超聲引導(dǎo)上臂中段神經(jīng)阻滯對前臂改良穿支皮瓣V—Y治療患者術(shù)后肢端運動功能恢復(fù)的影響

吳瑞華　蔡曉斌　王傳光

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)上臂中段神經(jīng)阻滯對前臂改良穿支皮瓣V-Y治療患者術(shù)后肢端運動功能恢復(fù)的影響。方法 選擇2015年2月～2017年8月在麗水市中心醫(yī)院和遂昌縣人民醫(yī)院擇期行前臂改良穿支皮瓣V-Y治療患者84例，采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B兩組（n=42）。A組采用兩點法行超聲引導(dǎo)上臂神經(jīng)阻滯；B組采用一點法超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。術(shù)中監(jiān)測并記錄兩組患者在不同神經(jīng)支配區(qū)域藥物阻滯起效時間、感覺、功能恢復(fù)時間、肩和肘關(guān)節(jié)運動恢復(fù)時間以及術(shù)后患者滿意度、不良反應(yīng)等。 結(jié)果 兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，但在注藥后30 min患者VAS評分、注藥后超聲定位神經(jīng)阻滯成功率以及術(shù)后患者滿意度評價方面，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在超聲定位神經(jīng)阻滯穿刺操作后起效時間、術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)時間方面，A組與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者在感覺功能恢復(fù)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)上臂神經(jīng)阻滯能較大限度保留肩關(guān)節(jié)、肘并節(jié)的運動功能，提高患者的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 超聲；上臂；神經(jīng)阻滯；穿支皮瓣；運動功能

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）12-0023-05

Effect of ultrasound-guided upper arm middle segment nerve block on the recovery of limb motor function of patients receiving V-Y modified forearm perforator flap

WU Ruihua1 CAI Xiaobin2 WANG Chuan'guang3 FU Qunwen1 WU Zhenhua3 WU Lingfeng2

1.Room of Ultrasound B， Suichang County Peoples Hospital in Zhejiang Province， Suichang 323300， China； 2.Department of Hand Reconstruction Surgery， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 3.Department of Anesthesiology， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided upper arm middle segment nerve block on the recovery of postoperative limb motor function of patients receiving V-Y modified forearm perforator flap. Methods From February 2015 to August 2017， 84 patients receiving selective V-Y modified forearm perforator flap who were treated in Lishui Central Hospital and Suichang County People's Hospital were selected. The patients were divided into two groups according to the random number table（n=42）. Group A was given two-point method for ultrasound-guided upper arm nerve block； group B was given one-point method for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Drug block onset time， senses， and functional recovery time in different areas of nerves， shoulder and elbow motor recovery time， as well as postoperative patient satisfaction and adverse reactions in the two groups of patients were intraoperatively monitored and recorded. Results There were no serious adverse reactions in both groups during operation and after operation. However， there were statistically significant differences in VAS scores 30 min after injection， the success rate of ultrasonic localization nerve block after injection， and evaluation of postoperative patients' satisfaction between group A and group B（P<0.05）. There were statistically significant differences in onset time after puncture of ultrasonic localization nerve block， and the recovery time of elbow joint and shoulder joint function after operation between group A and group B（P<0.05）； however， there was no statistically significant difference between the two groups in the recovery time of sensory function（P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided upper arm nerve block can retain the motor function of the shoulder joint and elbow joint to a greater extent and improve patients' satisfaction.

[Key words] Ultrasound； Upper arm； Nerve block； Perforator flap； Motor function

近年來，在治療骨創(chuàng)傷性疾病過程中通過采用自體游離皮瓣移植術(shù)，為患者的術(shù)后康復(fù)發(fā)揮了重要的作用[1]，手術(shù)中常以神經(jīng)阻滯麻醉用于改良穿支皮瓣V-Y手術(shù)患者，但該方法不僅阻滯上肢感覺神經(jīng)[2]，同時還會阻滯上肢的運動功能，導(dǎo)致術(shù)后患者的活動和手功能恢復(fù)時間延長，延長了患者的住院時間，降低了患者的滿意度，甚至還可因麻醉效果不良而導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛不適，以及術(shù)后移植部位發(fā)生皮瓣缺氧、缺血等問題[3，4]。為解決此類問題的發(fā)生，自2015年起麗水市中心醫(yī)院聯(lián)合遂昌縣人民醫(yī)院通過采用超聲定位神經(jīng)阻滯方法，為前臂改良穿支皮瓣V-Y手術(shù)的患者實施外周神經(jīng)阻滯，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年8月在麗水市中心醫(yī)院和遂昌縣人民醫(yī)院開展改良穿支皮瓣V-Y治療上肢遠端創(chuàng)面的患者84例，要求所有手術(shù)以上肢遠端為創(chuàng)傷部位。采用隨機數(shù)字表法將入選的患者分為兩組，將超聲引導(dǎo)下上臂中段兩點穿刺法行神經(jīng)阻滯組確認為A組；采用超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯組確認為B組，每組42例。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院和遂昌縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與研究的患者術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)前兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2納入與排除標準

