長(zhǎng)期鼻飼老年患者預(yù)防誤吸的研究進(jìn)展

陳畏兵 馬紅梅 沈向英

[摘要] 誤吸是長(zhǎng)期鼻飼老年患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者的窒息甚至死亡。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)長(zhǎng)期鼻飼老年患者預(yù)防誤吸進(jìn)行了大量的研究。本文從胃管的選擇、胃管置入長(zhǎng)度、胃管位置的判斷、胃管固定方法、鼻飼時(shí)的體位和臥位、鼻飼的速度和鼻飼量、胃殘余量的監(jiān)測(cè)以及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等方面相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為減少長(zhǎng)期鼻飼老年患者誤吸，保障臨床護(hù)理安全提供參考。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；長(zhǎng)期鼻飼；預(yù)防誤吸；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0020-05

[Abstract] Aspiration is one of the serious complications in elderly patients with long-term nasal feeding， which often leads to the ventricular or even death. The clinical medical staff have carried out a large number of studies on preventing aspiration with it. This paper reviewed in such as the selection of gastric tube， in the length， position and fixed method of the tube， the speed and the quantity of the nasal feeding， the risk assessment of the aspiration and the residual amount， to reduce the aspiration and ensure the safety of clinical nursing.

[Key words] Elderly patients； Long-term nasal feeding； Prevention aspiration； Research progress

老年人由于機(jī)體功能退化和多種疾病影響導(dǎo)致不能經(jīng)口進(jìn)食，在胃腸功能存在的情況下，一般會(huì)首選鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼在保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要量，維持正常的胃腸道功能，避免菌群失調(diào)而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥的同時(shí)，還可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射下降而導(dǎo)致的急性誤吸，避免吸入性肺炎的發(fā)生。但長(zhǎng)期鼻飼患者的咽部會(huì)受到留置胃管的慢性刺激，咽部環(huán)狀括約肌會(huì)存在不同程度的損傷和功能障礙，可能發(fā)生隱性誤吸。有研究顯示，老年患者長(zhǎng)期鼻飼吸人性肺炎發(fā)生率為5%～12.5%，返流和誤吸的發(fā)生率高達(dá)83.93%，其發(fā)生與患者鼻飼時(shí)的體位、鼻飼的推注速度等有關(guān)[1]。近年來，不少醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期鼻飼老年患者誤吸進(jìn)行了大量臨床研究，為進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理實(shí)踐，保障長(zhǎng)期鼻飼老年患者的護(hù)理安全，減少誤吸及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，本文對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外的相關(guān)預(yù)防誤吸的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床護(hù)理工作提供借鑒。

1 胃管的留置

1.1 胃管的選擇

胃管管徑越粗，對(duì)咽部的刺激和食管下段括約肌的開放作用越大，胃內(nèi)殘留物發(fā)生反流而導(dǎo)致誤吸的概率越大。有學(xué)者對(duì)17例危重患者進(jìn)行2.88 mm小管徑胃管和6.00 mm大管徑胃管的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)前者反流誤吸的發(fā)生率明顯低于后者[2]。老年長(zhǎng)期鼻飼的患者，應(yīng)該選擇管徑較小且材質(zhì)柔軟的的胃管，盡量減少胃管對(duì)咽部和食管的刺激。有文獻(xiàn)報(bào)道，一種材質(zhì)為聚氨酯高分子材料的“復(fù)爾凱”鼻胃管管徑較小，約3.33 mm，質(zhì)地柔軟，胃管末端有一高彈性、內(nèi)徑小于管徑的活塞扣和防護(hù)帽，較普通胃管對(duì)胃腸道刺激性小，獨(dú)有的防護(hù)帽設(shè)計(jì)還可防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等壓力刺激下致胃腸收縮引起的食物返流，但此種胃管無法預(yù)防老年患者因長(zhǎng)期留置胃管導(dǎo)致咽部環(huán)狀括約肌損傷或松弛引起的誤吸。有研究者使用經(jīng)鼻空腸管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胃管，發(fā)現(xiàn)前者留置1周內(nèi)返流發(fā)生率更低，患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也更好，因鼻腸管管徑細(xì)，光滑柔軟，刺激性小，同時(shí)不受患者胃腸動(dòng)力下降，排空障礙等影響[3]。胡延秋等[4]研究指出應(yīng)根據(jù)胃管的材質(zhì)、特點(diǎn)、用途、需要留置的時(shí)間、效價(jià)比等選擇合適的胃管，建議使用管徑小且柔軟的胃管，成人可選擇14號(hào)胃管，優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管，對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼患者應(yīng)使用聚氨酯或者硅膠胃管。

1.2 胃管置入長(zhǎng)度

胃管的置入長(zhǎng)度也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流誤吸的一個(gè)重要因素，現(xiàn)臨床上普遍使用的胃管，除了在前端有流汁孔外，在側(cè)邊2、3、4 cm處均留有側(cè)孔，如果按常規(guī)方法置管或置管長(zhǎng)度不夠時(shí)，胃管前端流汁孔在胃內(nèi)，但3個(gè)側(cè)孔可能沒有完全進(jìn)入胃內(nèi)而貼在賁門壁上，鼻飼時(shí)就會(huì)有部分食物沿著食管反流到口咽部，從而發(fā)生誤吸。有研究就發(fā)現(xiàn)，胃管置入長(zhǎng)度越短，越易發(fā)生反流而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，按傳統(tǒng)方法將胃管置入45～55 cm時(shí)，部分患者鼻飼后會(huì)出現(xiàn)食物反流，而當(dāng)置入長(zhǎng)度大于55 cm時(shí)，可使胃管前端的3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)甚至到達(dá)幽門部，很容易抽取胃內(nèi)容物判斷胃管位置，且鼻飼后的食物不易反流[5]。長(zhǎng)期鼻飼的老年患者在初次置管或更換胃管時(shí)，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)置管長(zhǎng)度，避免反流誤吸的發(fā)生。

1.3 胃管位置的判斷

在臨床工作中，確保所置入的胃管位置正確至關(guān)重要，如果胃管誤入氣管或胸膜腔是極其危險(xiǎn)的，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者窒息死亡。一般情況下，如果胃管誤入氣管，患者會(huì)有劇烈咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)，但一些咳嗽反射減弱的老年患者，不一定會(huì)有如此強(qiáng)烈的反應(yīng)。因此，在給老年患者置管時(shí)，一定認(rèn)真鑒別，避免判斷錯(cuò)誤。

1.3.1 傳統(tǒng)判斷方法 傳統(tǒng)的判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法有很多，如聽氣過水聲、抽吸胃液或胃內(nèi)容物、觀察水下氣泡等，但準(zhǔn)確性較差，已被英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)（the national patient safety agency，NPSA）2005年胃管位置安全測(cè)試指南所廢棄。有研究通過一項(xiàng)78人的試驗(yàn)得出單獨(dú)使用聽診無效，其特異性只有6.3%，抽吸胃液的成功率為85%[6]。因此要謹(jǐn)慎使用傳統(tǒng)的床邊簡(jiǎn)易判斷方法，沒有證據(jù)表明任何一種床邊判斷方法是完全可靠的，也沒有證據(jù)表明三種傳統(tǒng)判斷方法中哪種更好[7]。