海南地區(qū)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查及相關(guān)因素分析

(海南省婦幼保健院，海南 ?？?570206 1 眼科； 2 兒科)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是未成熟或低體質(zhì)量出生嬰兒的增殖性視網(wǎng)膜病變，是視網(wǎng)膜血管性異常增生并可致盲的兒童眼病，目前仍是全球范圍內(nèi)兒童致盲的主要原因之一[1]，因此開展對(duì)ROP的防治工作，對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)具有重要意義。為了降低ROP發(fā)生率和致盲率，我國(guó)衛(wèi)生部2004年制定了《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》[2](以下簡(jiǎn)稱《用氧指南》)，使早產(chǎn)兒用氧治療及篩查有規(guī)可循。《用氧指南》出臺(tái)后，國(guó)內(nèi)一些大中城市相繼開展了ROP的篩查，不同地區(qū)篩查結(jié)果有一定差異。為了解海南地區(qū)ROP的發(fā)病特點(diǎn)，建立適合海南地區(qū)ROP的篩查標(biāo)準(zhǔn)，并為做好ROP防治工作提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)將我院對(duì)海南地區(qū)ROP的篩查結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

對(duì)2017年海南省婦幼保健院和海南省內(nèi)各市縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診來我院的早產(chǎn)兒進(jìn)行ROP篩查，如患有嚴(yán)重疾病認(rèn)為較高危的可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。資料完整并隨訪的有1 124例(2 248眼)，其中男624例，女500例；出生胎齡為25～36周，其中≤28周的26例，29～30周的136例，31～32周的212例，33～34周的324例，≥35周的426例，平均出生胎齡為(34.64±2.31)周；出生體質(zhì)量為500～3 100 g，其中體質(zhì)量≤1 000 g的36例，1 001～1 500 g的183例，1 501～2 000 g的396例，2 001～2 499 g的306例，2 500～3 100 g的203例，平均出生體質(zhì)量為(2 032.68±365.12)g。參考2014年制定的《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[3](以下簡(jiǎn)稱《篩查指南》)及國(guó)內(nèi)其他地區(qū)篩查結(jié)果，并結(jié)合海南省的醫(yī)療情況，制定篩查范圍：①出生胎齡(GA)<37周或出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒，如有嚴(yán)重疾病較高危的可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。②出生后3～4周或矯正胎齡32周以上行首次篩查。記錄出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧史、妊娠等情況。發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒對(duì)其出生胎齡、出生體質(zhì)量、性別、分娩方式、先天性心臟病、試管嬰兒、感染、胎盤早剝、呼吸窘迫綜合征、嬰兒吸氧史、黃疸、肺炎、多胎妊娠、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、藍(lán)光照射治療等情況進(jìn)行記錄。篩查方法：①以復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，每10 min 1次，共進(jìn)行3次，并按壓淚囊區(qū)以免鼻腔吸收引起中毒。②愛爾凱因(鹽酸丙美卡因眼液)表面麻醉1次，開瞼器開瞼后用Retcam3或雙目間接眼底鏡加鞏膜壓迫器及+28D非球面鏡進(jìn)行眼底檢查，檢查均由高年資眼科副主任醫(yī)師完成，并詳細(xì)記錄眼底發(fā)育情況。復(fù)查時(shí)間：根據(jù)ROP嚴(yán)重程度決定復(fù)查時(shí)間，未達(dá)到閾值前病變2周復(fù)查1次；閾值前病變1周復(fù)查1次，直到視網(wǎng)膜已完全血管化或顳側(cè)視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)范圍，ROP病變退行[3]。達(dá)閾值病變者進(jìn)行激光光凝或玻璃體腔內(nèi)注藥治療。

采用SPSS22.0軟件對(duì)篩查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，采用χ2檢驗(yàn)、趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)和Logistic多元回歸對(duì)ROP的相關(guān)高危因素進(jìn)行因素分析， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ROP發(fā)生率

符合篩查條件資料完整的嬰兒1 124例中，無ROP的早產(chǎn)兒915例；有ROP的早產(chǎn)兒209例，發(fā)生率為18.59%。

2.2 不同出生胎齡早產(chǎn)兒與ROP發(fā)生的關(guān)系

將所篩查的病兒按不同出生胎齡分為a、b、c、d、e組，趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)比較顯示，出生胎齡越小，早產(chǎn)兒越容易發(fā)生ROP(χ2=238.51，P<0.01)。結(jié)果見表1。