1.2.1 納入標準[5] ①無局麻藥過敏史；②患者上肢遠端伴有不同程度肌腱、血管神經(jīng)損傷，伴有骨骼外露以及皮膚組織缺損；③注射部位無感染；④無語言障礙或精神疾病史；⑤凝血功能正常；⑥皮膚缺損面積最大限制在6.75 cm2，最小為3.52 cm2；⑦手術(shù)時間不大于190 min。

1.2.2 排除標準 ①伴有上肢長期慢性疼痛；②相同部位既往已行相類似手術(shù)治療；③伴有嚴重心、肺、肝、腎代謝異常并伴有嚴重疾病者；④精神異?；蛴幸钟舭Y者；⑤出凝血時間異?；虬橛醒合到y(tǒng)疾病者；⑥不愿意接受外周神經(jīng)阻滯治療者；⑦阻滯未成功，術(shù)中更改為全麻者。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)操作 參與研究的患者均在入手術(shù)室并保持安靜后采用美國SONSITE公司生產(chǎn)的超聲儀實施定位操作，并設(shè)定超聲頻率為6～15 MHz，實施神經(jīng)阻滯定位以引導(dǎo)穿刺。所采用的藥物鹽酸左旋布比卡因針（批號170712CA）以及右美托咪定針（批號171102BP）均由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)。所有患者均提前開放健側(cè)肢體前臂靜脈，在實施超聲定位及麻醉操作前均行指脈搏血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（BP）監(jiān)測，同時靜脈給予右美托咪定針1 μg（kg·min）輔助鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，于15 min內(nèi)微泵注完誘導(dǎo)劑量后，再以0.6 μg/（kg·min）的速度維護術(shù)中患者的鎮(zhèn)靜[6]。兩組患者均在取仰臥位的條件下實施操作，操作前常規(guī)對所有患者手術(shù)一側(cè)的上臂實施消毒、鋪巾后，再將超聲檢測機的探頭用無菌袋進行覆蓋，確保操作部位無菌。

1.3.2 A組操作方法 采用兩點進針穿刺定位法。第一點操作方法：患者取仰臥位后，將患側(cè)手臂垂放于一側(cè)近腹部，于患側(cè)上臂中下1/3交界處用超聲探頭進行定位，分別定位肱二頭肌、肱三頭肌在超聲檢測到類圓形高回聲時，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將其定位為橈神經(jīng)分支處，將探測到梭形高回聲的區(qū)域定位為肌皮神經(jīng)皮支，穿刺針則在超聲探頭外側(cè)平面內(nèi)刺入上臂，分別在探測到的兩根神經(jīng)周圍注射5 mL濃度為0.375%鹽酸左旋布比卡因[7]。第二點操作方法：將手臂姿勢調(diào)整呈行軍禮狀，以利于顯示肱骨管的位置。在患側(cè)上臂的中上1/3交界處用超聲探頭進行探測，相當于在肱骨肌管位置進行檢查，依次定位貴要靜脈、肱動脈，再定位前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)后。進針點選擇在超聲探頭的外側(cè)平面內(nèi)穿刺進針，同時在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)三根神經(jīng)的周圍注射0.375%鹽酸左旋布比卡因5 mL。

1.3.3 B組操作方法 采用經(jīng)典的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法為神經(jīng)阻滯方式，首先將超聲探頭緊貼鎖骨并平行置于鎖骨上區(qū)域，定位并掃描所對應(yīng)的神經(jīng)區(qū)域，并在獲得鎖骨上的超聲圖像后，在探頭外側(cè)平面內(nèi)將穿刺針刺入指定區(qū)域，可以讓穿刺針在超聲儀上獲得完整顯像，同時逐步調(diào)整穿刺方向，并直達神經(jīng)所在位置點上。并先后在鎖骨上臂叢神經(jīng)的腹側(cè)和背側(cè)分別注射0.375%的鹽酸左旋布比卡因25 mL以完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。

