兒童擴(kuò)張型心肌病的臨床特點(diǎn)及1例家族性病兒的基因突變分析

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西 南寧 530021)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是兒童和青少年心源性猝死的常見(jiàn)病因[1]。兒童心肌病約占兒童心臟病的1%[2]，DCM是兒童心肌病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，病因復(fù)雜，包括心肌炎、神經(jīng)肌肉疾病、家族性心肌病、遺傳代謝病等[3]，預(yù)后差，僅有30%～40%病兒可明確病因[4-5]。本研究分析了49例DCM病兒的臨床特點(diǎn)，并分析了1例家族性DCM的基因突變結(jié)果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年1月—2016年1月于我院兒科首次住院治療的DCM病兒49例，男22例，女27例；起病年齡6個(gè)月～14歲，平均起病年齡為(89.2±49.2)個(gè)月；其中<1歲者4例，1～5歲者13例，>5歲者32例。

1.2 研究方法

所有DCM病兒均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，收集病兒的年齡、性別、臨床癥狀、體征、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白I(CTnI)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖以及基因檢測(cè)結(jié)果，部分病兒行心臟CT或者心臟核磁共振檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1995年WHO/ISFC心肌病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)心肌病診斷與治療建議工作組制定的心肌病診斷建議中的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；年長(zhǎng)兒心功能評(píng)估采用NYHA心功能分級(jí)法，嬰幼兒采用改良的Ross評(píng)分法。采集家族性DCM先證者、先證者父母、先證者妹妹、先證者哥哥的靜脈血，采用一代測(cè)序法(Sanger法)完成基因測(cè)序及變異位點(diǎn)的篩查，確證變異位點(diǎn)的參考數(shù)據(jù)庫(kù)為HGMD Pro、PubMed、1000Genomes和dbSNP?；驒z測(cè)和數(shù)據(jù)判讀由北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所完成。49例病兒出院后門(mén)診隨訪(fǎng)或電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間至2016年12月，以死亡或心臟移植作為隨訪(fǎng)終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 DCM病兒的臨床基線(xiàn)資料

49例DCM病兒入院時(shí)主要的癥狀和體征為咳嗽、氣促、乏力、肝臟增大以及心音低鈍等，其中40例(81.6%)病兒心胸比增大，大部分病兒合并呼吸道感染，但無(wú)栓塞事件發(fā)生。見(jiàn)表1。

2.2 DCM病兒的心臟超聲檢查結(jié)果

49例DCM病兒左心室均增大，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)平均值為(57.4±8.9)mm，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)平均值為(47.6±8.3)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%者16例(32.7%)，左心室短軸縮短率(LVFS)<20%者31例(63.3%)。所有病兒均存在不同程度的瓣膜反流，但僅1例為重度瓣膜反流；25例(51.0%)病兒存在肺動(dòng)脈高壓，其中僅1例為重度肺動(dòng)脈高壓；20例(40.8%)病兒存在少量心包積液，3例(6.1%)病兒出現(xiàn)左心室附壁血栓。

2.3 DCM病兒的隨訪(fǎng)情況

病兒均給予強(qiáng)心劑、利尿劑和ACEI等治療，合并感染者給予抗感染治療。首次住院病兒無(wú)死亡者，出院后獲得隨訪(fǎng)32例，隨訪(fǎng)時(shí)間1～131個(gè)月，平均29.25個(gè)月，死亡13例，5例病兒出院后堅(jiān)持規(guī)律服用強(qiáng)心和利尿藥半年～1年后停藥，但至隨訪(fǎng)時(shí)生活質(zhì)量可，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)受限；14例病兒目前堅(jiān)持規(guī)律用藥，用藥時(shí)間2～5年，日?；顒?dòng)無(wú)明顯影響；余17例失訪(fǎng)。13例死亡病兒均因心力衰竭進(jìn)行性加重而死亡，無(wú)猝死者，無(wú)心臟移植者。Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)顯示，病兒1、3和5年生存率分別為68.2%、54.4%和54.4%，診斷后2年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高。見(jiàn)圖1。

表1 DCM病兒的臨床基線(xiàn)資料

圖1 DCM病兒的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

2.4 1例家族性DCM基因檢測(cè)結(jié)果

先證者，男，12歲，表現(xiàn)為嘔吐、乏力、尿少，體檢心律不齊、心音低鈍，肝臟肋下觸及2 cm。X線(xiàn)胸片示心胸比為0.7，肺炎改變。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律不齊；頻發(fā)室性期前收縮，共7 226次，多源，部分成對(duì)，呈聯(lián)律、間位，占總心搏的5.4%；交界性期前收縮，不完全性干擾性房室脫節(jié)；間歇性ST段改變；心率變異性中度降低。胸部B超檢查示雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超檢查示：左房室明顯增大并室壁整體運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左心室近心尖部豐富肌小梁回聲，二尖瓣與三尖瓣輕度反流；LVDd 64 mm，LVDs 57 mm，IVSd 7 mm，LVPwd 7 mm，LVEF 23%，LVFS 11%。發(fā)病后10個(gè)月因心力衰竭死亡；其姐于10歲時(shí)在外院診斷為DCM，診斷后數(shù)月因心力衰竭死亡。其三代家系圖譜見(jiàn)圖2。