2.3 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒與ROP發(fā)生的關(guān)系

病兒按不同出生體質(zhì)量分為a、b、c、d、e組，經(jīng)趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)比較顯示，出生體質(zhì)量越低，越容易發(fā)生ROP(χ2=259.34，P<0.01)。見表2。

表1 不同出生胎齡早產(chǎn)兒與ROP發(fā)生的關(guān)系

表2 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒與ROP發(fā)生的關(guān)系

2.4 吸氧與ROP發(fā)生的關(guān)系

接受隨訪有吸氧過程的912例早產(chǎn)兒中，出現(xiàn)ROP者共203例，ROP發(fā)生率為22.26%，無吸氧史者212例，出現(xiàn)ROP者共6例，ROP的發(fā)生率為2.83%。吸氧與ROP的發(fā)生有相關(guān)性(χ2=32.94，P<0.01)。

2.5 其他因素與ROP發(fā)生的關(guān)系

對(duì)發(fā)生ROP的早產(chǎn)兒記錄其性別、分娩方式、先天性心臟病、窒息、試管嬰兒、呼吸窘迫綜合征、多胎妊娠、感染、新生兒缺氧缺血性腦病、黃疸、藍(lán)光照射治療等情況并進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、肺炎、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病與ROP的發(fā)生有明顯的關(guān)聯(lián)性(P<0.01)。而性別、分娩方式、試管嬰兒、多胎妊娠、感染、黃疸、藍(lán)光照射治療與ROP的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。結(jié)果見表3。

2.6 Logistic回歸分析ROP的相關(guān)高危因素

以閾值前Ⅰ型為因變量，經(jīng)過分析后有顯著差異的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧史、呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝和新生兒缺氧缺血性腦病變量進(jìn)入了回歸方程，而且認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 其他因素與ROP發(fā)生的關(guān)系

表4 Logistic回歸分析ROP的相關(guān)高危因素

3 討 論

ROP是主要見于早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量?jī)旱囊环N以視網(wǎng)膜新生血管形成和纖維異常增生的增殖性視網(wǎng)膜病變，可致視力下降，嚴(yán)重者可致失明[4]。幾乎所有的ROP患者均為早產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)?，偶有足月產(chǎn)低出生體質(zhì)量?jī)海阍鲁錾w質(zhì)量大于4 kg發(fā)生ROP者罕見[5]。發(fā)病輕者可遺留發(fā)病痕跡，不影響視力，嚴(yán)重者雙眼均為不可逆轉(zhuǎn)的增殖性病變，甚至完全失明。ROP是可以防治的一種疾病，嚴(yán)格規(guī)范用氧可減少該病的發(fā)生，及時(shí)的篩查及治療是預(yù)防該病致盲的重要措施[1]。

由于不同國(guó)家篩查標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，診療水平也存在差異，因此在不同的國(guó)家或同一國(guó)家不同地區(qū)篩查出的ROP患病率結(jié)果也相差較大。英國(guó)篩查ROP的標(biāo)準(zhǔn)是出生體質(zhì)量≤1 500 g或出生胎齡≤31周的新生兒，美國(guó)篩查ROP的標(biāo)準(zhǔn)是出生體質(zhì)量≤1 500 g或出生胎齡≤28周的新生兒，德國(guó)篩查ROP的標(biāo)準(zhǔn)是出生體質(zhì)量≤1 500 g或者出生胎齡≤32周的新生兒，馬來西亞篩查ROP的標(biāo)準(zhǔn)是出生體質(zhì)量<1 250 g或出生胎齡<37周的新生兒，印度篩查ROP的標(biāo)準(zhǔn)是出生體質(zhì)量≤1 500 g或出生胎齡≤35周的新生兒[6]。而我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比由于對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)旱膿尵人竭€存在一定差距，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活下來的相對(duì)少。而隨著我國(guó)圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和重癥監(jiān)護(hù)水平的上升，早產(chǎn)兒存活率逐步上升，ROP發(fā)生率和致盲率隨著升高。

