修復(fù)旋前方肌在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)后功能改善研究

王 輝，李 強(qiáng)

陜西省友誼醫(yī)院骨科(西安710068)

主題詞 Colles骨折/外科學(xué) 骨折固定術(shù)，內(nèi)

橈骨遠(yuǎn)端骨折在創(chuàng)傷骨科臨床工作中非常常見。老年、骨質(zhì)疏松者占有比例很高，關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重骨折為數(shù)較多。骨折多為不穩(wěn)定骨折。不穩(wěn)定骨折大多都需要手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定能提供傷后早期穩(wěn)定，從而可做前臂、腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，有減少上肢功能丟失、重新投入工作、學(xué)習(xí)早等優(yōu)點(diǎn)。掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板固定術(shù)是近年來治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折國(guó)際常用方法。這種技術(shù)相對(duì)于背側(cè)入路能提供高穩(wěn)定性和較低并發(fā)癥[1-3]。掌側(cè)入路鋼板固定從解剖學(xué)上較背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端平整易于放置鋼板、減少屈肌腱損傷幾率，允許早期功能訓(xùn)練。掌側(cè)入路固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，為了更好地顯露骨折斷端，沿橈骨遠(yuǎn)端邊緣切開旋前方肌復(fù)位骨折、放置鋼板，固定完畢后是否需要修復(fù)旋前方肌有很多爭(zhēng)論。修復(fù)旋前方肌可恢復(fù)前臂旋前功能穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)、保護(hù)屈指肌腱以減少摩擦刺激、恢復(fù)前臂旋前肌力、減少對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折血運(yùn)干擾等等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。但是往往術(shù)中修復(fù)旋前方肌的過程有時(shí)比較困難，切開后橈側(cè)殘留肌肉組織較少，出現(xiàn)無法完整縫合、縫合困難，縫合過程中損傷肌纖維、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后組織水腫引起前臂筋膜間室綜合癥等等困惑[6]。我們選擇切開旋前方肌時(shí)盡量多保留橈側(cè)旋前方肌。縫合時(shí)選用4-0無創(chuàng)可吸收縫線將保留的兩側(cè)肌肉組織與部分肱橈肌腱膜一并“8”字縫合，減少對(duì)肌組織撕裂幾率。術(shù)中充分止血，術(shù)后早期行腕關(guān)節(jié)掌背屈活動(dòng)。另外一些研究表明修復(fù)旋前方肌與否功能無明顯差別[7-8]。本文章針對(duì)這一問題，選擇了病例，分為修復(fù)組和未修復(fù)組，進(jìn)行療效對(duì)比，試圖為臨床提供一定的參考。

資料與方法

1 一般資料 收集2013-2016年期間我科橈骨遠(yuǎn)端骨折患者45例。均為AO分型B、C型，男性8例，女性37例。手術(shù)方式均為掌側(cè)入路解剖鋼板(非鎖定20例、鎖定25例)固定。將是否修復(fù)旋前方肌分為A組25例(修復(fù)組)、B組20例(未修復(fù)組)。A組 男性3例，女性21例，平均年齡57.8歲，骨折類型AO 分型B型 12例，C型13例，1例為雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，摔傷20例，車禍傷5例，均為傷后2周內(nèi)手術(shù)治療，無術(shù)前腕關(guān)節(jié)疾患。B組 男性4例，女性16例，平均年齡53.6歲，骨折類型AO分型 B型 8例，C型12例，摔傷11例，車禍傷9例，均為傷后2周內(nèi)手術(shù)治療，無術(shù)前腕關(guān)節(jié)疾患。

2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，沿肱橈肌、橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，鈍性分離，注意保護(hù)橈動(dòng)脈，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈側(cè)邊緣縱行切開，保留部分橈骨附著部分。復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折，選擇合適橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖板固定后沖洗切口。A組使用4-0可吸收線縫合旋前方肌于肱橈肌組織旁，再縫合皮下、皮膚組織，放置橡皮引流片。B組將切開旋前方肌平鋪于橈骨掌側(cè)鋼板表面，直接縫合皮下、皮膚組織，放置橡皮引流片。加壓包扎，術(shù)后預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉3.0g靜脈輸注24～48h，術(shù)后24h開始手指功能訓(xùn)練，術(shù)后第2d拔除引流片，行腕關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)功能練習(xí)，術(shù)后3d內(nèi)拍片復(fù)查，術(shù)后14d拆線，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后6周內(nèi)禁用患肢負(fù)重物活動(dòng)，出院醫(yī)囑、電話通知患者術(shù)后6周、6月門診復(fù)診。拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、上肢功能評(píng)分(DASH)、VAS評(píng)分。

