加速康復(fù)外科理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用狀況

付凱 佴永軍 曹紅勇

[摘要] 加速康復(fù)外科（ERAS）是一種優(yōu)化圍術(shù)期處理的理念，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的ERAS方案。本文將圍繞ERAS理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用做一綜述。本文簡(jiǎn)述了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ERAS方案分類及其臨床價(jià)值，分析了ERAS方案在結(jié)直腸手術(shù)中的具體應(yīng)用，并指出ERAS方案在結(jié)直腸手術(shù)中具有促進(jìn)患者術(shù)后器官功能恢復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和減輕醫(yī)療開支的措施等優(yōu)勢(shì)，以期為臨床工作者的ERAS措施執(zhí)行提供參考，為ERAS方案的完善提供理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；結(jié)直腸手術(shù)；圍術(shù)期；結(jié)直腸腫瘤

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0158-05

[Abstract] Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） is a concept that optimizes perioperative management， including preoperative， intraoperative， and postoperative ERAS. This article will focus on the application of ERAS concept in colorectal surgery. This article briefly describes the classification and clinical value of preoperative， intraoperative and postoperative ERAS protocols， and analyzes the specific application of the ERAS protocol in colorectal surgery， and points out that the ERAS protocol can promote the recovery of postoperative organ function in colorectal surgery. The advantages of reducing surgical stress and complications， shortening hospitalization time and reducing medical expenses， etc.， in order to provide reference for the implementation of ERAS measures for clinicians， and provide theoretical basis for the perfection of ERAS.

[Key words] ERAS； Colorectal Surgery； Perioperative； Colorectal neoplasms

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[1]于2002年最先提出并應(yīng)用于臨床，通過(guò)多種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理方案加速患者康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時(shí)間，達(dá)到改善預(yù)后及減少醫(yī)療資源消耗的目的。ERAS方案通過(guò)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后優(yōu)化措施來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。在中國(guó)，結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率在不斷上升，目前分別位于第四位及第五位[2]。該理念在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外均有專家共識(shí)與指南發(fā)布[3-4]。但目前ERAS的普及率較低，可能與醫(yī)師對(duì)于ERAS概念認(rèn)識(shí)不清，需要多學(xué)科合作以及整套方案執(zhí)行較困難有關(guān)。因此，推行ERAS在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用顯得尤為重要。

1 術(shù)前ERAS方案

1.1 術(shù)前宣教與優(yōu)化

外科醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士的術(shù)前宣教可以使患者及患者家屬充分了解ERAS與傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理措施的不同。除此之外，可以讓患者意識(shí)到自己在ERAS方案中的重要作用，以鼓勵(lì)患者及家屬配合完成該方案。并且，通過(guò)術(shù)前的動(dòng)員，可以減少患者的恐懼和焦慮，配合完成術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期下床活動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛等，從而減少并發(fā)癥，增強(qiáng)術(shù)后恢復(fù)并加速出院。Kahokehr等[5]的研究表明，減少患者焦慮的術(shù)前心理干預(yù)也可以改善手術(shù)后的切口愈合。另外，酗酒者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加2.5倍，最常見的是出血、切口和心肺并發(fā)癥[6]。針對(duì)有酗酒及長(zhǎng)期吸煙的患者，術(shù)前需進(jìn)行醫(yī)療優(yōu)化。吸煙是另一個(gè)術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，吸煙者術(shù)后肺部及切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。在結(jié)直腸術(shù)前，通過(guò)戒煙酒可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

傳統(tǒng)術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致患者脫水及電解質(zhì)失衡，尤其是老年患者。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能增加術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致結(jié)直腸術(shù)后腸梗阻，是否行腸道準(zhǔn)備在術(shù)后切口感染方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前不推薦常規(guī)使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[7]。因此，除術(shù)前排便困難及需要術(shù)中腸鏡定位的患者外，其余患者不需要常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 術(shù)前禁食禁飲

目前無(wú)科學(xué)依據(jù)支持結(jié)直腸術(shù)前12 h禁食可避免反流誤吸。外科醫(yī)師或麻醉師應(yīng)向患者說(shuō)明ERAS方案與傳統(tǒng)麻醉方案的不同，對(duì)無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者：麻醉6 h前允許進(jìn)食固體飲食、2 h前允許無(wú)渣流質(zhì)飲食[8]。另外，術(shù)前4 h內(nèi)飲用400 mL相對(duì)高濃度碳水化合物液體飲品，可緩解術(shù)前口渴、饑餓及焦慮，并且降低術(shù)后胰島素抵抗[9]。術(shù)前飲用碳水化合物還可以減少術(shù)后蛋白質(zhì)丟失[10]，以維持較好肌力。