海南地區(qū)是對(duì)ROP篩查比較滯后的省份，我院自2015年起開始進(jìn)行ROP的篩查，本研究組以《篩查指南》為參考依據(jù)擴(kuò)大篩查范圍，即對(duì)出生胎齡<37周或出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒，或患有嚴(yán)重疾病兒科醫(yī)生認(rèn)為較高危的可適當(dāng)擴(kuò)大篩查范圍。雖不能全面反映本地區(qū)發(fā)病情況，但也有一定的參考價(jià)值。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)80年代歐美國(guó)家早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率為10%～34%，90年代我國(guó)報(bào)道的發(fā)生率為20.3%[1]，蘇鈺等[7]報(bào)道湖北地區(qū)的發(fā)生率為16.61%，巨曉芳等[8]報(bào)道的青海地區(qū)的發(fā)生率為23.3%，北京早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)調(diào)查組調(diào)查報(bào)道的北京地區(qū)的發(fā)生率為10.8%[9]，畢明超等[10]報(bào)道的吉林省的發(fā)生率約為20.37%。而本研究ROP發(fā)生率為18.59%，與北京地區(qū)篩查結(jié)果比較發(fā)生率偏高。這些結(jié)果的差異與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、發(fā)病特點(diǎn)、早產(chǎn)低體質(zhì)量?jī)旱膿尵却婊盥实扔绊懸蛩孛芮邢嚓P(guān)。由于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)極低體質(zhì)量?jī)旱膿尵人礁哂诎l(fā)展中國(guó)家，早產(chǎn)兒的存活率也高，ROP發(fā)生率也隨著相對(duì)高些。

目前普遍認(rèn)為ROP的發(fā)病機(jī)制中視網(wǎng)膜未發(fā)育成熟為主因。早產(chǎn)兒出生后周邊的視網(wǎng)膜尤其是靠近顳側(cè)齒緣處仍為無血管區(qū)，而繼續(xù)發(fā)育的組織尚未分化完全為毛細(xì)血管，其對(duì)高濃度氧非常敏感。如果吸入了高濃度氧，易致血管閉鎖，血管形成被抑制[11]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)也是一重要的氧調(diào)節(jié)因子，并在血管生成過程中扮演重要角色。當(dāng)視網(wǎng)膜缺氧時(shí)VEGF水平提高，而當(dāng)氧濃度增加時(shí)VEGF水平降低，氧濃度的波動(dòng)可引起人類嚴(yán)重的ROP發(fā)生發(fā)展[12]。

但是隨著研究的發(fā)展，一些高危影響因素已逐漸明確[13-16]。研究顯示，出生胎齡小、出生體質(zhì)量低是ROP發(fā)生的主要影響因素[17-19]。而本組研究結(jié)果顯示，出生胎齡越小、出生體質(zhì)量越低ROP發(fā)生率越高。且不同出生胎齡和不同出生體質(zhì)量組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往其他地區(qū)研究結(jié)論基本一致[20-24]，說明出生胎齡和出生體質(zhì)量與ROP發(fā)生密切相關(guān)。有吸氧史的早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無吸氧史者，有吸氧史與無吸氧史對(duì)ROP發(fā)生率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)出生胎齡小、出生體質(zhì)量低、吸氧史的早產(chǎn)兒必須認(rèn)真進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)及早控制病情發(fā)展，以降低ROP的致盲率。

本研究結(jié)果顯示，呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、肺炎、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病與ROP發(fā)生有關(guān)，而性別、分娩方式、試管嬰兒、多胎妊娠、感染、黃疸、藍(lán)光照射治療與ROP發(fā)生無關(guān)。Logistic多元回歸分析后顯示，出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸氧史、呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、新生兒缺氧缺血性腦病是發(fā)生ROP的高危影響因素。呼吸窘迫綜合征、胎盤早剝、新生兒缺氧缺血性腦病這些相對(duì)缺氧的誘因可致胎兒處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，氧自由基和氧代謝產(chǎn)物形成加快，因該階段病兒的抗氧化系統(tǒng)尚沒有發(fā)育完善，致組織損害而導(dǎo)致ROP的發(fā)生[25]。提示引起組織相對(duì)缺氧的因素可能與ROP的發(fā)生有密切的關(guān)系。

總而言之，引起ROP發(fā)生的因素是多方面的，而海南地區(qū)的ROP篩查防治工作較晚，工作經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步積累，應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，參考國(guó)內(nèi)情況，結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療水平特點(diǎn)，建立符合本地區(qū)情況的篩查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新生兒早期篩查早期治療，以減少ROP的發(fā)生。