紫癜性腎小球腎炎治驗(yàn)一則

王麗嬌　肖振衛(wèi)

【摘 要】 紫癜性腎小球腎炎是過(guò)敏性紫癜引起的腎臟損害，臨床多見(jiàn)，病情復(fù)雜，西藥療效欠佳。文章通過(guò)對(duì)一例中醫(yī)治療紫癜性腎炎病案進(jìn)行分析，指出脾腎虧虛為其根本，通過(guò)辨證施治，隨證加減，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 紫癜性腎小球腎炎；尿微量白蛋白；中醫(yī)治療

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）12-0063-02

過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sehonlein Purpura，HSP）是一種常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于兒童[1]，以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害為特征的綜合征[2]。過(guò)敏性紫癜引起的腎臟損害稱為紫癜性腎炎，又稱為過(guò)敏性紫癜性腎炎（Henoch-Sehonlein Purpura Nephritis，HSPN），屬于繼發(fā)性腎小球疾病范圍。紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一， 從單純的尿檢異常如尿蛋白、單純性血尿至典型的急性腎炎綜合征及腎病綜合征是其最常見(jiàn)的表現(xiàn)[3]。李月婷等[4]指出對(duì)于紫癜性腎炎國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究平均隨訪時(shí)間為52～78個(gè)月，結(jié)果表明成人HSPN進(jìn)入終末期腎臟病（ESDR）的發(fā)生率為7%～13%。臨床多以中西醫(yī)結(jié)合為治療手段，在治療過(guò)程中，中藥在減少蛋白尿、改善患者癥狀方面效果明顯。肖振衛(wèi)教授以脾腎虧虛為本，兼以活血滋陰為原則治療紫癜性腎小球腎炎一例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者房某，女性，55歲，2017年5月20日因“雙下肢散在紅色斑疹2月余”于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診?；颊邇蓚€(gè)月前因食用海鮮后雙下肢出現(xiàn)散在鮮紅色皮疹，針尖大小，呈對(duì)稱分布，不高出皮膚，不伴痛或癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白（+），尿潛血（3+），尿微量白蛋白300 mg/L，診斷為“紫癜性腎小球腎炎”，遵醫(yī)囑口服抗過(guò)敏藥物及雷公藤等藥物治療兩個(gè)月，雙下肢皮疹未見(jiàn)明顯減少，期間復(fù)查尿蛋白（1+～2+），尿潛血（2+～3+），皮膚及腎臟損害癥狀未見(jiàn)明顯改善，前來(lái)尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙下肢散在暗紅色斑疹，尤以腳踝部明顯，乏力，腰酸不適，患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛及肉眼血尿，納眠可，夜尿1～2次，偶有泡沫尿，大便日1行，質(zhì)可。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為：紫癜性腎小球腎炎，中醫(yī)診斷為：紫斑，脾腎氣虛證?；颊呱嗵γ}象表現(xiàn)為熱毒雖去，但正氣未復(fù)。治療上以益氣健脾、活血止血為組方原則：黨參18 g，黃芪25 g，白術(shù)12 g，梔子12 g，生地黃18 g，陳皮12 g，茜草12 g，白茅根18 g，丹參15 g，醋莪術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，甘草3 g。水煎服，日1劑。

2017年6月5日二診：服用上方七劑，下肢皮疹明顯減少，未見(jiàn)新發(fā)，患者感胃部納差脹滿不適，無(wú)反酸，無(wú)腹痛及黑便，活動(dòng)后偶有下肢輕度水腫，納眠可，二便調(diào)，大便日1行，質(zhì)可。舌質(zhì)紅，尤以舌尖明顯，苔薄黃，脈沉細(xì)。尿蛋白（+），尿潛血（2+），尿微量白蛋白未檢。上方加用冬瓜皮 12 g，黃連9 g，制吳茱萸 3 g，金銀花18 g，連翹12 g，柴胡6 g，白芍9 g。水煎服，日1劑。

2017年6月20日三診：服用上方14劑。雙下肢皮疹明顯減少，偶于脛前可見(jiàn)散在暗紅色斑疹，活動(dòng)后未見(jiàn)明顯水腫，乏力不適，偶有胃部反酸大便質(zhì)稀，日2～3次。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。在第一次就診組方上加用牡丹皮9 g，茯苓12 g，金櫻子15 g，炒芡實(shí)30 g，煅瓦楞15 g。水煎服，日1劑。

2017年7月10日四診：服用上方14劑，雙下肢皮疹消退，未見(jiàn)新發(fā)皮疹，無(wú)明顯乏力不適，無(wú)胃部不適癥狀，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉。查尿蛋白（-），尿微量白蛋白60 mg/L，尿潛血（+），在上方基礎(chǔ)上加用鱉甲3 g，薏苡仁15 g。

