改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法比較

吳博 季衛(wèi)平 陳繼營(yíng) 柴偉

[摘要] 目的 分析在改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩種肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法在雙下肢等長(zhǎng)效果中的比較。方法 回顧性分析2015 年1 月～2017 年5月在我院行初次單側(cè)改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)151例患者的臨床病例資料，術(shù)中采用兩種肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法，其中84例采用X線健側(cè)對(duì)照法（A組），67例采用克氏針定位法（B組）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差、雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分等方面的差異。 結(jié)果 151例患者均完成隨訪。A組的手術(shù)時(shí)間[（107.32±12.01）min vs（94.56±15.39）min]較B組長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但A組術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差[（1.08±0.52）mm vs（3.79±1.54）mm]較B組小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組在術(shù)中出血量、雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 上述的兩種方法中X線健側(cè)對(duì)照法（A組）較克氏針定位法（B組）在下肢長(zhǎng)度控制方面有更為精確的優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)中所用時(shí)間較B組長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 改良Hardinge入路；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢；長(zhǎng)度測(cè)量

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）15-0041-07

The comparison of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty with modified hardinge approaches

WU Bo1 JI Weiping1 CHEN Jiying2 CHAI Wei2

1.Department of Joint Surgery， Lishui City People's Hospital， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui 323000， China； 2.Department of Joint Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty（THA） with modified Hardinge approaches on equal length of lower extremities. Methods Clinical records of 151 patients who had been through one-side THA with modified Hardinge approaches for the first time in our hospital from January 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed. Two limb length measurements were applied： 84 patients were measured using X-ray normal side control （group A） and 67 patients were measured using location method of Kirschner pin （group B）. The operation duration， blood loss during operation， length difference of lower limbs， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris scores of hip function were compared between two groups. Results All of 151 patients completed the follow-up visit. The duration of operation in group A was statistically longer than that in group B[（107.32±12.01） min vs （94.56±15.39） min）] （P<0.05）. The length difference of lower limbs in group A was significantly smaller than that in group B[（1.08±0.52） mm vs （3.79±1.54） mm）] （P<0.05）. The blood loss during operation， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris score of hip function in two groups were not statistically different. Conclusion Between two methods mentioned above， X-ray normal side control （group A） was more accurate than the location method of Kirschner pin（group B） in length control of lower limbs， but it took longer duration of operation than group B.

[Key words] Modified Hardinge Approaches； Total Hip Arthroplasty； Lower Limb； Length Measurement

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)病變的重要方法[1]，其中最常見的手術(shù)入路方式是后外側(cè)入路[1-4]，但后外側(cè)入路對(duì)外旋肌群會(huì)造成損傷，術(shù)后假體后方脫位發(fā)生率相對(duì)較高。我院骨科采用改良Hardinge入路手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于不破壞髖關(guān)節(jié)后方的外旋肌群，改良 Hardinge 入路是切開臀中肌肌腱的后1/3、股外側(cè)肌的前1/3，將臀中肌前中 2/3連同股外側(cè)肌前1/3作為整體向前牽開，有利于暴露，也有利于髖關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定[5-8]。但術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度不等長(zhǎng)仍然是改良Hardinge入路術(shù)式常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可引起患者跛行、腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[9-11]，后期甚至可導(dǎo)致假體松動(dòng)。