2 術(shù)中ERAS方案

2.1 預(yù)防性抗生素的使用

結(jié)直腸手術(shù)術(shù)中使用單一劑量預(yù)防性抗生素有利于降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性抗生素應(yīng)該同時(shí)包括針對(duì)需氧菌和厭氧菌。給藥時(shí)間最好是在皮膚切開前30～60 min[11]。Fujita等[12]的研究表明，在手術(shù)時(shí)間較久的術(shù)中重復(fù)給藥可能是有益的。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，可以在術(shù)中重復(fù)使用單次劑量抗生素。有研究證明[13]，術(shù)前口服抗生素可減少吻合口瘺、手術(shù)部位感染和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，對(duì)于需要行腸道準(zhǔn)備的患者效果最佳。

2.2 麻醉用藥

2.2.1 術(shù)前麻醉用藥 術(shù)前12 h內(nèi)使用長(zhǎng)效麻醉藥會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，從而影響術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng)措施，目前不推薦常規(guī)術(shù)前鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥麻醉用藥。術(shù)前教育可以減少患者焦慮，從而不需要術(shù)前麻醉用藥。如有必要，可在監(jiān)測(cè)下施用短效麻醉藥物，以便在手術(shù)結(jié)束時(shí)殘留藥效最小，對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響減少。

2.2.2 術(shù)中麻醉用藥 術(shù)中麻醉可選擇全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。全麻應(yīng)選擇使用短效麻醉藥物，如起效快、作用時(shí)間短的吸入麻醉藥七氟烷以及短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼等[4]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，老年人麻醉劑過(guò)深會(huì)造成機(jī)體損害，并增加術(shù)后混淆風(fēng)險(xiǎn)。使用雙光譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀可能有助于麻醉深度監(jiān)測(cè)[14]，加速麻醉蘇醒。聯(lián)合硬膜外阻滯的應(yīng)用減少了術(shù)中全麻藥的用量，加快術(shù)后麻醉復(fù)蘇。對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)患者，T7/8段硬膜外阻滯有利于阻滯交感神經(jīng)，減少腸麻痹的發(fā)生[1]，還有利于術(shù)后良好鎮(zhèn)痛以及減少應(yīng)激反應(yīng)。從而有利于術(shù)后的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和早期活動(dòng)。麻醉對(duì)術(shù)后影響的3個(gè)關(guān)鍵因素為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、液體量控制和術(shù)后鎮(zhèn)痛。在對(duì)于ERAS麻醉方案的不斷重視下，針對(duì)腹腔鏡手術(shù)麻醉優(yōu)化方案，出現(xiàn)了“三模式方法”[15]。另外，注意氣道管理有助于減少術(shù)后肺部感染和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉過(guò)程中微量吸入可能是術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，可以通過(guò)使用合適的氣囊套管和控制套囊壓力來(lái)減少。與麻醉醫(yī)師的合作對(duì)ERAS方案的優(yōu)化作用起到推動(dòng)作用[16]。

2.3 外科手術(shù)

2.3.1 手術(shù)方式的選擇 結(jié)直腸手術(shù)方式包括開放及微創(chuàng)，有研究表明腹腔鏡手術(shù)和ERAS方案有同樣的優(yōu)化效果。首先，選擇微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等）以及術(shù)中不常規(guī)放置引流管，可減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)。Buchanan等[17]研究結(jié)果顯示，90%接受結(jié)直腸癌擇期手術(shù)的患者可以接受腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)率約10%。此外，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合ERAS提供了可能最佳的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)恢復(fù)，對(duì)于結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存有積極作用[18]。并且在縮短住院時(shí)間和提高患者滿意度的同時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率并不增加。Holmer等[19]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，機(jī)器人與腹腔鏡在低位直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)相當(dāng)。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括七度運(yùn)動(dòng)、三維視圖、震顫過(guò)濾及運(yùn)動(dòng)縮放，其手術(shù)方式精準(zhǔn)，與腹腔鏡手術(shù)有一樣的優(yōu)勢(shì)。

2.3.2 腹腔引流的使用 傳統(tǒng)在結(jié)直腸手術(shù)中放置腹腔引流管來(lái)通暢引流及預(yù)防吻合口瘺，放置時(shí)間大多為3～7 d。放置腹腔引流管因?yàn)樘弁磳⒂绊懟颊咴缙谙麓不顒?dòng)。Karliczek等[20]薈萃分析顯示結(jié)直腸吻合術(shù)后使用腹腔引流管沒有降低吻合瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。目前的臨床研究證明放置腹腔引流管并沒有明顯優(yōu)勢(shì)，反而影響患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和動(dòng)員早期下床活動(dòng)，因此不推薦常規(guī)使用。

