云南省縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合研究

陳欣妤 嚴(yán)彥 丁凡 朱慧琴

[提要] 本文選取以云南省縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的代表云南省富源縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后的運行情況作為研究對象，采用實地調(diào)查訪談法，調(diào)查了解富源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的現(xiàn)狀。然后運用相關(guān)理論，系統(tǒng)分析富源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后取得的成效和存在的問題，并提出相應(yīng)的改進(jìn)對策建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合；醫(yī)保運行分析；對策

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、富源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合現(xiàn)狀

（一）參保情況。截至2017年12月16日，全縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人數(shù)為67.18萬人。2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年的個人繳費提高為180元，參保率95.7%。該縣參加基本醫(yī)療保險人數(shù)（含城鄉(xiāng)統(tǒng)籌）72.67萬人。

（二）資金使用情況。截止到2017年12月30日，該縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總支出約4億元。

（三）結(jié)算方式?；颊咝枰U清自己的自付費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病結(jié)束后到醫(yī)院的結(jié)賬窗口自動結(jié)賬，但在此之前患者需要自行墊付相關(guān)費用，其中符合報銷范圍的醫(yī)院在患者出院時立即退費，即時結(jié)算。

二、富源縣城鄉(xiāng)居民整合后取得的成效

（一）完成政策的統(tǒng)一整合。富源縣將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合，實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，且完成了包含統(tǒng)一管理職能、統(tǒng)一覆蓋范圍的“十個統(tǒng)一”內(nèi)容。對各級醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織培訓(xùn)4期，培訓(xùn)400余人次。

（二）建立一體化的信息系統(tǒng)。富源縣對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，將新農(nóng)合的信息管理系統(tǒng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，構(gòu)建一體化的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。該縣建立了以市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中心，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)互通、信息共享，連接鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）及村（社區(qū)）服務(wù)平臺、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和金融機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系。這個體系實現(xiàn)了在線繳納保險費用、互聯(lián)網(wǎng)支付、實時監(jiān)控等功能，完善了市內(nèi)跨區(qū)域就醫(yī)即時結(jié)算管理辦法。這樣使異地就醫(yī)更加方便。

（三）參保居民醫(yī)療待遇水平提高

1、藥品目錄擴(kuò)大。富源縣在未整合之前新農(nóng)合用藥目錄僅有1，000種，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保用藥目錄原有2，400種。整合后統(tǒng)一了藥品目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保用藥目錄已達(dá)約2，900種。由此看出，城鄉(xiāng)居民享受的醫(yī)療待遇變好，提高了參保居民的保障水平。

2、一般門診支付金額提高。參保城鄉(xiāng)居民的一般診療費支付標(biāo)準(zhǔn)從整合前的9元提高到整合后的村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)15元、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)20元。門診支付最高支付限額整合前整合后不變都是300元。門診報銷費用的提高，在一定程度上減輕了居民的負(fù)擔(dān)。

3、住院醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)、補償比例提高。本研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，起付標(biāo)準(zhǔn)一級機(jī)構(gòu)整合前整合后都為200元。二級機(jī)構(gòu)整合前整合后都為400元。省三級及省外機(jī)構(gòu)整合前整合后都為1，200元。市三級醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)從600元提高到800元。累計最高支付金額（一個自然年度內(nèi)）從15，000元提高到了6萬元，補償比例發(fā)生了很大的變化。藥物方面補償比例也大幅提高。但對于轉(zhuǎn)診就醫(yī)的情況要求更為嚴(yán)格。而一級的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是唯一一個提高了支付比例的，這在一定程度上鼓勵了人們轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（表1）

（四）加大財政補貼，參保率也得到提高。由表2可看出，個人繳費提高了，同時財政補貼也大幅提高，通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合參保率整體上呈現(xiàn)出了上升的趨勢城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依照年度參保繳費的方式，享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。（表2）