先證者的家庭成員的基因突變位點(diǎn)見(jiàn)表2，先證者的家庭成員均無(wú)臨床癥狀及體征。先證者的DMD 基因出現(xiàn) c.2473T>G的核苷酸變異，該變異導(dǎo)致了第825號(hào)的氨基酸由Trp變?yōu)镚ly(p.Trp-825Gly)；先證者TTN基因出現(xiàn)c.32186C>G的雜合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致了第10729號(hào)的氨基酸由Thr變?yōu)锳rg(p.Thr10729Arg)；先證者SCN5A基因出現(xiàn)了c.2663T>C的雜合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致了第888號(hào)的氨基酸由Phe變?yōu)镾er(p.Phe888Ser)；先證者RBM20基因出現(xiàn)c.3512C>T的雜合核苷酸變異，該變異導(dǎo)致了第1171號(hào)氨基酸由Thr變?yōu)镸et(p.Thr1171Met)。見(jiàn)圖3。先證者上述基因的突變均為錯(cuò)義突變，非多態(tài)性變化。

：男性先證者；：女性死亡者。

家庭成員性別表型突變基因先證者 男DCMDMD、SCN5A、RBM20、TTN先證者母親女-DMD、SCN5A、RBM20先證者父親男-TTN先證者哥哥男-TTN、SCN5A先證者妹妹女-DMD、SCN5A、TTN

3 討 論

DCM病兒發(fā)病年齡各家報(bào)道不一。美國(guó)多中心調(diào)查顯示，≤1歲嬰兒DCM的發(fā)病率明顯高于1歲以上的兒童[8]，國(guó)內(nèi)韓燕燕等[9]對(duì)62例DCM病兒的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，診斷年齡4.0～6.9歲者15例，7～14歲者34例，年長(zhǎng)兒占79%；但是章旭等[10]的研究結(jié)果顯示，≤1歲的DCM病兒發(fā)病率最高，段慶寧等[11]的研究亦顯示DCM以≤2歲的兒童發(fā)病為主。分析發(fā)病年齡不一的原因可能與各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、樣本量及地域等因素有關(guān)。本組中DCM病兒<1歲者4例，1～5歲者13例，>5歲者32例(65.3%)，提示廣西地區(qū)DCM的發(fā)病可能以年長(zhǎng)兒居多。LIPSHULTZ等[8]的美國(guó)多中心兒童心肌病研究結(jié)果顯示，DCM的男女比例為1.5∶1，年發(fā)病率男孩高于女孩；NUGENT等[12]調(diào)查結(jié)果顯示，澳大利亞兒童心肌病男女比例為1.12∶1。國(guó)內(nèi)也有小樣本資料顯示DCM病兒男性多于女性。本組DCM病兒中女性多于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一致，推測(cè)其原因可能與樣本量小、廣西地區(qū)差異、性激素影響及X染色體突變等有關(guān)。

圖3先證者的基因突變

DCM病兒就診時(shí)多表現(xiàn)為心功能不全，少部分病兒出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭；常合并呼吸道感染，甚至肺炎；部分病兒就診時(shí)已有CK-MB或者CTnI升高。DCM病兒心電圖以ST-T段改變、異常Q波、室性期前收縮等異常為主，超聲心動(dòng)圖常提示心腔擴(kuò)大，收縮功能減弱，少部分病兒合并心腔內(nèi)附壁血栓等。DCM的臨床診斷并不困難，超聲心動(dòng)圖能直接觀(guān)察心臟形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)的變化，具有準(zhǔn)確、便捷、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、可動(dòng)態(tài)觀(guān)察、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，是診斷DCM的首選方法[13]。

DCM預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究表明發(fā)病年齡>5歲是兒童DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，但ALVAREZ等[14]則認(rèn)為發(fā)病年齡>6歲、合并先天性心臟病以及起病時(shí)LVEF低是兒童DCM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前文獻(xiàn)報(bào)道的DCM生存率差異較大。國(guó)內(nèi)有研究顯示DCM病兒的5年生存率為44.79%～48.00%[10，15]；TSIRKA等[16]隨訪(fǎng)了91例DCM的病兒，其5年的生存率為83%；TOWBIN等[4]對(duì)美國(guó)和加拿大1 426例DCM病兒進(jìn)行了系統(tǒng)研究，其5年病死率與心臟移植發(fā)生率為46%。本組DCM病兒的1、3和5年生存率分別為68.2%、54.4%和54.4%，其診斷后2年內(nèi)病死風(fēng)險(xiǎn)高。但由于本組DCM病兒的失訪(fǎng)率較高，因此其精確的長(zhǎng)期生存率仍需進(jìn)一步評(píng)估。但規(guī)范的藥物治療能改善DCM病兒的癥狀，提高生活質(zhì)量。

