顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中破裂危險因素及預(yù)后分析*

張家偉，唐文艷 ，宋 波，王 琨 ，華 鋒 ，李深譽

1.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽 712000)，2.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(桂林 541000)

主題詞 顱內(nèi)動脈瘤/治療 動脈瘤破裂 危險因素 預(yù)后

在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中，較容易出現(xiàn)的危險事件為動脈瘤破裂 (Intraoperative aneurysm rupture， IAR)。研究表明，顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中IAR的發(fā)生率約為6.6～34.9%[1-2]。IAR不僅在手術(shù)中的處理難度大，同時對患者預(yù)后易產(chǎn)生不良影響[3]。在以往的臨床手術(shù)經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，在對患者進行顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)前，預(yù)測IAR的發(fā)生對降低其手術(shù)中的發(fā)生率具有關(guān)鍵的作用，同時IAR患者的預(yù)后也與多種因素密切相關(guān)[4-5]?，F(xiàn)對我院2012年1月至2015年12月收治的150例動脈瘤行開顱夾閉術(shù)的患者進行分析，探討研究IAR的危險因素。

資料與方法

1 一般資料 動脈瘤行開顱夾閉術(shù)的患者150例中，男性69例，女性81例，年齡42～73歲，平均年齡(58.7±8.3)歲；患者入院時的臨床癥狀主要包括頭痛98例，突發(fā)意識障礙43例，偶然發(fā)現(xiàn)5例，長期頭暈不適4例；150例患者中共發(fā)現(xiàn)動脈瘤176個，平均每例患者(1.17±0.34)個?；颊咝g(shù)前進行Hunt-Hess評級，其中0級6例，I級7例，II級71例，III級40例，IV級16例，V級10例。輕癥組患者(Hunt-Hess 0～III級)124例(82.67%)，重癥組患者(Hunt-Hess IV～V級)26例(17.33%)。所有150例入組患者均使用數(shù)字減影血管造影或CT血管成像進行確診并明確動脈瘤位置。根據(jù)患者動脈瘤位置共分為五組：①前交通動脈動脈瘤 (ACoAA) 59個；②后交通動脈動脈瘤 (PCoAA) 43個；③大腦中動脈動脈瘤 (MCAA) 46個；④大腦前動脈動脈瘤 (ACAA) 18個；⑤頸內(nèi)動脈動脈瘤 (ICAA) 10個。

2 治療方法 所有150例患者中，33例患者(40個動脈瘤)在入院后12h內(nèi)行急診手術(shù)治療；60例患者(72個動脈瘤)在入院后12h～3d行手術(shù)治療；57例患者(64個動脈瘤)在入院后3～7d行手術(shù)治療。對于ACAA患者(10個動脈瘤)使用前縱裂入路；對于其它前循環(huán)動脈瘤患者(166個動脈瘤)使用經(jīng)典側(cè)裂入路。手術(shù)過程中首先釋放患者的腦脊液以降低患者的顱內(nèi)壓，隨后小心地暴露并分離動脈瘤及其周圍動脈等結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者的實際情況選擇恰當(dāng)?shù)膭用}瘤夾進行夾閉。在本次手術(shù)中，共有37個動脈瘤(32例患者)發(fā)生IAR，在手術(shù)過程中使用臨時阻斷夾、縮小瘤頸、雙吸引器等方法進行處理。

3 隨診方法 150例患者均在術(shù)后6個月進行回訪。使用格拉斯預(yù)后評分 (GOS) 對患者的預(yù)后進行評價，當(dāng)GOS評分為1～3分時認為預(yù)后差；當(dāng)GOS評分為4～5分時認為預(yù)后好。對手術(shù)過程中發(fā)生IAR及未發(fā)生動脈瘤破裂 (No intraoperative aneurysm rupture， NIAR) 患者的預(yù)后進行評價。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，進行單因素分析，當(dāng)P<0.05時認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 IAR與NIAR患者的預(yù)后情況 在全部患者中，發(fā)生IAR 32例(21.33%)，其中共有37個(21.02%)動脈瘤發(fā)生IAR。隨訪結(jié)果表明，預(yù)后好的患者130例(GOS評分5分104例，GOS評分4分26例)；預(yù)后差的患者20例(GOS評分3分10例，GOS評分2分2例，GOS評分1分8例)。在32例IAR患者中，預(yù)后好的患者26例(GOS評分5分17例，GOS評分4分9例)；預(yù)后差的患者6例(GOS評分3分3例，GOS評分2分2例，GOS評分1分1例)。IAR作為影響因素對患者Hunt-Hess評級中不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 Hunt-Hess評級對IAR及NIAR患者預(yù)后影響[例 (%)]