對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)的控制，國內(nèi)外專家總結(jié)出眾多方法，主要是通過術(shù)前、術(shù)中的多種方法來進(jìn)行雙下肢等長(zhǎng)的評(píng)估調(diào)控，其中術(shù)中對(duì)雙下肢長(zhǎng)度的測(cè)量評(píng)估最為重要[12]。近年來，隨著對(duì)術(shù)中測(cè)量評(píng)估方法的不斷探索創(chuàng)新，術(shù)中肢體長(zhǎng)度的調(diào)整較前相對(duì)容易和準(zhǔn)確，但對(duì)于改良Hardinge入路術(shù)中肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法的研究較為缺乏。本研究通過回顧性分析151例改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床病例資料，對(duì)術(shù)中兩種肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法在雙下肢等長(zhǎng)的效果進(jìn)行比較，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年5月在我院行初次單側(cè)改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的151例患者的臨床病例資料。男81例，女70例。年齡60～93歲，平均（70.61±9.27）歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)臨床診斷和髖關(guān)節(jié)X線、CT掃描或MRI檢查確診符合股骨頸頭下型骨折、股骨頭壞死（ficat分期為Ⅲ期或Ⅳ期）、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（CroweⅠ型、CroweⅡ型）、原發(fā)型骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕骨關(guān)節(jié)炎等；（3）初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（4）骨骼發(fā)育成熟，無嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形，無嚴(yán)重的骨盆傾斜；（5）體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）<40 kg/m2；（6）臨床、手術(shù)、隨訪資料完整[13-15]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能異常、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾??；（2）合并嚴(yán)重骨骼發(fā)育畸形，尤其是嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜以及健側(cè)肢體縮短畸形等；（3）患肢原有影響活動(dòng)功能的其他關(guān)節(jié)疾??；（4）合并有精神障礙；（5）不能積極配合治療及隨訪過程中失聯(lián)者[16，17]。

1.2 方法

1.2.1 分組 術(shù)者為同一位有豐富經(jīng)驗(yàn)熟練掌握改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主任醫(yī)師。根據(jù)術(shù)中采用的不同肢體長(zhǎng)度測(cè)量方法分為X線健側(cè)對(duì)照法（A組）84例，克氏針定位法（B組）67例，選用的假體均為德國LINK公司提供的生物型人工全髖關(guān)節(jié)假體。本試驗(yàn)通過我院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均予拍攝標(biāo)準(zhǔn)的骨盆正位片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。對(duì)每一例患者術(shù)前均予以認(rèn)真測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度和計(jì)算雙下肢長(zhǎng)度差，并進(jìn)一步判斷雙下肢是否存在不等長(zhǎng)等情況。選用以下兩種方法測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度差：（1）患者取平臥位，雙下肢盡量伸展對(duì)稱放置，腳尖向上，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖之間的距離，計(jì)算患側(cè)和健側(cè)的差值；（2）通過標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片（骨盆大小與拍攝X線片大小比例為1：1），在兩側(cè)淚滴下緣之間作一條連線（a線），然后在患側(cè)和健側(cè)的小轉(zhuǎn)子最上緣或最下緣分別做出平行于a線的兩條直線（b線、c線），分別做出a線到b線、c線的垂線（d線、e線）。通過d線與e線的距離差值判斷患肢的短縮情況（圖1）。也可以選擇測(cè)量雙側(cè)髂棘連線、髖臼頂點(diǎn)連線、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線到小轉(zhuǎn)子上緣或下緣的垂直距離。對(duì)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良如DDH或兩側(cè)均有重度骨關(guān)節(jié)炎需置換的患者，需拍攝雙下肢站立位全長(zhǎng)X線片以測(cè)量雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度的差異。根據(jù)術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)假體型號(hào)模板，在1：1的骨盆正位片上預(yù)測(cè)所選用假體的型號(hào)、術(shù)中假體的置入位置以及患肢長(zhǎng)度的變化情況。

1.2.3 術(shù)中測(cè)量 麻醉成功后，手術(shù)床上鋪墊一塊高度為10 cm與手術(shù)床等大小的平整海綿墊，患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位于海綿墊上，患者身體抬高，有利于術(shù)中C臂機(jī)進(jìn)行骨盆正位片的拍攝，使身體軸線與下肢間隙平行，腋下置一軟枕，在恥骨聯(lián)合與骶骨處各用透射線的擋板支架牢固的固定骨盆（圖2）。經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子中間沿股骨中軸線偏前作縱行切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心，切口近端稍弧向后方，沿股骨軸線向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，長(zhǎng)約12～14 cm，采用改良Hardinge入路手術(shù)。術(shù)中分別采用X線健側(cè)對(duì)照法和克氏針定位法來進(jìn)行下肢長(zhǎng)度測(cè)量。