3 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后6周、6月復(fù)查記錄腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(旋前、旋后、掌背屈)，上肢功能評(píng)分(DASH)、記錄評(píng)價(jià)VAS評(píng)分,見表1。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)量資料均以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

術(shù)后6周、6月電話通知患者于門診就診行關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄、評(píng)分記錄，見表1。所有患者骨折愈合良好，無血管、神經(jīng)、肌腱損傷并發(fā)癥。術(shù)后6周、6月患者患肢旋前、旋后、掌屈、背屈及上肢功能評(píng)分(DASH)兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后6周患肢VAS評(píng)分兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后6月患肢VAS評(píng)分兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。修復(fù)旋前方肌對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后活動(dòng)度、功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但修復(fù)旋前方肌術(shù)后早期可減少患肢疼痛。

表1 兩組術(shù)后6周、6月關(guān)節(jié)活動(dòng)度及VAS評(píng)分比較

討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是創(chuàng)傷外科最常見骨折之一，占全身骨折的1/6[9]。因橈骨遠(yuǎn)端骨折常引起腕關(guān)節(jié)、手乃至整個(gè)上肢的功能丟失。越來越受到外科醫(yī)師及社會(huì)大眾的重視。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要好發(fā)人群為青年、老年患者，前者多為高暴力損傷，多合并軟骨和韌帶損傷；后者則多合并骨質(zhì)疏松、低能量損傷所致。隨著社會(huì)科技發(fā)展、老齡社會(huì)的到來，高暴力損傷引起骨折逐年減少，老年橈骨遠(yuǎn)端骨折更為常見。由于多合并骨質(zhì)疏松，低能量損傷致骨折，且骨折多較嚴(yán)重。根據(jù)骨折類型、移位程度及患者對(duì)手腕、前臂功能的要求，治療分為保守治療、手術(shù)治療兩大類。大多A型、部分B型骨折通過手法復(fù)位、石膏固定可以取得很好的功能恢復(fù)。石膏固定可以控制對(duì)位，但是不能控制軸向負(fù)荷[10]。對(duì)于閉合復(fù)位石膏固定保守治療可接受指標(biāo)范圍：橈骨高度(平均12 mm)的丟失<2mm，尺偏角(平均23°)改變<5°，掌傾角(平均11°)丟失<10°，關(guān)節(jié)面移位或分離小于1～2 mm。如果保守治療不能實(shí)現(xiàn)和保持復(fù)位滿足以上可接受條件，就需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。一些不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后石膏固定出現(xiàn)復(fù)位丟失的幾率較大。保守治療主要適用于簡(jiǎn)單骨折、對(duì)上肢功能恢復(fù)要求不高、無法耐受麻醉手術(shù)的患者。隨著內(nèi)固定發(fā)展及對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的認(rèn)識(shí)和深人研究。目前認(rèn)為，對(duì)于AO分型B型以及C型骨折，手術(shù)治療為主要治療手段。手術(shù)治療可早期進(jìn)行輔助的主動(dòng)功能活動(dòng)，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。手術(shù)治療的方法很多，包括切開復(fù)位釘板內(nèi)固定、外固定支架固定、經(jīng)皮克氏針固定、髓內(nèi)固定。姜保國(guó)等綜合國(guó)家“十一五”課題的隨訪結(jié)果，鋼板螺釘內(nèi)固定常常是首選，其次是外固支定支架結(jié)合克氏針[11]。鋼板螺釘固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路主要分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。背側(cè)入路可以容易的顯露關(guān)節(jié)面，對(duì)背側(cè)移位骨塊復(fù)位支撐。但是缺點(diǎn)是對(duì)伸肌腱鞘刺激激惹嚴(yán)重，影響術(shù)后手腕功能恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肌腱斷裂。掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖位置，從而達(dá)到較好的臨床效果。掌側(cè)入路相對(duì)于背側(cè)入路有較少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)[12]。