2 不同因素對IAR預(yù)后影響分析 比較分析了IAR患者的性別、年齡、動脈瘤大小、高血壓病史、臨時阻斷夾的使用、術(shù)中出血量等因素，結(jié)果顯示，術(shù)前Hunt-Hess評級對IAR患者的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess評級越低，其預(yù)后越好。其他因素如性別、年齡、動脈瘤直徑、高血壓病史、臨時阻斷夾使用情況以及術(shù)中出血量等對IAR患者的預(yù)后沒有顯著性影響(P>0.05)，見表2。

表2 IAR患者中的相關(guān)影響隱去與患者預(yù)后的相關(guān)性

討論

本次實驗通過研究發(fā)現(xiàn)，在不同的Hunt-Hess評級患者中，IAR并不是影響患者預(yù)后的影響因素，但是通過對IAR患者的性別、年齡、動脈瘤大小、高血壓病史、臨時阻斷夾的使用、術(shù)中出血量等因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Hunt-Hess評級對IAR患者的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess評級越低，其預(yù)后越好、其他因素如性別、年齡、動脈瘤直徑、高血壓病史、臨時阻斷夾使用情況以及術(shù)中出血量等對IAR患者的預(yù)后沒有顯著性影響(P>0.05)。

1 性別與年齡 在本次研究中，IAR患者的性別與年齡對其預(yù)后沒有顯著性的影響(P>0.05)，該結(jié)果表明IAR患者的預(yù)后與患者的性別與年齡無關(guān)。但是由于隨著患者年齡的增大，患者機體各項機能水平下降，術(shù)后恢復(fù)能力也會存在一定程度的降低，因此對于年老患者應(yīng)當(dāng)更為注重術(shù)中的操作與術(shù)后的護理[6]。

2 高血壓病史 相關(guān)研究表明，高血壓患者具有較高的IAR發(fā)生率，高血壓病史是誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因子，其原因是長期的高血壓會導(dǎo)致患者腦血管的廣泛硬化、迂曲等，不僅提高了IAR的發(fā)生率，同時也增加了患者手術(shù)的難度[7-8]。本次研究結(jié)果表明，高血壓病史對IAR患者的預(yù)后沒有顯著性影響(P>0.05)。該結(jié)果提示，在患者手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)對患者的血壓進行控制，減少血壓的波動，以減少患者術(shù)中IAR的發(fā)生率，以改善患者的預(yù)后[9]。

3 動脈瘤直徑 在本次研究中發(fā)現(xiàn)動脈瘤直徑對IAR患者的預(yù)后沒有顯著性影響(P>0.05)。雖然相對于直徑小的動脈瘤而言，直徑較大的動脈瘤其瘤壁較厚且瘤體內(nèi)血栓較多，因此患者若發(fā)生IAR則出血量較大，對患者的預(yù)后也會有影響，但是在手術(shù)過程中使用恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒軌驕p少患者的出血，改善患者的預(yù)后[10]。

4 臨時阻斷夾的使用情況 在手術(shù)過程中使用臨時阻斷夾能夠明顯減少瘤內(nèi)血液對動脈瘤壁的沖擊，減少術(shù)中IAR的發(fā)生。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨時阻斷夾的使用并不會對患者的預(yù)后存在顯著性影響(P>0.05)。但是相關(guān)研究表明，臨時阻斷夾有可能對患者術(shù)后神經(jīng)功能產(chǎn)生不良的影響，因此，在術(shù)中使用臨時阻斷夾時，應(yīng)當(dāng)嚴格控制臨時阻斷夾的使用時間在安全范圍之內(nèi)，以減少對患者預(yù)后的不良影響[11-12]。

5 術(shù)中出血量 本次研究表明術(shù)中出血量并不會對IAR患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯影響(P>0.05)，其原因是在手術(shù)過程中，患者的失血量得到實時監(jiān)控，通過給予靜脈補液以及血液制品的輸入，以維持患者的正常收縮壓，減少患者由于血壓灌注過低而引起腦梗死[13]。因此，通過手術(shù)過程中的恰當(dāng)處理，術(shù)中出血量不會成為影響IAR患者預(yù)后的因素。

6 術(shù)前Hunt-Hess評級 本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前Hunt-Hess評級是影響IAR患者預(yù)后的重要因素(P<0.05)。在手術(shù)過程中，IAR誘發(fā)的出血不僅會使得腦組織膨出骨窗，同時也會影響術(shù)者的視野，上述問題均會給患者的手術(shù)造成巨大的影響，不僅有可能造成患者的動脈瘤無法夾閉，同時也可能失誤操作損傷其他的血管與神經(jīng)，因此會引起患者的預(yù)后差[14]。因此對于術(shù)前Hunt-Hess評級較差的患兒而言，應(yīng)當(dāng)做好更為充分的準備，設(shè)計好相關(guān)的預(yù)防方案，為正確處理術(shù)中的突發(fā)情況做好準備。

綜上所述，術(shù)前Hunt-Hess評級會對IAR患者預(yù)后產(chǎn)生顯著影響，在做手術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好預(yù)防措施，在手術(shù)過程中采取正確的處理措施，以改善患者的預(yù)后。