支氣管套囊充氣法在右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的應(yīng)用

宗志軍 李元海 王義橋

單肺通氣可隔離患側(cè)肺，防止患側(cè)肺內(nèi)容物流入健側(cè)，這在開(kāi)胸手術(shù)或可視化胸腔鏡手術(shù)中非常的重要。而雙腔管(double-lumen tubes,DLTs)在單肺通氣中應(yīng)用十分普遍，目前臨床常用2種右側(cè)DLTs定位的方法。一是盲探定位法，常用聽(tīng)診法，此方法簡(jiǎn)單，但主觀性強(qiáng)，位置準(zhǔn)確率低[1-2];二是可視化纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,FOB)定位法，此方法準(zhǔn)確率高，為DLTs插管定位的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但是，在FOB使用時(shí)，如果氣道中有血液或分泌物時(shí)，F(xiàn)OB將難以辨別DLTs位置。在行右側(cè)DLTs插管時(shí)，由于右側(cè)支氣管相對(duì)左側(cè)較為短，所以右肺上葉受阻塞的潛在危險(xiǎn)性較高[4-5]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院將支氣管套囊充氣法應(yīng)用于右側(cè)DLTs的定位，提高了右側(cè)DLTs盲探定位的成功率，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2016年6月至2017年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科住院需手術(shù)治療的患者46例，男性32例，女性14例，年齡44～76歲。手術(shù)方式為胸腔鏡下左側(cè)肺葉切除術(shù)，均需要右側(cè)DLTs插管。排除胸部CT示右上肺葉支氣管有解剖變異者[6]、上呼吸道感染者、并存嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病者。經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，患者隨機(jī)分為I組與II組，每組23例。I組所有的患者DLTs定位方法為支氣管套囊充氣法，II組所有患者DLTs定位方法為傳統(tǒng)的聽(tīng)診法。兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、DLTs型號(hào)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 DLTs插管定位方法 I組患者處于平臥位，全身麻醉誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)師以可視喉鏡暴露聲門(mén)，將右側(cè)DLTs支氣管側(cè)導(dǎo)管(即右側(cè)導(dǎo)管)前端通過(guò)聲門(mén)，該側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過(guò)聲門(mén)后，拔出DLTs管芯并將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90°，然后將藍(lán)色套囊注射空氣大約5 mL .將呼吸回路與右側(cè)導(dǎo)管相接，手控呼吸，僅使右側(cè)導(dǎo)管通氣，然后向遠(yuǎn)端緩慢輕柔推進(jìn)，一邊推進(jìn)DLTs，一邊聽(tīng)診雙側(cè)上肺呼吸音，至左上肺呼吸音突然消失而僅有右上肺呼吸音時(shí)停止推進(jìn)DLTs。此時(shí)預(yù)測(cè)右DLTs的藍(lán)色套囊的左側(cè)部分下緣恰好在隆突上，見(jiàn)圖1、2。然后在DLTs與上切牙的相交處用劃線(xiàn)筆作標(biāo)記，保持DLTs位置不動(dòng)，抽盡藍(lán)色套囊內(nèi)的空氣，然后將DLTs再向遠(yuǎn)端推進(jìn)10 mm并使藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL 。手控呼吸，如右上肺呼吸音仍然清晰，預(yù)計(jì)DLTs的遠(yuǎn)端開(kāi)口位于右上肺葉支氣管之上或者右側(cè)導(dǎo)管側(cè)孔正對(duì)右上肺葉支氣管，見(jiàn)圖3；如聽(tīng)診右上肺呼吸音不清晰，在聽(tīng)診右上肺呼吸音的時(shí)候每次退出1～2 mm，直至右上肺呼吸音清晰。

II組由同一麻醉醫(yī)師用聽(tīng)診法行右側(cè)DLTs插管定位。全身麻醉誘導(dǎo)后麻醉醫(yī)師以可視喉鏡暴露聲門(mén)，將右側(cè)DLTs的右側(cè)導(dǎo)管前端通過(guò)聲門(mén)，當(dāng)該側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過(guò)聲門(mén)后，拔出DLTs管芯并將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90?倖，繼續(xù)向前推進(jìn)直至感覺(jué)到中等強(qiáng)度阻力。然后用聽(tīng)診法確定并調(diào)整DLTs的位置，將藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL ，手控呼吸聽(tīng)診雙肺呼吸音，然后分別夾閉DLTs的左側(cè)導(dǎo)管或右側(cè)導(dǎo)管，在夾閉導(dǎo)管前后聽(tīng)診雙肺呼吸音并調(diào)整DLTs至滿(mǎn)意位置，即雙肺通氣時(shí)雙肺特別是雙上肺呼吸音清晰，夾閉一側(cè)導(dǎo)管，本側(cè)肺聽(tīng)不到呼吸音，而另一側(cè)肺特別是該側(cè)上肺呼吸音清晰。