主要包括：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；有旋前方肌覆蓋，很少發(fā)生肌腱刺激癥狀；掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后可以找到利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；避免對(duì)背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。對(duì)生物力學(xué)研究，背側(cè)鋼板其載荷能力也不及掌側(cè)鋼板[13]。掌側(cè)金屬解剖鋼板目前普遍使用。分為普通解剖板、鎖定解剖板。鎖定鋼板螺釘與鋼板成為一體，提供角穩(wěn)定性，增強(qiáng)骨折塊的穩(wěn)定性，多用在骨質(zhì)疏松患者及關(guān)節(jié)面粉碎骨折。釘板一體也可有效的防止退釘，減少螺釘松動(dòng)退出的風(fēng)險(xiǎn)。非鎖定鋼板從操作方便性也低于鎖定鋼板。但是鎖定鋼板價(jià)格較高?？筛鶕?jù)不同的骨折類型、經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行選擇。掌側(cè)入路最早由Henry提出，后來演變成兩種方案，即神經(jīng)肌腱入路以及肌腱血管人路。不論何種方式，最終均需要破壞旋前方肌。旋前方肌位于前臂前面遠(yuǎn)端掌側(cè)1/5區(qū)，為一塊四邊形肌，緊貼橈、尺骨和骨間膜。肌束起自尺骨下1/5前面及內(nèi)側(cè)面，止于橈骨下1/5掌面及前緣。旋前方肌是前臂旋前的原發(fā)運(yùn)動(dòng)肌，輔助肌為旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌。旋前方肌分為淺頭、深頭。深頭肌束斜向下外行，約占90%，整塊肌的體積平均為5．5 cm ×5．0 cm×1．0 cm。其對(duì)于維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要[14]。是否修復(fù)旋前方肌在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路手術(shù)爭(zhēng)論激烈，根據(jù)近年來報(bào)道大多數(shù)建議掌側(cè)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折后需要仔細(xì)修復(fù)旋前方肌[15]。也有一些選擇部分切開保留旋前方肌止點(diǎn),微創(chuàng)放置鋼板的方法[16-17]。這些方法均為盡量恢復(fù)腕關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)。但微創(chuàng)放置鋼板也有一些弊端。術(shù)中增加透視次數(shù)，增加復(fù)位關(guān)節(jié)面難度，從而增加手術(shù)時(shí)間。而且保留旋前方肌僅適用于小部分簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。適用范圍受到限制。另外一些學(xué)者認(rèn)為修復(fù)旋前方肌對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折(B型)中長(zhǎng)期療效無明顯差異[18]。多考慮為旋前圓肌是前臂旋前的主要肌肉。旋前方肌功能減弱喪失后通過旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌代償，可使前臂旋轉(zhuǎn)功能得以保留。但根據(jù)解剖特點(diǎn)旋前方肌保護(hù)屈肌腱、下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究修復(fù)旋前方肌與否關(guān)節(jié)活動(dòng)及上肢功能評(píng)分(DASH)無明顯差異，可能與未縫組將旋前方肌平鋪于橈骨遠(yuǎn)端，由于術(shù)后組織粘連，起到一定保護(hù)肌腱、維持腕關(guān)節(jié)活動(dòng)作用相關(guān)。本研究?jī)山M隨訪6月均無屈肌腱損傷、刺激表現(xiàn)。術(shù)后6周兩組間VAS評(píng)分兩組間有明顯差異(P=0.017)，多考慮可能與未修復(fù)組早期對(duì)屈肌腱保護(hù)不夠、刺激、粘連分泌炎性物質(zhì)引起疼痛相關(guān)。也有一些學(xué)者通過扭力儀器測(cè)量旋前力量，反映術(shù)后功能恢復(fù)情況[19-20]。我們認(rèn)為肌肉力量的恢復(fù)與術(shù)后肌肉力量的訓(xùn)練關(guān)系更大，與術(shù)后前臂、關(guān)節(jié)功能無直接關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)研究術(shù)后旋前、旋后、掌背屈活動(dòng)角度，測(cè)量方法簡(jiǎn)便、直接、準(zhǔn)確。并加入對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)(VAS評(píng)分)，相對(duì)評(píng)價(jià)全面。本次研究存在一些不足，本研究為回顧性研究，不能做到隨機(jī)雙盲性對(duì)照研究；病例數(shù)相對(duì)較少；研究時(shí)限不夠長(zhǎng)；以及上肢優(yōu)勢(shì)側(cè)等混雜因素問題。

我們認(rèn)為在橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中修復(fù)旋前方肌對(duì)術(shù)后患肢功能恢復(fù)無明顯優(yōu)勢(shì)，但能減少早期術(shù)后疼痛，修復(fù)旋前方肌從理論上講能減少一些肌腱、血管損傷并發(fā)癥，恢復(fù)原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，值得提倡。