兩種方法篩查體檢人群糖尿病視網(wǎng)膜病變的應(yīng)用分析

吳志標(biāo)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病[1]。有數(shù)據(jù)報(bào)告，DR患病率占糖尿病患者的24.7%～37.5%，已成為工作年齡人群第一位的致盲性疾病[1]。DR早期通常無眼部癥狀，晚期導(dǎo)致嚴(yán)重不可逆的永久性視力損害。增殖期患者如果在早期被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和治療，嚴(yán)重視力下降的危險(xiǎn)性可減少50%[2]。因此，在體檢人群中開展DR早期篩查在防盲工作中至關(guān)重要。目前眼科臨床篩查DR常用免散瞳眼底數(shù)碼照相技術(shù)、直接眼底鏡檢查和眼底熒光素血管造影(FFA)及光學(xué)相干斷層成像術(shù)(OCT)等幾種檢查方法。因FFA存在風(fēng)險(xiǎn)，且時(shí)間較長，OCT價(jià)格偏高，在健康體檢人群中不易廣泛應(yīng)用。近來我們運(yùn)用免散瞳眼底數(shù)碼照相技術(shù)與直接眼底鏡檢查同時(shí)篩查DR，并對兩種篩檢方法在大規(guī)模健康人群體檢中的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 篩查對象 2017年3月至6月在本單位11 869例健康體檢者中，選取404例，其中包括內(nèi)科診斷糖尿病359例，血糖升高者45例。其中男278例，年齡32～83歲；女126例，年齡30～86歲。

1.2 篩查流程 首先對本組404例患者在眼科進(jìn)行免散瞳眼底照相，拍攝完畢保存圖片的同時(shí)作出分級(jí)診斷記錄，然后用直接檢眼鏡進(jìn)行眼底檢查并作出分級(jí)診斷記錄。最后，綜合分析兩種方法篩查結(jié)果，由眼科醫(yī)生閱讀照相結(jié)果，結(jié)合空腹血糖給出DR診斷報(bào)告，并和內(nèi)科醫(yī)生共同制定下一步診療方案。

1.3 篩查內(nèi)容與方法 ①免散瞳眼底照相：暗室環(huán)境下采用日本Topcon TRC-NW 300彩色數(shù)碼眼底照相機(jī)對受檢人群進(jìn)行眼底照相。由眼科醫(yī)生操作，分別拍攝左右眼底，每只眼獲取1～2張45°的眼底后極部照片。對于瞳孔直徑小于2.5 mm，及晶體不同程度混濁者，予復(fù)方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，以保證眼底照片清晰。拍攝完畢直接將圖像保存至計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，即時(shí)觀察眼底情況并直接打印出眼底照片。對可疑病變部位可進(jìn)行放大觀察并可進(jìn)行重復(fù)性拍照。診斷記錄標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002年制定的國際DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行。②直接檢眼鏡：暗室環(huán)境下由同一眼科醫(yī)生使用蘇州六六視覺YZ6H檢眼鏡行眼底檢查，對于觀察不清者藥物散瞳后再行檢查。直接檢眼鏡為LED光源，可直接觀察到眼底視網(wǎng)膜情況，其角視野范圍為10°～12°，放大倍數(shù)約為15倍，能在高倍放大的情況下觀察較小范圍的眼底像[1]。診斷記錄仍根據(jù)2002年制定的國際DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理DR篩查所得數(shù)據(jù)，兩種方法檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 篩查結(jié)果

404例患者采用上述兩種方法進(jìn)行眼底檢查，檢出DR 23例，檢出率5.69%。其中Ⅰ～Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期4例。已確診糖尿病者359例中，DR檢出19例，檢出率5.29%。未確診糖尿病僅血糖升高者45例中，DR檢出4例，檢出率8.89%。兩種方法DR檢出率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，對于合并DR的糖尿病患者，血糖控制不佳者，建議復(fù)查眼底并由內(nèi)科醫(yī)師加強(qiáng)血糖控制治療；對于未確診或未就診僅血糖升高患者，將眼底照片通過網(wǎng)絡(luò)傳輸于內(nèi)科醫(yī)師，作為確診依據(jù)之一；對于重度至增殖性DR患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行FFA或OCT等檢查給予進(jìn)一步治療。所有糖尿病及血糖升高患者均應(yīng)定期檢查眼底以篩查DR。

表1 兩種篩查方法結(jié)果比較(n)

