替比夫定治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎應(yīng)答反應(yīng)與HBeAg/HBsAg比值相關(guān)性研究

孫 菡，周新民，尹 芳，孫 利△

1.西安市第三醫(yī)院感染科 (西安 710083),2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病院消化八科 (西安 710032)

主題詞 乙型肝炎/藥物療法 核苷酸類/治療應(yīng)用 @HBeAg定量/HBsAg定量 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答 預(yù)測(cè)

抗病毒治療是阻止慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)疾病進(jìn)展的關(guān)鍵措施。替比夫定(LDT)抑制乙型肝炎病毒(HBV)作用強(qiáng)[1]，起效快，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高，安全性良好，但部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用療效不佳[2]。對(duì)于療效不佳的患者根據(jù)HBV-DNA動(dòng)態(tài)變化及時(shí)挽救治療，可達(dá)到較好效果，但又可能增加多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，尋找合適的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在治療的早期或基線時(shí)預(yù)測(cè)療效是目前抗病毒治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[4-6]。黃西田等提出基線HBeAg水平可預(yù)測(cè)替比夫定治療24周及52周時(shí)病毒學(xué)完全應(yīng)答情況[4]；侯金林等全面回顧了干擾素、核苷(酸)類似物等主要治療慢性乙型肝炎的治療時(shí)機(jī)和方案，認(rèn)為血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)基線水平均是預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的可靠因子[2]。已有的研究表明基線HBeAg[4,7]、ALT[8]、HBsAg+HBeAg+HBV-DNA聯(lián)合[9]、HBsAg/HBV-DNA[10]等預(yù)測(cè)方案對(duì)CHB的治療均有較好的預(yù)測(cè)效果。因此，在醫(yī)療實(shí)踐中，及時(shí)總結(jié)不同的基線指標(biāo)預(yù)測(cè)方案，是提高療效、降低耐藥性的重要途徑。本研究組在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)基線HBeAg定量與HBsAg定量的相對(duì)變化(以基線HBeAg/HBsAg比值計(jì)算)對(duì)替比夫定24周應(yīng)答反應(yīng)亦有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過回顧性分析，研究基線HBsAg定量、HBeAg定量及其比值、以及生化檢測(cè)結(jié)果對(duì)24周應(yīng)答反應(yīng)的預(yù)測(cè)效果，為提高臨床用藥針對(duì)性提供新的思路。

資料與方法

1 一般資料 收集2010年1月至2016年1月西京醫(yī)院消化病院和2012年1月至2015年1月唐都醫(yī)院HBeAg陽(yáng)性CHB患者初始應(yīng)用LDT(替比夫定，商品名:素比伏，北京諾華制藥有限公司)抗病毒治療者共計(jì)97例。男性81例，女性16例，男女比例5∶1，年齡17～68歲。根據(jù)24周治療應(yīng)答反應(yīng)分為應(yīng)答組(病毒學(xué)應(yīng)答44例)，應(yīng)答不佳組(部分病毒學(xué)應(yīng)答+原發(fā)性無(wú)應(yīng)答53例)?；颊咴\斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)，治療前6個(gè)月內(nèi)未接受過核苷類藥物、干擾素或其他免疫調(diào)節(jié)藥物等抗病毒治療[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：初始聯(lián)合其他核苷類似物治療的患者；其他病毒性肝炎的重疊感染；6個(gè)月內(nèi)使用過放、化療藥物或免疫抑制劑的患者；孕婦或哺乳期婦女；合并有其他嚴(yán)重器官疾病的患者(白血病、腎功能不全、肝功能衰竭、心肺功能不全或衰竭)；肝癌；肝硬化、肝硬化失代償期患者；基線資料不全的患者。

表1 應(yīng)答組與應(yīng)答不佳組基線數(shù)據(jù)