DCM的病因復(fù)雜，最常見(jiàn)的是心肌炎[17-19]。心肌炎引起DCM的病理生理機(jī)制涉及免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的心肌纖維化、心室重構(gòu)、心力衰竭、心肌局部微環(huán)境的改變、膠原合成和分解動(dòng)態(tài)平衡間的互相作用等。除強(qiáng)心、利尿、ACEI類(lèi)等抗心力衰竭、抗心律失常治療外，炎癥性DCM免疫抑制治療也具有一定的療效[20]。YOSHIKAWA等[21]證實(shí)了使用新型色氨酸柱的免疫吸附治療能改善由DCM引起的難治性心力衰竭病人的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐受能力，在具有高自身抗體評(píng)分的病人中特別有效。炎癥性DCM的預(yù)后較家族遺傳性DCM的預(yù)后好[4]。本研究中2例家族遺傳性DCM病兒發(fā)病后病情進(jìn)展快，均預(yù)后不良。因而明確病因?qū)χ委熂芭袛囝A(yù)后有重要價(jià)值。

兒童DCM中超過(guò)40%的病兒具有家族遺傳傾向[22]，一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有≥2例DCM病人可診斷為家族性DCM[23]。其主要遺傳方式為常染色體顯性遺傳，其次為性連鎖遺傳、常染色體隱性遺傳及線(xiàn)粒體遺傳。目前已發(fā)現(xiàn)超過(guò)40個(gè)不同的基因突變可導(dǎo)致DCM[24-26]。杜興氏肌營(yíng)養(yǎng)不良基因(DMD)是人類(lèi)最大的基因，其突變可導(dǎo)致細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的異常[27]，主要引起3種疾病，即DUCHENNE型肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)、BECKER型肌營(yíng)養(yǎng)不良(BMD)以及X連鎖家族性DCM(XLFDCM)。XLFDCM是一種主要侵犯年輕男性的DCM，常呈快速進(jìn)展的充血性心力衰竭，一般不出現(xiàn)骨骼肌疾病的臨床癥狀[28-30]。HOOGERWAARD等[31]在研究中發(fā)現(xiàn)，DMD以及BMD家系中的女性攜帶者大約22%出現(xiàn)DCM，其機(jī)制可能是X染色體失活；劉劍等[28]在X-連鎖DCM病人DMD基因突變分析及臨床評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，4例女性攜帶者中1例為DCM，1例呈早期心肌病的表現(xiàn)，提示DMD基因突變所致XLFDCM家系中的女性攜帶者也有患病的可能。本組先證者DMD c.2473T>G突變導(dǎo)致第825號(hào)氨基酸由Trp變?yōu)镚ly(p.Trp825Gly)的錯(cuò)義突變，遺傳來(lái)源于先證者母親，先證者母親為雜合子，先證者為半合子，符合X連鎖隱性遺傳方式；先證者母親是雜合子，至今無(wú)心肌病表現(xiàn)。先證者姐姐10歲時(shí)因DCM死亡，雖缺乏其基因測(cè)定結(jié)果，但我們推測(cè)病兒的姐姐可能是雜合子，突變來(lái)自于先證者母親，可能因X染色體失活而發(fā)病；先證者妹妹也攜帶該基因，有DCM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)觀(guān)察。先證者家系的特點(diǎn)符合XLFDCM，從家系基因檢測(cè)結(jié)果中可以推斷，DMD c.2473T>G(p.Trp825Gly)突變可能是導(dǎo)致先證者發(fā)病的致病突變，但需進(jìn)一步行全面的家系基因篩查及對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

應(yīng)該值得注意的是，本研究中本例先證者檢測(cè)到的TTN c.32186C>G(p.Thr10729Arg)、SCN5A c.2663T>C(p.Phe888Ser)以及RBM20 c.3512C>T(p.Thr1171Met)的雜合錯(cuò)義突變，雖均為非多態(tài)性變化，但其致病性尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道；鑒于絕大多數(shù)心肌病是單基因病[32]，因而這些基因突變?cè)诒炯蚁抵械淖饔糜写M(jìn)一步研究。隨著遺傳學(xué)技術(shù)的進(jìn)展及二代基因測(cè)序的出現(xiàn)，為DCM的精準(zhǔn)診斷提供了強(qiáng)有力的工具，如何對(duì)測(cè)序數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別出真正的致病突變成為新的挑戰(zhàn)[33-34]。