2.4 避免術(shù)中低溫

術(shù)中維持患者正常體溫是ERAS中非常重要的一項(xiàng)措施，低室溫、輸液和麻醉等均可造成術(shù)中低體溫（低于36℃）。有研究顯示，低體溫會(huì)增加術(shù)中出血、提高心血管并發(fā)癥發(fā)生率、加大切口感染機(jī)率以及增加氧耗[21]。因此，保持患者術(shù)中體溫正常非常重要。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)前床墊預(yù)熱、術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)和加溫輸液[22]可有效維持術(shù)中體溫并減少低體溫?fù)p害。

2.5 圍術(shù)期液體治療

有效的圍術(shù)期補(bǔ)液可維持心輸出量以及保證各臟器有效循環(huán)和供氧，因此，在術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。有效循環(huán)血容量不足可導(dǎo)致重要器官和腸道的低灌注及相關(guān)并發(fā)癥；補(bǔ)液量過(guò)多會(huì)增加腸水腫和間質(zhì)性肺水腫發(fā)生，同樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[23]。Wang等[24]研究表明：減少術(shù)中、術(shù)后的補(bǔ)液量有利于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥，并且最終縮短住院時(shí)間。目前看來(lái)，圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是減少圍術(shù)期液體及心肺過(guò)負(fù)荷的最佳方案。術(shù)中血壓正?；颊哌m當(dāng)升壓可避免液體超負(fù)荷。對(duì)于使用硬膜外麻醉引起的容量相對(duì)缺乏及低血壓，應(yīng)該使用血管收縮藥，而不是大量補(bǔ)液。對(duì)于手術(shù)時(shí)間久、術(shù)中補(bǔ)液需求大及高危的患者，經(jīng)食道超聲多普勒檢查的應(yīng)用監(jiān)測(cè)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[25]。

3 術(shù)后ERAS方案

3.1 放置鼻胃管及尿管引流

3.1.1 不留置鼻胃管 不放置鼻胃管減壓可減少術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生，促進(jìn)早期排氣及減少住院日，所以擇期結(jié)直腸手術(shù)中不建議常規(guī)使用鼻胃管[26]。另外，術(shù)后通過(guò)鼻胃管進(jìn)食有反流及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，果膠類膳食纖維可以降低其風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)前氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)人胃中的患者，可以插入鼻胃管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前拔除，其余擇期手術(shù)患者不支持常規(guī)使用鼻胃管。

3.1.2 早期拔出導(dǎo)尿管 留置導(dǎo)尿管會(huì)妨礙早期活動(dòng)，并且出現(xiàn)逆行性尿路感染及尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間增加[27]。對(duì)于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h，否則易尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，留置導(dǎo)尿管于24 h后拔除。對(duì)于直腸手術(shù)患者，導(dǎo)尿管可放置3～4 d。

3.2 術(shù)后惡心、嘔吐的治療

結(jié)直腸手術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率有25%～35%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低患者滿意度。吸入麻醉劑（如新斯的明、阿片類等）用量過(guò)多均可能引起嘔吐。對(duì)于術(shù)后惡心、嘔吐高?；颊?，可預(yù)防性用藥如昂丹斯瓊、地塞米松等降低其發(fā)生率[28]。目前，多模式措施治療術(shù)后惡心、嘔吐的概念已得到推廣。硬膜外麻醉和腹橫肌阻滯等局部麻醉技術(shù)可減少術(shù)后阿片類藥物使用[29]，從而降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。

3.3 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及預(yù)防術(shù)后腸梗阻

術(shù)后腸梗阻的發(fā)生會(huì)推遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的執(zhí)行，導(dǎo)致患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及預(yù)防術(shù)后腸梗阻是ERAS方案的重要環(huán)節(jié)。在結(jié)直腸手術(shù)的前夜及術(shù)后早期口服氧化鎂及結(jié)腸劑普魯卡必利等[30]均有促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用。術(shù)后使用中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，對(duì)術(shù)后腸梗阻預(yù)防其積極作用[31]。圍術(shù)期液體量超負(fù)荷也會(huì)損傷胃腸道功能，應(yīng)該控制液體輸入[23]。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，其腸功能恢復(fù)更快，并且可以促進(jìn)早期口服進(jìn)食及早期活動(dòng)[18]。

3.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理是ERAS理念的核心部分。更好的鎮(zhèn)痛方案可以減少術(shù)后應(yīng)激，有利于患者早期動(dòng)員，早期恢復(fù)腸道功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。多模式鎮(zhèn)痛方案是ERAS所提倡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛的核心是非甾體類抗炎藥作為術(shù)后基礎(chǔ)用藥，配合術(shù)后使用24～72 h中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛[32]或腹橫肌平面阻滯，盡量減少阿片類藥物的使用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥。