注： ALT、AST單位IU/L，TBIL單位μ mol/L，HBsAg、HBeAg單位COI，HBV-DNA單位lg IU/ml

2 檢測(cè)方法 ALT、AST、TBIL定量檢測(cè)采用日立全自動(dòng)生化分析儀，wako ALT、AST、TBIL體外生化診斷試劑，檢測(cè)區(qū)間ALT男性9～50IU/L，女性7～40IU/L；AST男性15～40IU/L，女性13～35IU/L；TBIL3.4～20.5μmol/L。HBsAg定量、HBeAg定量均采用電化學(xué)發(fā)光法，采用雙抗體夾心法原理(上海羅氏MODULAR ANALYTICS E170/Cobas e601/e411免疫分析系統(tǒng)，日立全自動(dòng)生化分析儀)。HBsAg定量、HBeAg定量檢測(cè)范圍標(biāo)本均為Cutoff指數(shù)，<1.0判斷為HBsAg、HBeAg無(wú)反應(yīng)性(陰性)，≥1.0判斷為HBsAg、HBeAg有反應(yīng)性(陽(yáng)性)。HBV-DNA定量采用PCR-特異性熒光探針法(美國(guó)ABI公司ABI7500型實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增儀，乙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒)，檢測(cè)下限1.0×102IU/ml，線性范圍為1.0×102～1.0×107IU/ml。

3 研究方法 通過對(duì)基線及24周患者性別、年齡、ALT、AST、TBIL、HBV-DNA定量、HBsAg定量、HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值分析，得出各因素應(yīng)答組和應(yīng)答不佳組在治療24周應(yīng)答反應(yīng)的相關(guān)性。采用基于四格表的卡方檢驗(yàn)比較各生化指標(biāo)分級(jí)對(duì)24周應(yīng)答反應(yīng)有效率是否相同，采用Logistic逐步回歸分析，建立基線生化指標(biāo)與24周應(yīng)答反應(yīng)概率的預(yù)測(cè)模型。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 基線檢驗(yàn)結(jié)果與應(yīng)答反應(yīng)的卡方檢驗(yàn) 比較基線不同年齡、性別、ALT、AST、TBIL、DBIL、基線HBV-DNA定量、基線HBsAg定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg定量/HBsAg定量比值的不同分級(jí)時(shí)應(yīng)答組與應(yīng)答不佳組24周治療應(yīng)答反應(yīng)率。結(jié)果顯示：基線不同的HBV-DNA定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg定量/HBsAg定量比值分級(jí)，與治療24周應(yīng)答組及應(yīng)答不佳組應(yīng)答反應(yīng)相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。其中，基線為HBeAg定量≥800COI、基線HBeAg定量/ HBsAg定量比值≥0.2、基線 HBV-DNA≥107IU/ml時(shí)患者應(yīng)答不佳；基線為HBeAg定量<800COI，基線HBeAg定量/基線 HBsAg定量比值<0.2，基線HBV-DNA<107IU/ml時(shí)患者完全應(yīng)答。兩分組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；不同性別、年齡、肝功能水平、HBsAg定量等基線值分類，與治療24周應(yīng)答組及應(yīng)答不佳組應(yīng)答反應(yīng)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2 多元二項(xiàng)Logistic回歸分析 將24周時(shí)兩組應(yīng)答反應(yīng)有差異的3個(gè)基線因素引入多因素Logistic回歸方程，以不同分組基線HBV-DNA定量、基線HBeAg定量、基線HBeAg/HBsAg比值為自變量(X)，以病毒學(xué)應(yīng)答與否(0=應(yīng)答，1=應(yīng)答不佳)為應(yīng)變量(Y)，見表3。結(jié)果顯示：LDT治療HBeAg陽(yáng)性CHB患者， HBeAg/ HBsAg比值是預(yù)測(cè)24周應(yīng)答不佳(部分病毒學(xué)應(yīng)答和原發(fā)性無(wú)應(yīng)答)的最強(qiáng)相關(guān)因素，見表4。

3 基線HBeAg定量、HBeAg定量/HBsAg定量比值、基線HBV-DNA定量預(yù)測(cè)24周應(yīng)答的價(jià)值 當(dāng)基線HBeAg定量/HBsAg定量比值≥0.2時(shí)，其預(yù)測(cè)LdT初始治療e抗原陽(yáng)性患者24周應(yīng)答不佳率的曲線下面積(AUC=0.655，95%置信區(qū)間為0.546-0.765，P=0.009)，敏感性和特異度分別為62%和34%(圖1)。