圖1 DLTs右側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊通過(guò)聲門(mén)后，拔出DLTs管芯，然后將DLTs整體向右旋轉(zhuǎn)90°并向藍(lán)色套囊注空射空氣5 mL ,繼續(xù)向遠(yuǎn)端緩慢輕柔推進(jìn)DLTs

圖2 充氣后DLTs繼續(xù)向遠(yuǎn)端推進(jìn)，其右側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊的左側(cè)部分受阻于氣管隆突

圖3 DLTs受阻于隆突后，抽盡藍(lán)色套囊內(nèi)空氣，將DLTs右側(cè)導(dǎo)管前端向前繼續(xù)推進(jìn)；推進(jìn)距離為約10 mm,然后向藍(lán)色套囊注射空氣2～3 mL并固定DLTs

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者DLTs定位完成后用FOB觀察比較DLTs的位置，理想位置定義為右側(cè)導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于右上肺葉支氣管之上或右側(cè)導(dǎo)管的側(cè)孔正對(duì)右上肺葉支氣管。錯(cuò)位定義為：為了將DLTs糾正至理想位置，在原位置基礎(chǔ)上DLTs必須被移出或推進(jìn)超過(guò)5 mm;嚴(yán)重錯(cuò)位定義為：右側(cè)DLTs的右側(cè)導(dǎo)管在總氣管內(nèi)或誤入左側(cè)支氣管，必須重新插管。插管時(shí)間：初始的DLTs插管時(shí)間為從導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)開(kāi)始直至獲得滿(mǎn)意的DLTs定位。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管時(shí)間比較 I組與II組患者的插管時(shí)間進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時(shí)間為(38.04±5.36)s，而II組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時(shí)間為(60.65±9.25)s , I組纖維支氣管鏡檢查與糾正定位時(shí)間較II組顯著減少(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管及FOB檢查時(shí)間比較

2.2 兩組患者于平臥位時(shí)的DLTs插管后位置情況比較 I組23例(100.00%)患者DLTs位置均處于理想位置，無(wú)錯(cuò)位或嚴(yán)重錯(cuò)位的病例；II組僅11例(47.83%)患者DLTs插管后位置為理想位置，而12例(52.17%)患者有錯(cuò)位。兩組患者FOB檢查DLTs位置情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者平臥位FOB檢查DLTs位置情況比較[例(%)]

3 討論

在我國(guó)，隨著胸外科手術(shù)日益增多，DLTs單肺通氣也在圍術(shù)期被廣泛應(yīng)用。單肺通氣應(yīng)用DLTs最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確定位DLTs的位置，因?yàn)檫@為胸外科手術(shù)提供了便利，如提供良好的手術(shù)野和減少縱膈擺動(dòng)。但同時(shí)也對(duì)麻醉插管技術(shù)和圍術(shù)期呼吸管理提出了更高的要求。DLTs位置的不正確可引起低氧血癥，分泌物的增加，肺不張，高氣道壓和術(shù)后感染發(fā)生率的增高。因此在使用DLTs時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)注意定位是否已達(dá)到理想位置，以便于圍術(shù)期呼吸的管理和預(yù)防術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。所以DLTs的理想位置是DLTs的位置既能達(dá)到滿(mǎn)意的肺隔離效果，滿(mǎn)足手術(shù)的需要，又必須能保證在單肺通氣時(shí)有效肺泡通氣面積，防止低氧或缺氧的發(fā)生。

DLTs插管后單肺通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低氧血癥。低氧血癥是指術(shù)前氧飽和度正常的患者圍術(shù)期氧飽和度低于90%。發(fā)生低氧血癥主要有以下原因：①?lài)g(shù)期單肺通氣時(shí)， 患側(cè)肺只有血流而無(wú)通氣，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)一步誘導(dǎo)肺內(nèi)分流和氧飽和度的下降；②DLTs位置問(wèn)題，如在翻身時(shí)，頭頸部的扭曲或術(shù)中的牽拉可導(dǎo)致導(dǎo)管的移位，從而發(fā)生供氣不暢；③氣道梗阻。氣管內(nèi)分泌物的增加可造成氣管的堵塞，最后形成氣道高壓，導(dǎo)致通氣障礙。

對(duì)于雙腔支氣管的類(lèi)型和大小的選擇，臨床認(rèn)為正確型號(hào)的選擇不僅了減少器氣管、支氣管的損傷，聲音嘶啞和咽喉疼痛，也可提高其插管的成功率。首先，DLTs分為有隆突鉤與無(wú)隆突鉤2種類(lèi)型。①有隆突鉤的導(dǎo)管，此導(dǎo)管見(jiàn)于早期的DLTs，常能準(zhǔn)確的定位，但是在插管時(shí)此類(lèi)型導(dǎo)管需要2次旋轉(zhuǎn)后再進(jìn)行置入，因此需要較高的插管技術(shù)，而且在插管過(guò)程中也易損傷患者的氣道，甚至出現(xiàn)多次使用而導(dǎo)致交叉感染問(wèn)題。因此國(guó)內(nèi)外已較少應(yīng)用此類(lèi)DLTs導(dǎo)管。②無(wú)隆突鉤的導(dǎo)管，目前廣泛使用的無(wú)隆突鉤的導(dǎo)管為Robertshaw DLTs，因無(wú)隆突鉤的限制，臨床實(shí)踐中DLTs容易錯(cuò)位，定位成功率較低。其次，對(duì)于DLTs大小的選擇，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般男性選擇37～39 Fr,女性選用35～37 Fr。