1.4 術(shù)后處理

為減輕患者術(shù)后的疼痛問題，允許兩組患者在術(shù)后每天分兩次口服200 mg塞來昔布膠囊進行鎮(zhèn)痛輔助，連續(xù)使用3～5 d。如果VAS評分>3分，可口服100 mg曲馬多。術(shù)后所有患者均送麻醉后恢復(fù)室進行觀察，根據(jù)浙江省麻醉質(zhì)控中心麻醉后恢復(fù)室評定標準，在達到離室要求后，可送回病房繼續(xù)治療。

1.5監(jiān)測內(nèi)容

術(shù)中嚴格監(jiān)測并記錄超聲定位成功后，從注藥完畢到阻滯成功的這段時間，即患者神經(jīng)阻滯后的起效時間。記錄自注藥完畢到術(shù)后患者體會疼痛的時間，即為術(shù)后患者感覺功能恢復(fù)時間。記錄從注藥完畢至術(shù)后能進行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)運動，或是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的時間，即為患者術(shù)后關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)時間。術(shù)中、術(shù)后所有患者均在注藥后30 min內(nèi)每隔2 min針刺手術(shù)區(qū)域皮膚，以評估神經(jīng)阻滯后的臨床效果。通過采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行效果評價，若VAS評分=0則確認患者的區(qū)域神經(jīng)阻滯成功。

1.5.1 VAS評分法[8] 在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。根據(jù)患者自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度。輕度疼痛值為（2.57±1.04）分，中度疼痛值為（5.18±1.41）分，重度疼痛值為（8.41±1.35）分。

1.5.2 患者滿意度評價[9] 采用10分制計算，0分為非常不滿意，5分為一般滿意，10分為非常滿意。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分與患者滿意度評價比較

兩組患者通過超聲定位神經(jīng)阻滯穿刺操作后，A組患者在注藥后30 min的VAS評分（1.25±0.15）分；B組患者注藥30 min后VAS評分（4.80±1.01）分，有2例患者因不能滿足手術(shù)條件，術(shù)中更改為全麻完成手術(shù)。兩組患者在術(shù)后均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。在注藥后超聲定位神經(jīng)阻滯成功率上比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后患者滿意度評價上，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者在不同神經(jīng)支配區(qū)阻滯后起效時間比較

兩組患者在超聲定位神經(jīng)阻滯穿刺操作后起效時間上，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者在術(shù)后感覺恢復(fù)與關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)情況比較

兩組患者在感覺功能恢復(fù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)時間方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

顯微外科中穿支皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)近年來已成為皮瓣移植技術(shù)的最新技術(shù)，改良法小腿穿支皮瓣V-Y治療肢體遠端創(chuàng)面，對靜脈淤血、皮瓣遠端壞死等并發(fā)癥預(yù)防具有較好的臨床效果[10]，臨床開展應(yīng)用較多。手術(shù)中為提高手術(shù)患者的周轉(zhuǎn)，降低患者的住院費用等，臨床上主要采用神經(jīng)阻滯法為此類患者實施麻醉操作，既往這一操作需要具有較好工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施操作方能定位成功，否則不僅影響臨床麻醉效果，還影響麻醉質(zhì)量，患者術(shù)后滿意度不高[11]。

隨著近年來可視化麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，超聲引導(dǎo)在神經(jīng)阻滯應(yīng)用后不僅麻醉效果好，術(shù)后鎮(zhèn)痛理想，而且副作用小，得到了很多專家的認可，使超聲定位下神經(jīng)阻滯成為一種重要的麻醉手段。臂叢神經(jīng)主要由C5～8以及T1脊神經(jīng)前支組成，在鎖骨上窩的水平排列緊密，主要是支配上肢運動和感覺，麻醉時只需要較小劑量局麻藥就可以取得較為滿意的臂叢阻滯效果[12]，是上肢手術(shù)麻醉常用方式，但是該部位的神經(jīng)阻滯后可影響術(shù)后患者的臂、肘、腕等部位的運動功能，不利于患者術(shù)后運動功能的恢復(fù)。特別是采用異感定位穿刺的操作方法，安全性也是普遍受到關(guān)注，如臂叢阻滯后發(fā)生氣胸、局麻藥中毒等[13]。