（1）X線健側(cè)對(duì)照法：術(shù)中安裝好髖臼側(cè)假體、股骨試模、股骨頭試模，將其復(fù)位，將患者雙下肢與軀干部擺放在平行于身體縱軸的位置，使二者在一條直線上。將C臂機(jī)調(diào)整角度，注意雙下肢的旋轉(zhuǎn)情況，拍攝患者術(shù)中的骨盆正位片，注意拍攝圖像應(yīng)包括患者的兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和股骨中上段。檢查C臂機(jī)拍攝的影像圖片滿意（雙側(cè)閉孔基本等大等橢圓，雙側(cè)小轉(zhuǎn)子基本等大），在C臂機(jī)的屏幕上，利用計(jì)算機(jī)自帶的測(cè)量工具從兩側(cè)淚滴下緣作一條連線（a線），從健側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣做一條平行a線的直線（b線），從患側(cè)小轉(zhuǎn)子上緣做一條平行a線的直線（c線），測(cè)量a線與b線的垂直距離（d線），a線與c線的垂直距離（e線），d線和e線的差值就是患側(cè)肢體需要進(jìn)行調(diào)整的長(zhǎng)度（圖3）。同時(shí)，也應(yīng)注意測(cè)量患側(cè)股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子尖部在股骨縱軸線上的垂直距離，對(duì)比健側(cè)的這個(gè)距離，初步判斷Offset大小，通過所測(cè)量的這些具體距離來選擇對(duì)應(yīng)的假體型號(hào)，也可以通過改變股骨柄置入股骨髓腔的深度以及選擇不同的股骨頭長(zhǎng)短等來調(diào)整患側(cè)下肢的長(zhǎng)度，使其盡量與對(duì)側(cè)健肢長(zhǎng)度等長(zhǎng)。

（2）克氏針定位法：切開患肢皮膚、闊筋膜，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，在股骨縱向軸線上（與軀體的縱軸平行）、大轉(zhuǎn)子下方選擇合適位置垂直股骨縱向軸線置入1枚克氏針（股骨頸骨折的患者注意要盡量牽引患肢將骨折復(fù)位，有利于盡可能的恢復(fù)骨折造成的股骨頸部短縮），沿同一條股骨縱向軸線在髂嵴處選擇合適的位置置入1枚克氏針，要保證兩枚克氏針的連線與身體縱向軸線平行，用直尺測(cè)量?jī)擅犊耸厢橀g的距離，拔除股骨轉(zhuǎn)子下方的克氏針，在針孔處用電刀進(jìn)行燒灼，做好標(biāo)記，保留髂嵴處的克氏針。安裝好髖臼側(cè)的假體和內(nèi)襯，根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量結(jié)果選擇相應(yīng)型號(hào)的股骨柄假體，安裝試模股骨頭，復(fù)位后將股骨轉(zhuǎn)子下方的克氏針按照標(biāo)記的針孔插回原位置，再次測(cè)量?jī)舍樦g的距離，通過對(duì)比兩次所測(cè)距離的長(zhǎng)短明確患肢肢體長(zhǎng)度的增減（圖4A）。通過調(diào)整股骨假體大小型號(hào)、股骨柄置入深度、股骨頭長(zhǎng)短型號(hào)等來調(diào)控患肢的長(zhǎng)度。