三、富源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合存在的問題

（一）基金支付壓力大，收支不平衡。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?017年基金收入約4億元，平均每月有8萬余人次報銷醫(yī)保。但截至2017年12月30日，2017年該縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲆呀?jīng)超出2017年基金收入幾十萬元。由于財政補貼加大，基金收入較整合前有所增加。但基金支付壓力大。且整合后就醫(yī)待遇提高，基金出現(xiàn)了收不抵支的現(xiàn)象。醫(yī)療消費水平的快速增長給醫(yī)療保險基金的正常運轉(zhuǎn)帶來了很大的負(fù)擔(dān)，而基金的平衡壓力也在明顯增加。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人次少。由表3可以看出，居民就醫(yī)時，更多的是去二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如村衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生所則就醫(yī)人次較少。其主要原因是人們的收入和生活水平在不斷提高。人們對自身健康問題的關(guān)注也越來越多，需求也越來越大。但由于基層的醫(yī)療服務(wù)水平過低，缺乏相應(yīng)的人才、技術(shù)和醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，導(dǎo)致居民對當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所醫(yī)療技術(shù)的不信任，從而轉(zhuǎn)向更高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至是最高級的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（表3）

（三）醫(yī)保管理部門工作任務(wù)重，經(jīng)辦能力不足

1、整合后居民醫(yī)保工作復(fù)雜、且工作量大。但經(jīng)辦人員少，人員經(jīng)辦能力不足。整合后規(guī)定了由富源縣人力資源和社會保障局對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行管理、辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。但醫(yī)保部門人員僅有18人。他們必須對40余萬條的參保人員信息進(jìn)行核實、修改，累計核實、修改。工作量大、信息不完整、經(jīng)辦人員對業(yè)務(wù)的不熟悉造成了群眾對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不信任。醫(yī)療保險管理的工作量大，且情況復(fù)雜，再加上因為富源縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力不足，管理能力也亟待進(jìn)步。且在他們具體實施的工作中，更多的忙于應(yīng)付日常事務(wù)，沒時間去提高業(yè)務(wù)水平。

醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作點多面廣、專業(yè)性強。目前，富源縣定點的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有320余家，每年參保人員住院近3萬人次。而全縣醫(yī)療監(jiān)管工作人員不足40人，且具備醫(yī)學(xué)背景的人還不到12人。醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性、醫(yī)療信息的不對稱性都會對其產(chǎn)生影響。而且醫(yī)療行為規(guī)范的認(rèn)定只能在相關(guān)部門認(rèn)定，導(dǎo)致對違反規(guī)定的醫(yī)療行為不能做出準(zhǔn)確判斷。同時，規(guī)制和監(jiān)督方法相對落后，大多采用人工抽查的簡單方法進(jìn)行監(jiān)督，難以實現(xiàn)全面、及時、有效的要求。

2、政策信息宣傳方式單一，效果不好?，F(xiàn)在居民醫(yī)保的政策信息宣傳主要方式是在富源縣醫(yī)保中心的宣傳欄張貼公告。這種宣傳方式單一落后而且效果不好。另外，相關(guān)醫(yī)保信息傳播主要就是居民之間的口口相傳。居民要了解最新的或是不清楚的醫(yī)保信息只有自己去相關(guān)部門咨詢。大部分居民只知道他們重新加入了一個新的醫(yī)保，但不知道新醫(yī)保的具體內(nèi)容是什么。

四、富源縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合改進(jìn)建議

（一）完善籌資渠道，建立對醫(yī)療保障投入的長效機(jī)制。政府要制定與醫(yī)保相配套的政策，加大對醫(yī)保方面的財政投入，完善有關(guān)籌資渠道。政府應(yīng)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，調(diào)整與完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制，強化對藥品市場的監(jiān)管與調(diào)控，帶動經(jīng)濟(jì)發(fā)展。這樣從而適應(yīng)過快增長的醫(yī)療消費水平，從根本上縮小城鄉(xiāng)收入差距，穩(wěn)定籌資機(jī)制。為了確?；鹬Ц镀胶猓涌鞂︶t(yī)保支付制度的改革推進(jìn)多種付費模式，確?；鹪诤侠淼姆秶鷥?nèi)增長，防止過度醫(yī)療，對醫(yī)療過程中的浪費現(xiàn)象要加大處罰力度。

