自擬加味海桐皮湯熏洗對肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果觀察

姜盛齡

肱骨髁間骨折在肘關(guān)節(jié)骨折中是屬于比較嚴(yán)重的骨折類型，常呈粉碎性，在AO分型中屬于C型骨折，一般閉合復(fù)位比較困難，而關(guān)節(jié)功能常常因為僵直、疼痛和無力而減弱，此類骨折愈合后很少會有與傷前一樣的正常肘關(guān)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，骨折內(nèi)固定技術(shù)的進步以及內(nèi)置物的發(fā)展，早期的手術(shù)治療已成為治療此類骨折的首選方案，為減少術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能受限，手術(shù)當(dāng)中的折端解剖復(fù)位、堅強的內(nèi)固定、術(shù)后合理的功能鍛煉就顯得至關(guān)重要。中醫(yī)對于術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面依據(jù)獨有的中醫(yī)整體思想，以及中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中藥熏洗治療，在肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中有著得天獨厚的優(yōu)勢。海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛之效，我科在臨床實踐中對海桐皮湯進行裁化，加味澤蘭、丹皮、忍冬藤加強其消腫止痛通絡(luò)之功，肱骨髁間骨折術(shù)后患者因疼痛而不敢進行功能鍛煉，致瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈拘攣，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、肌肉、韌帶攣縮而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)后早期即開始中藥熏洗治療，旨在消腫止痛、活血化瘀，使患者能夠進行早期的康復(fù)鍛煉，松解粘連，最大程度上恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動范圍。其臨床治療效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選病例共38例，均選自2015年3月至2017年6月門診和住院的肱骨髁間骨折術(shù)后患者，其骨折均為肱骨髁間C型骨折，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和治療組。對照組19例，男14例，女5例，年齡21～63歲，平均年齡37歲；治療組19例，男11例，女8例，年齡22～65歲，平均年齡38歲?；颊咝詣e、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)前骨折類型均按照AO/ASIF分型屬于C型骨折的肱骨髁間骨折：C1型為“T”型骨折伴移位，C2型為干骺端粉碎性骨折，髁間為簡單骨折，C3型為干骺端與髁間均為粉碎性骨折；時間為骨折術(shù)后2周之內(nèi)，內(nèi)固定可靠；無神經(jīng)血管損傷；手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，無感染，無滲出。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡超標(biāo)者，即小于18歲，大于65歲；骨折端屬于病理性骨折；伴有神經(jīng)、血管損傷；患肘既往有陳舊性疾患；不能配合康復(fù)治療及中藥熏洗治療的患者。

2 方法

2.1 治療

2.1.1 基礎(chǔ)性功能鍛煉 兩組患者均在專門的醫(yī)師指導(dǎo)下進行功能鍛煉，術(shù)后第2天在肘關(guān)節(jié)制動的情況下，等長收縮肱二頭肌、肱三頭肌，持續(xù)5～10 s，再松弛，10 min/次，2次/d。手部堅持反復(fù)握拳動作，腕關(guān)節(jié)進行屈伸鍛煉。

2.1.2 對照組 本組患者的功能鍛煉在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，主要以主動、被動屈伸肘關(guān)節(jié)為主，于術(shù)后第2天隨即開始，在患者能夠耐受疼痛的情況下，每天反復(fù)進行鍛煉。

2.1.3 治療組 本組患者分三個階段制定鍛煉方式：第1階段術(shù)后第2天至2周，在進行基礎(chǔ)性鍛煉的同時，在醫(yī)生協(xié)助下進行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，在被動屈肘達最大角度后堅持15～30 s，1次/周。此階段反復(fù)地進行肘關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉。第2階段為術(shù)后2～4周，此階段肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉維持第一階段的鍛煉頻率，被動鍛煉增加為2次/周。第3階段為術(shù)后4～6周，此階段鍛煉開始前需檢查患肘關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)骨折斷端愈合情況指導(dǎo)功能鍛煉，即增加患肘對抗力功能鍛煉。

中藥熏洗：于術(shù)后2周切口拆線后在持續(xù)的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的同時，開始進行中藥的熏洗治療，加減后組成如下：海桐皮12 g、透骨草12 g、乳香12 g、沒藥12 g、當(dāng)歸10 g、川椒10 g、川芎10 g、紅花10 g、威靈仙10 g、甘草10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、澤蘭12 g、丹皮12 g、忍冬藤12 g，加強其消腫、通絡(luò)之效。將以上所有藥物用紗布包裹后放入砂鍋中，加水2 000 mL，浸泡30 min后開始煎熬，煎至40 min后將藥包取出，將藥液倒入寬口容器中，將患肘置于液面上方30～40 cm處，以患者能耐受熱度的高度進行熏蒸治療，待藥液溫度降低至患者能耐受時，用患肘直接浸洗在藥液里，40 min/次，2次/d。中藥熏洗療程為6周，在熏洗過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)。