傳統(tǒng)的DLTs聽(tīng)診定位法存有一些問(wèn)題，如主觀性較強(qiáng)，準(zhǔn)確率低和可靠性較差[1]。Smith等[7]認(rèn)為經(jīng)過(guò)聽(tīng)診法進(jìn)行DLTs定位的，輔以FOB檢查后發(fā)現(xiàn)有48%的導(dǎo)管管端錯(cuò)位率。因此在臨床實(shí)踐中，對(duì)于DLTs插管定位方面，研究者進(jìn)行了反復(fù)摸索，并找到了一種簡(jiǎn)便的盲探定位方法，即支氣管套囊充氣法(將支氣管側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊充氣后定位DLTs的方法)，臨床應(yīng)用于右側(cè)DLTs定位，其成功率較高。本研究結(jié)果顯示，I組23例患者DLTs在FOB可視下檢查為理想位置，達(dá)到了100.00%，而錯(cuò)位率為0.00%，表明支氣管套囊充氣法定位右側(cè)DLTs法有效性。這是因?yàn)槌錃夂蟮腄LTs的支氣管側(cè)(本研究為右側(cè))導(dǎo)管的套囊充當(dāng)了隆突鉤的功能，隆突所在位置可相對(duì)精確評(píng)估，而且定位時(shí)患者的性別與身高也可不用考慮，具有個(gè)性化特點(diǎn)。而II組位置為理想位置的僅僅11例，正確率為47.83%，錯(cuò)位率達(dá)52.17%。本研究結(jié)果與以往的研究[8]類(lèi)似，這是因?yàn)楹粑襞c傳導(dǎo)音在聽(tīng)診時(shí)較難鑒別所致。DLTs管端錯(cuò)位的可能情況有：置管過(guò)深或過(guò)淺，管端發(fā)生扭轉(zhuǎn)，體位改變或手術(shù)牽拉肺臟以及右上肺支氣管開(kāi)口解剖位置異常。而對(duì)于解剖位置異常的患者，在試驗(yàn)對(duì)象納入之前已予以排除。

右側(cè)DLTs的支氣管側(cè)導(dǎo)管的藍(lán)色套囊在充氣后其左側(cè)部分寬度約10 mm，充氣后的藍(lán)色套囊遠(yuǎn)端在前進(jìn)過(guò)程中可受阻于隆突。理論上講，此時(shí)將藍(lán)色套囊內(nèi)空氣抽盡，然后將DLTs向前再推進(jìn)10 mm即可達(dá)理想位置；向前推進(jìn)10 mm后，將右側(cè)導(dǎo)管單獨(dú)連接呼吸回路，如果通氣時(shí)有氣道峰壓力異常增高或者右上肺呼吸音變得不清晰的現(xiàn)象，表明該DLTs的右側(cè)導(dǎo)管在患者支氣管內(nèi)的位置偏深，糾正的方法是在聽(tīng)診右上肺的時(shí)候每次退出1～2 mm直至右上肺呼吸音清晰。從這個(gè)方法的步驟可以看出，用這種支氣管側(cè)導(dǎo)管套囊(右側(cè)導(dǎo)管藍(lán)色套囊)充氣法定位右側(cè)DLTs，避免了來(lái)自左側(cè)肺的呼吸音干擾，防止了DLTs位置偏深，僅需在1～2 mm內(nèi)微調(diào)，且僅需向外退出，增加了定位的準(zhǔn)確度。

I組與II組插管時(shí)間相似，但是I組較II組位置調(diào)整的時(shí)間短，這是由于支氣管套囊充氣法定位的準(zhǔn)確率相對(duì)高，患者的DLTs定位后位于理想位置，不需要調(diào)整位置，所以費(fèi)時(shí)少。

在DLTs插管前，應(yīng)充分潤(rùn)滑支氣管側(cè)導(dǎo)管前端，這樣可減少DLTs對(duì)氣道的損傷；使用前，注意檢查DLTs組件，確保其裝配正確。

綜上所述，這種支氣管導(dǎo)管套囊充氣法在保證兩肺隔離效果良好的基礎(chǔ)上，定位右側(cè)DLTs，具有快速、定位準(zhǔn)確和不增加設(shè)備等優(yōu)點(diǎn)，在右側(cè)雙腔管的盲探插管定位中具有一定應(yīng)用價(jià)值。尤其在基層醫(yī)院在纖維支氣管鏡情況下，對(duì)于提高DLTs插管準(zhǔn)確性有一定的指導(dǎo)意義。