但近年來研究認為超聲引導(dǎo)穿刺可對臂叢神經(jīng)及其毗鄰結(jié)構(gòu)顯像，相比異感定位及神經(jīng)刺激儀定位更為準確，操作風(fēng)險顯著降低[14]。同時還可以很好地觀察局麻藥圍繞臂叢神經(jīng)擴散，有效避開附近血管及重要組織結(jié)構(gòu)，顯著提高了外周神經(jīng)阻滯的臨床麻醉效果[15]。另外，Roy M等[16]報道提示，超聲探頭頻率在10～14 MHz時，不僅可以清楚顯示臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及周圍組織結(jié)構(gòu)，能減少血氣胸的發(fā)生[17]，所以本研究中采用6～15 MHz超聲頻率進行臂叢神經(jīng)阻滯。

研究證實[18]，不同定位方式對上肢進行神經(jīng)阻滯的同時，術(shù)后并發(fā)癥減少，麻醉效果的優(yōu)良率則顯著增加，術(shù)后患者的滿意度評價也隨之增高。由于鎖骨上臂叢神經(jīng)集中，其神經(jīng)較為粗大，神經(jīng)束之間有眾多的隔膜和脂肪，對局麻藥的擴散會造成一定的影響[19]。本研究主要采用超聲定位的可視化技術(shù)，在上臂中下1/3水平，大致在肱橈肌的起始部位實施阻滯橈神經(jīng)。特別是在上臂中上1/3交界處水平肱骨管位置，這個神經(jīng)鞘內(nèi)只有1根神經(jīng)通過，可在超聲引導(dǎo)下行單個皮膚點阻滯。在此處進行穿刺行橈神經(jīng)阻滯，能有效避免肱三頭肌、肘?。ㄉ熘猓?、部分肱橈肌（屈肘）的肌支以及肩外展時腋神經(jīng)所支配的三角肌阻滯。而上臂中段發(fā)出的周圍神經(jīng)分支較細，容易被局麻藥物浸潤。通過超聲引導(dǎo)上臂中段采用2個部位實施神經(jīng)阻滯對肘部屈伸、肩關(guān)節(jié)外展運動功能影響較鎖骨上等高位臂叢神經(jīng)阻滯小，并于阻滯后30 min后行阻滯效果評價，防止局麻藥未能發(fā)揮最大效能時進行效果測定。結(jié)果認為超聲引導(dǎo)上臂中段神經(jīng)阻滯起效時間較鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯方法操作時間顯著縮短。

本研究中B組2例患者在行尺側(cè)神經(jīng)阻滯后30 min時麻醉效果VAS評分超過（5.2±1.5）分，不能滿足手術(shù)條件，改為全麻完成手術(shù)?？紤]系因患者神經(jīng)變異，具有相關(guān)性，故個別患者容易發(fā)生屈肘功能和前臂后側(cè)阻滯不完善的問題。這與術(shù)中使用超聲引導(dǎo)可以實時觀測穿刺針的進針路徑、清晰顯示胸膜深度和周圍血管、更好地避免氣胸與血管損傷的發(fā)生具有較大的相關(guān)性。通過超聲引導(dǎo)上臂中段神經(jīng)阻滯后，對患者的運動功能影響小，術(shù)后患者舒適，更有利于患者早期恢復(fù)，增加患者的滿意度。相對于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，具有可保留上肢部分運動功能的優(yōu)勢，兩組患者在術(shù)后感覺功能恢復(fù)時間以及在肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)時間上，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢娡ㄟ^上臂外周神經(jīng)阻滯可保留患者腕關(guān)節(jié)的活動度，促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)[20]。相對于鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯更適用于前臂患者手術(shù)的麻醉，能為肘部以下前臂改良穿支皮瓣V-Y治療術(shù)提供良好的手術(shù)條件。

綜上所述，超聲引導(dǎo)上臂肱骨管處以及上臂中下段阻滯橈神經(jīng)分支和肌皮神經(jīng)皮支的麻醉方法，相對于高位臂叢神經(jīng)阻滯能較大限度保留肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的運動功能，提高患者的滿意度。該操作方法可以很好適用于肘部以下前臂所有外科手術(shù)麻醉，并能為改良穿支皮瓣V-Y治療患者術(shù)后肢端運動功能恢復(fù)提供良好的手術(shù)條件。

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（收稿日期：2018-01-18）