表2 基線檢測(cè)結(jié)果對(duì)替比夫定抗病毒治療應(yīng)答反應(yīng)影響分析[χ2(0.05,1)=3.84，χ2(0.01,1)=6.63]

表3 預(yù)測(cè)24周替比夫定應(yīng)答結(jié)果可能的基線實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及賦值

表4 替比夫定治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者應(yīng)答反應(yīng)多因素Logistic分析

ROC曲線下面積大小依次：基線HBeAg定量≥800COI(AUC=0.704，95%置信區(qū)間為0.599-0.809，P=0.001)，基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2(AUC=0.655，95%置信區(qū)間為0.546-0.765，P=0.009)，HBV-DNA定量(AUC=0.649，95%置信區(qū)間為0.540-0.759，P=0.012)

基線HBV-DNA定量敏感性和特異度最強(qiáng)，分別為74%和46%；其次是基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2，敏感性和特異度分別為62%和34%；基線HBeAg定量敏感性和特異度分別為62%和21%。

討論

機(jī)體感染HBV后，細(xì)胞免疫、體液免疫被激活，表現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，HBsAg、HBeAg、HBcAg是免疫應(yīng)答的標(biāo)志。血清HBsAg定量、HBeAg定量檢測(cè)患者容易接受，操作簡(jiǎn)便，易于開展。在治療的早期如果能開展基于這些指標(biāo)對(duì)個(gè)體化治療方案進(jìn)行預(yù)測(cè)，將能有效的提高抗病毒療效并改善長(zhǎng)期預(yù)后。

圖1 基線HBeAg定量/基線HBsAg定量預(yù)測(cè)LdT初始治療24周應(yīng)答不佳率ROC曲線

本研究根據(jù)抗病毒治療后的效果(完全應(yīng)答、應(yīng)答不佳)，觀察基線情況(一般情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))，發(fā)現(xiàn)基線HBsAg定量與HBeAg定量的組合形式(基線HBeAg/HBsAg比值)能在治療前較好的預(yù)測(cè)治療應(yīng)答反應(yīng)，與既往根據(jù)單獨(dú)基線HBsAg定量、HBeAg定量預(yù)測(cè)不同的是，本方法不單純依賴基線時(shí)HBsAg、HBeAg的高低和治療過程中的動(dòng)態(tài)變化，而是對(duì)那些基線水平較高，尚未進(jìn)行治療的患者，通過其比值可以作出預(yù)測(cè)。Logistic逐步回歸方程分析，結(jié)果顯示基線HBeAg定量/HBsAg定量比值是預(yù)測(cè)應(yīng)答不佳組的獨(dú)立強(qiáng)相關(guān)因素，預(yù)測(cè)效果的相關(guān)性最好。同時(shí)對(duì)有統(tǒng)計(jì)意義的相關(guān)因素行聯(lián)合預(yù)測(cè)，HBV-DNA定量預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度均最高，為74%、46%，其次為HBeAg/HBsAg比值≥0.2，靈敏度62%、特異度34%。

通過多種統(tǒng)計(jì)分析表明，基線HBeAg/ HBsAg比值結(jié)果能較單獨(dú)HBsAg定量、HBeAg定量、HBV DNA定量更能反應(yīng)HBV DNA感染肝細(xì)胞的情況。因此，基線HBeAg/HBsAg比值≥0.2時(shí)，具備早期預(yù)測(cè)應(yīng)答不佳的作用，為臨床治療預(yù)測(cè)應(yīng)答反應(yīng)和選擇治療方案提供依據(jù)。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)。

致謝感謝空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院白雪帆教授提供了多年寶貴的病歷資料，感謝貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院內(nèi)科塵堅(jiān)主任醫(yī)師對(duì)論文整體提出的寶貴意見和指導(dǎo)。