（二）完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施建設(shè)。政府應(yīng)該加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的投入，配備相關(guān)設(shè)施，加快完善基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府應(yīng)為居民提供有效的醫(yī)療保障，改善居民醫(yī)療環(huán)境，讓居民可以信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這樣居民在就診的時候不用轉(zhuǎn)向更高一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使居民可以享受他們應(yīng)有的醫(yī)療待遇。政府還可通過簡化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷手續(xù)的方式，建立便民、親民的醫(yī)療報銷制度。另外，政府還可以建立地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)和市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險系統(tǒng)有效的對接，從而鼓勵居民去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。另外，政府醫(yī)保管理部門應(yīng)及時與富源縣內(nèi)外的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，全面簽訂醫(yī)療保險的有關(guān)服務(wù)協(xié)議。

（三）提升政府醫(yī)保部門監(jiān)管水平

1、醫(yī)保管理部門應(yīng)加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的例行檢查工作力度，定時對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店進(jìn)行現(xiàn)場檢查。醫(yī)保管理部門還應(yīng)不定期對個別醫(yī)院住院病人、藥品和材料使用情況進(jìn)行抽查，了解定點機(jī)構(gòu)是否無偏差地執(zhí)行醫(yī)療保險政策。

2、醫(yī)保管理部門要及時檢查和審核繳費申報的單據(jù)，實時介入?yún)⒈Ｈ藛T和繳費數(shù)據(jù)的審核，掌握單位支付信息。醫(yī)保部門對各崗位的業(yè)務(wù)流程、醫(yī)療費用支出、重要票據(jù)的管理等實行不定期稽查和審核檢查，對于違規(guī)違紀(jì)的行為應(yīng)依照有關(guān)規(guī)定予以懲罰或沒收醫(yī)療證等。這樣提高違法犯罪的成本，完善監(jiān)督機(jī)制，加強內(nèi)部監(jiān)督健全相關(guān)的法律法規(guī)。

3、針對原新農(nóng)合參保信息不準(zhǔn)確、在醫(yī)保系統(tǒng)中無法調(diào)取、參?；颊卟荒苷＾k理報銷的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)組織醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行核實、修改，累計核實、修改參保人員信息。從而，確保參保患者及時報銷醫(yī)療費用。另外，政府醫(yī)保管理部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的信息修改和核定工作。

（四）提升經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力

1、針對醫(yī)保專業(yè)人才不足的情況，政府應(yīng)加強對人才的培養(yǎng)。除此之外，還應(yīng)提高人員的待遇水平為相關(guān)人才提供相應(yīng)的發(fā)展前景。這種策略可以吸引專業(yè)人才進(jìn)入，壯大醫(yī)保人才隊伍。

2、對醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升其業(yè)務(wù)能力。培訓(xùn)應(yīng)使每位人員都能理解和把握黨的基本路線、重大政策和基本醫(yī)保政策，明確醫(yī)療保險制度改革的動力和目標(biāo)，為人民服務(wù)，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)服務(wù)。這樣的培訓(xùn)可以提高他們的素質(zhì)和服務(wù)能力。

（五）加強政策宣傳工作

1、政府醫(yī)保管理部門應(yīng)注重醫(yī)保信息發(fā)布的及時性。定期通過政府政務(wù)公開門戶網(wǎng)站、網(wǎng)上陽光平臺及時發(fā)布醫(yī)保相關(guān)政策、法規(guī)、辦事流程、工作動態(tài)和基金報銷情況。

2、擴(kuò)大醫(yī)保政策知曉度。醫(yī)保管理部門應(yīng)通過政務(wù)網(wǎng)站、運營的微信公眾號、宣傳欄、發(fā)放資料冊等宣傳手段提高參保人員對醫(yī)保政策知曉度。

3、基層政府工作人員應(yīng)定期開展醫(yī)保宣傳講座，使城鄉(xiāng)居民能了解到他們參加的醫(yī)保政策的具體內(nèi)容。對于不能理解的部分內(nèi)容基層政府應(yīng)該派專人對他們進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保每個人都能理解領(lǐng)會。

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