3.5 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療

胃腸手術(shù)后禁食與術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口飲食相比，暫無(wú)證據(jù)證明術(shù)后禁食的優(yōu)越性。早期進(jìn)食的目的是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止腸道菌群失調(diào)，縮短患者住院日。有研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后胰島素抵抗和改善氮平衡，同時(shí)不會(huì)提高血糖水平[33]。另外，對(duì)于老年患者、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者和慢性病患者，建議術(shù)前開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以減少術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生[34]，并在出院后繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。在吻合口的近端進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不增加腸吻合瘺的風(fēng)險(xiǎn)[35]。在沒有多模式綜合治療維持營(yíng)養(yǎng)的措施下，早期進(jìn)食可能會(huì)增加嘔吐發(fā)生率及加重腸脹氣。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯促進(jìn)患者術(shù)后氮平衡，表明術(shù)后多模式治療維持營(yíng)養(yǎng)措施的重要性[36]。

3.6 術(shù)后早期下床活動(dòng)

長(zhǎng)期臥床制動(dòng)會(huì)促進(jìn)肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合、加重靜脈淤滯及血栓形成，從而增加術(shù)后住院時(shí)間。因此，術(shù)后患者應(yīng)早期下床活動(dòng)。我們應(yīng)采取方案促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)[37]，其中充分止痛是早期下床活動(dòng)的前提保證。術(shù)后護(hù)理需要充分計(jì)劃并完善反應(yīng)患者個(gè)體情況，制訂計(jì)劃表落實(shí)患者的活動(dòng)量。術(shù)后早期活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合，可以減少肌肉丟失，并與ERAS的完整實(shí)施密切相關(guān)，尤其術(shù)后3 d的早期動(dòng)員[18]。

3.7 出院計(jì)劃及隨訪評(píng)價(jià)

患者出院標(biāo)準(zhǔn)如下：口服止痛藥控制疼痛良好；進(jìn)食固體食物無(wú)特殊不適；無(wú)須靜脈補(bǔ)液；可以自由活動(dòng)；患者愿意出院。詳盡的出院計(jì)劃是降低再入院率，提示患者安全感及滿意度的一項(xiàng)重要措施。另外，由于患者出院后有可能出現(xiàn)不同程度的不適，為繼續(xù)實(shí)施出院后治療，定期隨訪也顯得至關(guān)重要。在隨訪結(jié)束后，需要在以下水平進(jìn)行評(píng)價(jià)ERAS方案：ERAS方案臨床結(jié)果，如術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥和再入院率；患者術(shù)后恢復(fù)水平和患者滿意度；統(tǒng)計(jì)患者執(zhí)行的ERAS方案項(xiàng)目。

4 小結(jié)

快速康復(fù)理念在許多外科疾病中應(yīng)用，在結(jié)直腸擇期手術(shù)的應(yīng)用較為成功。大量研究結(jié)果肯定了ERAS方案的成效，尤其是縮短住院日、減少并發(fā)癥及降低再住院率，且不影響安全性[37]。另外，快速康復(fù)方案還提升了患者滿意度，減少醫(yī)療費(fèi)用。ERAS方案的實(shí)施需要多種優(yōu)化方案的組合，如止痛、營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)等，來(lái)產(chǎn)生最佳的療效。有研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早期動(dòng)員、腹腔鏡手術(shù)和女性性別是術(shù)后早期恢復(fù)的獨(dú)立決定因素[38]。除此之外，麻醉、外科和護(hù)理的多學(xué)科協(xié)助是保證ERAS方案執(zhí)行的關(guān)鍵，因此，加強(qiáng)各科合作尤為重要。針對(duì)不斷更新的醫(yī)療技術(shù)，ERAS方案也需要改善。因此，需要設(shè)立專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)ERAS方案的規(guī)范化執(zhí)行。對(duì)于老年患者[39]、嚴(yán)重慢性疾病患者及運(yùn)動(dòng)障礙患者，不單單是簡(jiǎn)單的實(shí)施整套ERAS方案，而是需要針對(duì)個(gè)體化實(shí)施的方案，以達(dá)到臨床效益最大化。ERAS 理念的應(yīng)用不僅是縮短住院日和減少住院費(fèi)用，更重要的是減少手術(shù)應(yīng)激、減少并發(fā)癥、加速器官功能恢復(fù)、提高患者滿意度及降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前的醫(yī)療服務(wù)向著安全、無(wú)痛和舒適的目標(biāo)發(fā)展，大力推廣和實(shí)施結(jié)直腸擇期手術(shù)ERAS理念顯得尤為重要。

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