1.2.4 觀察項(xiàng)目 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者的標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片，測(cè)量患者術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度和計(jì)算術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差。通過標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片，在兩側(cè)淚滴下緣或者坐骨結(jié)節(jié)下緣之間作一條連線，然后測(cè)量?jī)蓚?cè)小轉(zhuǎn)子上緣或下緣到此條直線的垂直距離。若小轉(zhuǎn)子顯示不清，此方法不能較為準(zhǔn)確評(píng)估計(jì)算患者術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差時(shí)，則讓患者取平臥位，雙下肢盡量伸展對(duì)稱放置，測(cè)量?jī)蓚?cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖之間的距離來進(jìn)行評(píng)估。雙下肢不等長(zhǎng)臨床定義為：雙下肢長(zhǎng)度差>10 mm。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差、術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率、術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時(shí)間等方面進(jìn)行觀察比較。對(duì)于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，采用Harris評(píng)分[18]的方法，從以下四個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估：疼痛評(píng)分44分；功能評(píng)分46分：包括步態(tài)是否跛行，行走時(shí)是否需要輔助工具，上樓梯是否正常，穿襪子或系鞋帶是否可以自己完成，坐椅子是否正常等；畸形評(píng)分4分，活動(dòng)度評(píng)分6分。四項(xiàng)共100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若不符合 χ2檢驗(yàn)條件（理論頻數(shù)<5），則采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2015年1月～2017年5月在我院行初次單側(cè)改良Hardinge入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的151例患者，術(shù)后獲得8～24個(gè)月的隨訪，平均16.3個(gè)月。

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差：X線健側(cè)對(duì)照法（A組）的雙下肢長(zhǎng)度差小于克氏針定位法（B組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但X線健側(cè)對(duì)照法（A組）的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于克氏針定位法（B組），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中出血量、雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及不良事件情況

術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。本研究中的151 例患者術(shù)后發(fā)生下肢不等長(zhǎng)3例，3例均為術(shù)側(cè)延長(zhǎng)，1例為X線健側(cè)對(duì)照法（A組）患者，2例為克氏針定位法（B組）患者，且此3例患者均為體型超重患者（BMI≥25 kg/m2），體型超重患者術(shù)后出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率（5.26%）明顯高于體型非超重患者（0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例見圖1、圖2。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生雙下肢不等長(zhǎng)是臨床上常見的術(shù)后并發(fā)癥[19，20]，確保術(shù)后患者雙下肢肢體等長(zhǎng)是術(shù)者的追求目標(biāo)，也是必須要求達(dá)到的手術(shù)技能。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率約占全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的50%～80%[10]，由此可見，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率存在較高的比例。當(dāng)雙下肢長(zhǎng)度差值大于1 cm，有文獻(xiàn)認(rèn)為此是雙下肢不等長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]。當(dāng)下肢長(zhǎng)度差值大于1.5 cm時(shí)，術(shù)后易出現(xiàn)行走跛足，活動(dòng)不便，脊柱腰背部疼痛，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至需要翻修，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至給患者帶來心理問題。如何采取措施避免髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)，一直是眾多專家關(guān)注的問題。Soran Aminiaghdam等[22-25]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)的有效位置決定了下肢的長(zhǎng)短，不合理的人工全髖關(guān)節(jié)位置會(huì)導(dǎo)致下肢不等長(zhǎng)，術(shù)中進(jìn)行下肢長(zhǎng)度測(cè)量有利于下肢肢體等長(zhǎng)的控制。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[26]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前通過對(duì)體表標(biāo)志物測(cè)量，利用骨盆正位片、股骨中上段正側(cè)位片以及CT等影像學(xué)圖片進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，術(shù)中再次進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，可以有效做到控制雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生。目前，有眾多方法被報(bào)道來調(diào)控髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)。有的學(xué)者通過測(cè)量雙下肢的肢體長(zhǎng)度，以健側(cè)肢體為參考來確定雙下肢的等長(zhǎng)，早期這種做法非常普遍，但是僅通過健側(cè)對(duì)比，存在兩側(cè)肢體位置、角度、旋轉(zhuǎn)等眾多因素影響，精度較低，誤差大。Esposito CI等[27]通過超聲定位確定骨骼標(biāo)志物進(jìn)行測(cè)量下肢長(zhǎng)度較前有一定進(jìn)步，但是需要B超的熟練使用，測(cè)量精度仍有欠缺。通過術(shù)中觀察、測(cè)量來調(diào)控雙下肢長(zhǎng)度比單純的術(shù)前測(cè)量有更好的效果。Rosenlund S等[28]報(bào)道術(shù)中使用L型卡尺，Barbier O等[29]術(shù)中使用LOOD裝置均是與類似于克氏針測(cè)量方法一樣在下肢長(zhǎng)度控制上有效的方法，較前所述方法精度有較大提高。目前國外一些醫(yī)院利用二維、三維X線導(dǎo)航系統(tǒng)來進(jìn)行定位測(cè)量，利用特定的軟件，測(cè)量肢體長(zhǎng)度，做到精確調(diào)控。Lazennec JY等[30]在其文獻(xiàn)報(bào)道中就有利用計(jì)算機(jī)輔助模板導(dǎo)航測(cè)量來評(píng)估患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢長(zhǎng)度差異（LLD），Jim Chow等也報(bào)道在superpath微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用該計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航測(cè)量技術(shù)。

