(yī)院績(jī)效管理下一步努力方向：

1.績(jī)效管理指標(biāo)體系逐漸健全優(yōu)化，并且有側(cè)重點(diǎn)，獨(dú)立核算科室逐漸增加，運(yùn)營(yíng)效率穩(wěn)步提升。

2.加強(qiáng)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)，多層面利用數(shù)據(jù)，建立大數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)指標(biāo)，采集分析，及時(shí)有效跟進(jìn)與修訂方案。

3.擬開(kāi)發(fā)特色精神專(zhuān)科績(jī)效軟件或改變?cè)锌?jī)效核算軟件，提升核算效率。將形成多維度立體式核算體系。

4.績(jī)效核算進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化，形成標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效管理模式，提升醫(yī)院管理品質(zhì)，達(dá)到高效、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意的精神專(zhuān)科醫(yī)院；在精神專(zhuān)科聯(lián)盟平臺(tái)上，指導(dǎo)下一級(jí)精神專(zhuān)科績(jī)效管理工作，起到省級(jí)精神專(zhuān)科龍頭作用，帶動(dòng)全省精神專(zhuān)科醫(yī)院為醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)作出一份努力。