2017年8月7日五診：服用上方14劑?；颊咴V未見(jiàn)明顯不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。查尿蛋白（-），紅細(xì)胞2.64 p/μL，潛血（+）；尿微量白蛋白19.1 mg/L。上方基礎(chǔ)上加用阿膠11 g，荷葉6 g，黃連9 g，干姜3 g。

現(xiàn)患者定期門診隨診，繼續(xù)口服中藥治療，未見(jiàn)復(fù)發(fā)新的皮疹，尿微量白蛋白定期復(fù)查為陰性。囑其避免食用海鮮等刺激食物。

2 按語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏性紫癜屬“紫斑、血尿、水腫 ”范疇，本病由素體不足，外感六淫，或飲食不慎，或藥邪入侵，致風(fēng)熱毒邪浸淫，內(nèi)伏營(yíng)血，傷及肌膚關(guān)節(jié)、腎與胃腸所致[5]。臨床上以皮膚紫癜較為常見(jiàn)，但腎較易受累，若熱毒影響腎之封藏，腎失封藏后將出現(xiàn)蛋白尿。針對(duì)過(guò)敏性紫癜引起的蛋白尿，古代醫(yī)家無(wú)相關(guān)疾病病因及病名記載?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，尿中蛋白屬中醫(yī)“精氣”、“精微”、“清氣 ”等精微物質(zhì)，蛋白尿的病機(jī)應(yīng)從“精氣下泄”、“清氣不升”、“腎不藏精 ”進(jìn)行論治[6]?！端貑?wèn)·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！比裟I關(guān)不固，則精微下注小便而外泄。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！本⑽镔|(zhì)疏布運(yùn)行依賴于脾氣，若脾氣不升，無(wú)法將精微物質(zhì)上輸于肺，則精微下注膀胱外泄。所以紫癜性腎炎病機(jī)以脾腎虧虛為本。

肖振衛(wèi)教授認(rèn)為“本虛”為該病之根本。紫癜性腎小球腎炎患病日久，脾腎虧虛，精微物質(zhì)外泄，則正氣虧虛，易受外邪侵襲，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干” 言。正氣虧虛見(jiàn)無(wú)力鼓邪外出，則見(jiàn)病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈。紫癜性腎炎初發(fā)時(shí)多以皮膚表現(xiàn)為主，多數(shù)醫(yī)家不能做到“既病防變” 。在疾病初期考慮濕熱邪毒侵犯肌表，多以寒涼之品組方，寒涼易傷脾胃及正氣。脾為后天之本，脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血。臨床多表現(xiàn)為皮膚紫斑好轉(zhuǎn)，但累及腎臟，以蛋白尿?yàn)楸憩F(xiàn)。肖振衛(wèi)教授認(rèn)為治療原則主要是補(bǔ)益脾腎，兼以活血養(yǎng)陰為主要治則，以參芪地黃湯加減，配伍活血涼血之品。黃芪和人參配伍，其中黃芪味甘，性微溫，歸脾肺二經(jīng)，功能補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表。補(bǔ)氣升陽(yáng)可助脾氣之運(yùn)化升清，助腎氣之氣化與固攝，使精微上行而不下泄，以消除尿蛋白，又可固表可實(shí)衛(wèi)氣而御外邪，配黨參可增強(qiáng)補(bǔ)氣作用。六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎，所謂“陰中求陽(yáng)”。諸藥合用可健脾益腎，氣陰兩補(bǔ)。在患者二診時(shí)加用金銀花、連翹常用藥對(duì)，金銀花甘、寒，有清熱解毒，疏風(fēng)散熱之功效。連翹苦、微寒，同有清熱解毒之功效。吳鞠通《溫病條辨》中焦篇第二十二條[BF]：“[BFQ]陽(yáng)明溫病，下疹續(xù)出者銀翹散去豆豉，加細(xì)生地，大青葉元參丹皮湯主之”，取其疏散邪熱，解毒之功。結(jié)合臨床，紫癜性腎炎病史較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，疾病日久，脾腎虧虛，外受熱毒侵襲，導(dǎo)致灼營(yíng)動(dòng)血，長(zhǎng)期不愈，氣陰兩虛，加阿膠滋陰止血。再次復(fù)診時(shí)加用鱉甲，同補(bǔ)肝陰腎陰，可活血散瘀。

3 小結(jié)

肖振衛(wèi)教授在治療紫癜性腎炎時(shí)注重辨證施治，強(qiáng)調(diào)疾病以脾腎虧虛為根本，脾腎同補(bǔ)，但又會(huì)加用活血滋陰及清熱解毒藥物。紫癜性腎炎以中青年及少年多見(jiàn)，疾病易由外邪及飲食誘發(fā)，在治療中需囑患者注意心理調(diào)護(hù)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，達(dá)到治療與調(diào)護(hù)共施，療效顯著。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2018-04-17 編輯：劉 斌）