綜上所述，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航測(cè)量系統(tǒng)具有良好的精確度，目前在國外醫(yī)院中被普遍使用，這種方法對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢等長(zhǎng)控制有非常好的效果。但該測(cè)量軟件存在價(jià)格較高的缺點(diǎn)，在國內(nèi)基層醫(yī)院普及推廣難度較大。在臨床實(shí)際操作中，克氏針測(cè)量方法在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中是一種方便快捷行之有效的調(diào)控雙下肢肢體等長(zhǎng)的方法，該方法將患者軀干及下肢在同一條直線上，這是保證測(cè)量可行性的基礎(chǔ)。在骨盆髂嵴處以及在同軸線上的大轉(zhuǎn)子下方置入兩枚克氏針，注意假體安放前后，轉(zhuǎn)子下方的克氏針位置保持恒定，這樣會(huì)減少因體位改變及克氏針位置不一致造成的測(cè)量誤差，再利用測(cè)量評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中兩針距離的變化來調(diào)控下肢長(zhǎng)度。大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為這種方法是簡(jiǎn)便有效的。中國人民解放軍總醫(yī)院的陳繼營(yíng)主任在后外側(cè)入路的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中切開皮膚、闊筋膜后，在皮膚切口近端進(jìn)行縫線固定，將縫線的另一端向肢體遠(yuǎn)端沿身體縱向軸線拉直，選擇大轉(zhuǎn)子下的合適位置標(biāo)記此縫線的遠(yuǎn)端，然后保留此縫線的長(zhǎng)度，安放假體后再次利用縫線測(cè)量對(duì)比，根據(jù)縫線遠(yuǎn)端標(biāo)記位置的差值明確下肢肢體長(zhǎng)度情況，以此避免下肢肢體不等長(zhǎng)情況的發(fā)生。這種縫線測(cè)量的方法原理類似于克氏針法，經(jīng)過了上萬例手術(shù)的實(shí)踐檢驗(yàn)，有較好的效果?？耸厢槣y(cè)量法選擇在髂嵴和大轉(zhuǎn)子下沿身體的縱向軸線置入兩枚克氏針（圖4A）。如果術(shù)中雙下肢的擺放位置沒有完全平行于身體縱軸，兩條克氏針的連線與下肢軸線之間存在夾角，兩個(gè)克氏針之間的距離差不能完全的代表術(shù)側(cè)肢體的短縮情況（圖4B），直尺代表下肢軸線方向，紅線為兩條克氏針連線方向，兩者有夾角。