2.2 效果評定標(biāo)準(zhǔn) 全部的38例患者分別在術(shù)后2周、4周、6周、12周詳細(xì)記錄肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，通過患肘的疼痛程度的改善，以及活動范圍變化情況來判斷加味海桐皮湯參與了康復(fù)過程后所起到的積極作用。本次采用肘關(guān)節(jié)Cassebaum評分系統(tǒng)和數(shù)字評分法(VAS)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)來進行療效對比。

2.2.1 VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn) VAS是將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠?；颊吒鶕?jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字里挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。

2.2.2 肘關(guān)節(jié)Cassebaum評分系統(tǒng) 定量肘關(guān)節(jié)的功能活動范圍，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°肘關(guān)節(jié)無或有出現(xiàn)癥狀；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘＜90°。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對采集到的數(shù)據(jù)進行分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進行單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者疼痛程度分值經(jīng)t檢驗，在中藥熏洗參與治療過程后的2周、4周、6周、12周，對照組與治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組(表1)。

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后6周 術(shù)后12周對照組 19 5.25±1.12 3.75±0.79 2.75±0.91 1.45±0.75治療組 19 4.55±0.99 3.05±0.69 2.05±0.69 0.85±0.67 P值 0.044 0.004 0.009 0.020

3.2 兩組患者Cassebaum評分效果比較 兩組治療過程中在術(shù)后2周時患肘活動范圍的優(yōu)良率未見明顯差異，4周、6周、12周評分比較后，對照組與治療組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組效果明顯優(yōu)于對照組(表2)。

表2 兩組患者Cassebaum評分效果比較(n)

4 結(jié)論

肱骨髁間骨折是臨床上比較難處理的骨折之一[1]，肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)有著比較特殊的體表標(biāo)志“肘后三角”，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)、外側(cè)髁、尺骨鷹嘴連成一條直線，屈肘90°時，三點連成等腰三角形，“肘后三角”改變可以為診斷肱骨髁間骨折提供支持，而其損傷機制[2]大部分學(xué)者認(rèn)為是尺骨滑車切跡撞擊肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可以發(fā)生，分為屈曲和伸直型2種損傷。肱骨髁間骨折在AO分型中屬于C型骨折[3]，其手術(shù)內(nèi)固定物的選擇上已有實驗證實AO雙鋼板固定效果確切，優(yōu)于“Y”型鋼板固定、單側(cè)鋼板并對側(cè)拉力螺釘內(nèi)固定等術(shù)式[4]。此手術(shù)解剖復(fù)位骨折斷端難度大，術(shù)中對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后會存在軟組織粘連和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難的難題[5]，而幾乎所有的損傷均會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)喪失一定的活動度[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，手術(shù)技巧的更新，內(nèi)固定裝置的精確度不斷提高，以及對骨折端進行解剖復(fù)位和術(shù)后早期功能鍛煉的理念深入研究，使患者能夠接受早期的手術(shù)切開復(fù)位治療肘關(guān)節(jié)骨折，并且已經(jīng)成為成人肱骨遠端骨折的首選治療方案，而術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)就成為同等重要的問題。中醫(yī)早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就提出“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗”的觀點，近年來很多學(xué)者對中藥熏洗治療關(guān)節(jié)疾患總結(jié)了很多治療經(jīng)驗，中藥的熏洗能有效地緩解手術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直，增大關(guān)節(jié)屈曲度[7]。對于每次熏洗時間的長短也有著不同的看法，俞力行等[8]主張每次熏洗30 min，2次/d，配合主被動鍛煉，30 d一療程；而金岷[9]通過研究認(rèn)為對關(guān)節(jié)活動不利的患者可以邊熏洗邊活動關(guān)節(jié)，促進藥物的吸收，熏洗次數(shù)越多越好，一般每天不少于2次，每次約1 h；劉志榮[10]通過臨床研究認(rèn)為配合中藥熏洗療法能夠明顯改善肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。我科自擬的加味海桐皮湯熏洗在治療關(guān)節(jié)疾患時應(yīng)用極其廣泛，通過對篩選的38例肱骨髁間骨折術(shù)后患者進行分組治療后發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的主被動功能鍛煉(對照組)與加味海桐皮湯熏洗(治療組)治療效果對比，治療組患肘的功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組。加味海桐皮湯熏洗治療肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果顯著。