3 討論

DR是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一?；继悄虿?0年，幾乎所有1型以及60%以上2型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變并累及雙眼，致盲率為普通人群25倍[3]，亞洲地區(qū)幾項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，DR患病率呈逐漸上升趨勢，已成為首要致盲眼病[4]，是21世紀(jì)防盲治盲的重點(diǎn)。目前我國大約有400萬DR患者，而大多數(shù)人對于DR的了解還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對其早期診斷和治療也不夠重視[2]。并且DR早期發(fā)病隱匿，多數(shù)是在體檢或因其他疾病做眼底檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，甚至少數(shù)患者因體檢篩查發(fā)現(xiàn)眼底DR才被建議驗(yàn)血檢驗(yàn)診斷糖尿病。DR發(fā)展至增殖期患者才有自覺癥狀，但已造成不可逆的視力損害，從而貽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。鑒于DR“可防不可治”的致盲特點(diǎn)，積極篩檢防控，早期干預(yù)、早期治療是防治DR的有效措施[2]。目前，國際上對DR篩查的必要性已達(dá)成共識(shí)，但對于用何種篩查方法是最有效的未達(dá)成一致性意見[2]。

免散瞳眼底照相技術(shù)在DR篩查中的應(yīng)用分析已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[5-10]，我們在DR眼底篩查過程中采用免散瞳眼底照相和直接檢眼鏡兩種方法聯(lián)合檢查，發(fā)現(xiàn)兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。①免散瞳眼底照相：利用暗室自然散瞳狀態(tài)，無需藥物散瞳，簡單易行，患者容易接受，費(fèi)用合理，廣泛全面，操作快速簡便，體檢人群容易配合，結(jié)果客觀，照片資料可長期存于數(shù)據(jù)庫，有利于糖尿病及DR前后病情的對比判斷。并且圖像資料可以網(wǎng)絡(luò)共享，照片直觀可視，患者知曉病情，有利于糖尿病的健康教育和長期規(guī)范診治。因糖DR多發(fā)生于視網(wǎng)膜后極部，故可作為DR人群篩查的主要檢查方式之一。但是使用上有一定局限性，免散瞳眼底照相范圍局限于后極部視網(wǎng)膜，周邊部眼底病變有時(shí)難以完全發(fā)現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致漏診；對于白內(nèi)障(或晶體混濁)患者，所拍攝眼底DR病變圖片特別是微血管瘤并無直接檢眼鏡直視下觀察效果清晰。并且黃斑區(qū)易反光，細(xì)微病變眼底照相不甚清晰，微血管瘤和出血點(diǎn)以及新生血管有時(shí)分辨率也略有欠缺，此時(shí)就需針對性輔以直接檢眼鏡復(fù)檢診斷。②直接檢眼鏡：檢查成本較低，速度較快，可直視病變。缺點(diǎn)是檢查時(shí)間稍長，檢查距離較近，導(dǎo)致患者配合度參差不齊，特別是小瞳孔患者還需等待藥物散瞳，有誘發(fā)眼壓升高的可能。檢查結(jié)果的判斷主觀性較強(qiáng)，在大規(guī)模人群健康體檢中，檢查醫(yī)生易于疲勞，極易誤診和漏診。并且檢查結(jié)果不能客觀記錄保存，只能描述或繪圖，不能客觀顯示DR前后病情變化。

在本組404例患者DR篩查過程中，確診糖尿病人群中篩查出DR 20例，血糖升高人群中篩查出DR 4例。兩種方法的檢出率相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血糖升高者早期無癥狀，篩查發(fā)現(xiàn)DR，通過眼底照片，有助于內(nèi)分泌科醫(yī)生了解病情，規(guī)范診治糖尿病。其中血糖升高者中有3例DR因無癥狀，本人未知患有糖尿病，1例經(jīng)追問父母有糖尿病病史才確診。提示人群健康體檢時(shí)DR眼底篩查的必要性，即使無確診糖尿病史僅血糖升高者，亦應(yīng)作為篩查的重點(diǎn)。因此，我們認(rèn)為在大規(guī)模健康體檢人群中篩查DR時(shí)免散瞳眼底照相儀與直接檢眼鏡應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。對所有體檢人員，我們?nèi)肯炔捎妹馍⑼鄣渍障鄡x進(jìn)行篩查，篩查時(shí)對詢問有糖尿病及“高血糖、高血壓、高血脂”病史及家族史者應(yīng)做重點(diǎn)排查，結(jié)合直接檢眼鏡進(jìn)一步散瞳檢查，DR陽性者散瞳狀態(tài)下免散瞳照相儀拍攝眼底，以保存圖片，便于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷治療。這樣既提高了工作效率，又減少了漏診的概率，DR篩查效果滿意。