即使術(shù)前雙下肢與身體在同一軸線上，術(shù)中手術(shù)操作造成的患肢位置改變、助手手術(shù)配合時(shí)造成的患肢位置移動(dòng)、對(duì)放置兩枚克氏針時(shí)術(shù)者存在的誤差，這些原因均可能導(dǎo)致出現(xiàn)圖4B所顯示的情況，這也是克氏針測(cè)量法易存在誤差的主要原因之一。對(duì)于股骨頸骨折的患者，術(shù)前存在股骨頸的骨折短縮，術(shù)前肢體長(zhǎng)度相對(duì)于真實(shí)值存在誤差，雖然術(shù)中測(cè)量時(shí)術(shù)者盡可能的予患肢牽引復(fù)位，誤差仍不能完全避免，故克氏針法在此類患者中存在較大誤差，這是此方法存在的弊端。我院季衛(wèi)平教授在美國鳳凰城醫(yī)院學(xué)習(xí)Superpath微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間，掌握了利用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航測(cè)量方法在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中來控制下肢長(zhǎng)度。結(jié)合我國基層醫(yī)院的醫(yī)療器械實(shí)際裝備情況，季衛(wèi)平教授在Superpath微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，利用在手術(shù)床上鋪墊10 cm左右的海綿墊，將患者側(cè)臥位固定在海綿墊上。由此起到將患者骨盆及健側(cè)肢體抬離手術(shù)床的目的，避免了金屬的手術(shù)床邊沿對(duì)術(shù)中C臂機(jī)透視的影響，防止干擾術(shù)中進(jìn)行X線評(píng)估測(cè)量。術(shù)中安放試模假體復(fù)位后，調(diào)整C臂機(jī)的方向和角度進(jìn)行骨盆、雙側(cè)股骨中上段的成像拍攝。檢查拍攝圖像，以雙側(cè)閉孔基本等大等橢圓，雙側(cè)小轉(zhuǎn)子基本等大為參考標(biāo)準(zhǔn)來確定術(shù)中骨盆正位片拍攝的準(zhǔn)確。在C臂機(jī)的屏幕上，利用計(jì)算機(jī)自帶的測(cè)量工具從兩側(cè)淚滴下緣作一條連線，測(cè)量雙側(cè)淚滴下緣連線與小轉(zhuǎn)子最下緣連線的垂直位置關(guān)系，測(cè)量術(shù)側(cè)股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子尖在股骨縱向軸線上的垂直距離，對(duì)比健側(cè)的距離，判斷Offset大小。通過所測(cè)量的具體距離來選擇對(duì)應(yīng)的假體型號(hào)，也可以通過改變股骨柄置入股骨髓腔的深度以及選擇不同的股骨頭長(zhǎng)短等來調(diào)整患側(cè)下肢的長(zhǎng)度，使其盡量與對(duì)側(cè)健肢長(zhǎng)度等長(zhǎng)，此方法取得了較好的效果。

改良Hardinge入路是前外側(cè)入路。手術(shù)入路是在大轉(zhuǎn)子處弧形切斷該1/3臀大肌附麗部，連同前1/3股外側(cè)肌腱膜一起切下，將其作為整體向前拉開，沿臀中肌肌束正中切開，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭及股骨頸部，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況可進(jìn)一步沿骨膜剝離到小轉(zhuǎn)子處，有利于充分顯露術(shù)野。改良Hardinge入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于Superpath術(shù)式損傷相對(duì)較大，但改良Hardinge術(shù)式可以適于復(fù)雜的髖臼發(fā)育不良、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（CroweⅢ型、CroweⅣ型）、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)感染、髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，這些均是Superpath全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不能完成的。而且前外側(cè)入路的改良Hardinge入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不損傷外旋肌群，不易造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)后方脫位，該術(shù)式也有利于確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心，有利于假體的安裝，對(duì)術(shù)中下肢長(zhǎng)短的控制更有效。此前我院骨科在改良Hardinge 入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用克氏針法測(cè)量來達(dá)到雙下肢等長(zhǎng)的控制，并取得了良好的效果，季衛(wèi)平等[31]對(duì)此有過相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。Christine Kruse等[32]也在其文獻(xiàn)中報(bào)道常規(guī)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)如后外側(cè)入路等更有利于充分暴露髖臼及股骨近端，有利于操作，X線測(cè)量為其精確控制假體位置及下肢長(zhǎng)度提供了保證。由此，本試驗(yàn)通過利用在Superpath關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得良好效果的X線健側(cè)對(duì)照法，將其用在改良Hardinge入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來測(cè)量評(píng)估調(diào)控下肢長(zhǎng)度，達(dá)到避免術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的目的，從而有利于提高手術(shù)的成功率及術(shù)后功能優(yōu)良率。將患者隨機(jī)分為克氏針組及X線健側(cè)對(duì)照組進(jìn)行比較，排除兩組患者分組的基線資料統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，151 例患者中有3例術(shù)后發(fā)生下肢不等長(zhǎng)，3例均為術(shù)側(cè)肢體延長(zhǎng)，1例為X線健側(cè)對(duì)照法（A組）患者，2例為克氏針定位法（B組）患者。在術(shù)后雙下肢長(zhǎng)度差方面，X線健側(cè)對(duì)照組的雙下肢長(zhǎng)度差小于克氏針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明X線健側(cè)對(duì)照法有其精確調(diào)控下肢長(zhǎng)度的優(yōu)勢(shì)，但X線健側(cè)對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于克氏針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與術(shù)中需要搬運(yùn)C臂機(jī)進(jìn)行攝片，且對(duì)拍攝的骨盆正位片有較高的位置要求，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。兩組患者在術(shù)中出血量、雙下肢不等長(zhǎng)發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣可以排除手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)帶來的相應(yīng)并發(fā)癥的顧慮，選擇X線健側(cè)對(duì)照法是一項(xiàng)更精確的下肢長(zhǎng)度測(cè)量調(diào)控方法。但術(shù)中進(jìn)行C臂機(jī)拍攝帶來的X線輻射問題仍不能夠忽視，Nils J. Str？覬m和Str？覬m NJ，Reikeras O[33]在挪威奧斯陸大學(xué)醫(yī)學(xué)院的41例病例研究中指出數(shù)字影像及計(jì)算機(jī)模板會(huì)給全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供更精確的支持，取得的結(jié)果也是令人滿意，但額外的放射線需引起關(guān)注。這是相對(duì)于其他方法給患者帶來的不良影響，甚至有時(shí)為了追求精確的骨盆正位片，可能術(shù)中需多次進(jìn)行拍攝，直到滿意為止，這也是需要考慮并在今后需要完善改進(jìn)的地方。

本研究還存在以下局限性：1.研究區(qū)域中心數(shù)量偏少，需要進(jìn)一步增加多中心區(qū)域進(jìn)行研究；2.在測(cè)量方法上可能還存在一些誤差及不規(guī)范，這有待于進(jìn)一步完善提高；3.下肢長(zhǎng)度控制對(duì)偏心距、周圍軟組織的影響考慮不夠，容易造成誤差，這是需要進(jìn)一步深入研究的方向；4.股骨頸骨折患者的測(cè)量是存在難度的，誤差不可避免，怎樣更好的測(cè)量這類患者的下肢長(zhǎng)度需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果中，兩組患者中出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)的均為體型超重患者（BMI≥25 kg/m2），對(duì)這類患者如何進(jìn)行更為精確的肢體等長(zhǎng)控制也是下一步需要關(guān)注的問題。

總之，X線健側(cè)對(duì)照方法具有精確調(diào)控下肢長(zhǎng)度的效果，在導(dǎo)航模板軟件不能普及的情況下，是基層醫(yī)院選擇的一種有效的方法，值得推廣經(jīng)驗(yàn)。

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（收稿日期：2018-01-12）