四物五苓湯加減治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的療效觀察

莊文香

連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)眼科醫(yī)院眼科，江蘇連云港 222000

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種臨床較為常見的眼底病變，是由于視網(wǎng)膜色素上皮（Retinal Pigment Epithelium,RPE)泵功能受損及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管異常等因素引起的黃斑部視網(wǎng)膜局限性漿液性神經(jīng)上皮層淺脫離，多發(fā)生在20～45歲的中青年男性[1]，常單眼發(fā)病。臨床以患者自覺(jué)視野中心出現(xiàn)暗影，視力下降，視物變形等為特征，眼底檢查可見視網(wǎng)膜黃斑部類圓形神經(jīng)上皮脫離區(qū)，邊界清晰。該病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)隸屬于“視直為曲”“視瞻有色”等范疇，發(fā)病多與脾肝腎失調(diào)相關(guān)，或因脾失健運(yùn)，濕濁上犯；或肝經(jīng)郁熱，濕熱上犯清竅；或肝腎精血有虧，目失所養(yǎng)。該病雖有一定的自限性，但臨床好發(fā)人群為青壯年男性，早期有效治療以縮短其病程，促進(jìn)視功能良好恢復(fù)具有重要意義。故筆者現(xiàn)選取2014年2月—2018年2月于該院就診的CSC患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，觀察四物五苓湯加減方治療效果，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60例CSC患者為該次研究對(duì)象，其中男性53例、女性7例 。數(shù)字法隨機(jī)分組，觀察組 30 例中年齡 22～59 歲，平均年齡（40.3±8.2）歲，其中男性27例，女性3例；對(duì)照組30例中年齡最小21歲、最大 58歲，平均年齡（40.6±7.6）歲，其中男性 26例，女性 4 例。 病程在 10～47 d，平均病程（14.2±9.6）d。兩組患者的性別、年齡及病程等基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)》[2]①患眼自覺(jué)視物變形、變小，中央色暗，視力輕度下降；②檢驗(yàn)鏡下黃斑區(qū)內(nèi)局限盤狀漿液性脫離，中心光反射消失，有黃白色滲出小點(diǎn)；③熒光素眼底血管造影早期出現(xiàn)一點(diǎn)狀高熒光，隨著時(shí)間延長(zhǎng)染料進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔逐漸擴(kuò)散，邊界變得模糊呈炊煙狀或墨漬狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿連續(xù)治療3個(gè)療程者；③無(wú)合并其他眼部病變者，如青光眼、黃斑變性等，及眼部手術(shù)或眼外傷者；④無(wú)合并糖尿病、高血壓等可引起相關(guān)眼底改變，視功能改變的全身病變患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；②合并其他明顯影響視功能的眼部疾患者；③合并嚴(yán)重的全身性疾病者；④妊娠、哺乳期患者；⑤有精神疾患、行為障礙，無(wú)法配合完成治療者。

1.3 觀察方法

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94）》[3]：痊愈：眼底病變消失，視力基本恢復(fù)；顯效：眼底病變減輕，視力部分恢復(fù)，視直如曲減輕；無(wú)效：黃斑區(qū)病變無(wú)改善，視直如曲無(wú)好轉(zhuǎn)，視力不提高或減退。

1.3.2 觀察內(nèi)容 ①視力：采用對(duì)數(shù)視力表，并將治療前、治療2周及治療6周視力水平詳細(xì)的記錄下來(lái)。②水腫：直接或間接眼底鏡檢查，水腫范圍參照視盤大小，治療前、治療2周及治療6周對(duì)比。③視直如曲情況：采用Amsler表，觀察方格是否規(guī)整，線條有無(wú)彎曲變形，中央?yún)^(qū)有無(wú)暗點(diǎn)。④黃斑部視網(wǎng)膜厚度：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，測(cè)量記錄治療前后黃斑中心凹厚度等。

1.3.3 治療方法 對(duì)照組：給予卵磷脂絡(luò)合碘片（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20110014）治療，口服 ，3片/次，3次/d。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用四物五苓湯加減治療，中藥組方包括：當(dāng)歸、桂枝、柴胡、夏枯草、麩炒白術(shù)、豬苓和澤瀉各10 g，茯苓、丹參 、車前子和生薏苡仁各20 g。水腫明顯者加益母草、玉米須各15 g；黃斑色滲出甚者，加昆布、山楂各10 g。1劑/d，水煎煮，分早晚2次服用。兩組患者均以治療14 d為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程。

表1 兩組患者治療前后視力和黃斑中心凹厚度的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后視力和黃斑中心凹厚度的比較（±s）

組別視力（度）治療前 治療2周 治療6周黃斑中心凹厚度（um）治療前 治療2周 治療6周觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值0.45±0.22 0.46±0.26 0.051＞0.05 1.32±0.27 0.62±0.22 5.481＜0.05 1.52±0.18 0.89±0.25 5.542＜0.05 352.15±35.16 355.08±17.13 0.059＞0.05 256.32±10.52 302.52±8.63 4.963＜0.05 208.32±9.21 253.36±10.23 4.532＜0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

連續(xù)觀察3個(gè)療程后，觀察組治療后總有效率高達(dá) 93.33%（顯效：11 例、有效：17 例、無(wú)效：2 例），對(duì)照組顯效、有效和無(wú)效分別對(duì)應(yīng)的數(shù)值為8例、14例和8例，總有效率僅為73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 視力和黃斑水腫情況

治療前，兩組患者的視力和黃斑水腫情況經(jīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分別在治療2周和6周以后，視力明顯提高、黃斑水腫均有所改善，但是觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表 1。

3 討論

CSC具有一定自限性，沒(méi)有治療干預(yù)的情況下，大部分患者可自行痊愈，也有少數(shù)患者病情遷延不愈，甚至反復(fù)發(fā)作，日久則可導(dǎo)致RPE層和神經(jīng)上皮層不同程度的損害，甚至還會(huì)對(duì)患者的視功能造成不可逆的損害。誘發(fā)該病的因素有很多，如精神緊張、情緒不佳、煙酒刺激和勞累等。現(xiàn)階段，關(guān)于該病的的確切病因病機(jī)并不十分明確，有學(xué)者通過(guò)觀察CSC患者FFA影像特征發(fā)現(xiàn)，RPE層滲漏與細(xì)胞外屏障功能失代償有關(guān)，但并非RPE細(xì)胞的死亡。經(jīng)吲哚菁綠脈絡(luò)膜造影可發(fā)現(xiàn)，該病病變根源位于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，繼發(fā)病變主要是視網(wǎng)膜及其上皮病變。同時(shí)，兒茶酚胺升高、妊娠、感染均是誘發(fā)因素。

目前臨床上，關(guān)于該病的治療，臨床上尚沒(méi)有研制出特效藥，促進(jìn)黃斑部水腫地吸收，視功能恢復(fù)以及減少?gòu)?fù)發(fā)是治療的主要目的。臨床被認(rèn)為的有效方法以激光治療為主，包括視網(wǎng)膜激光光凝、光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǖ?，其可有效地縮短病程，減少并發(fā)癥以及視功能的損害，但并不能阻止復(fù)發(fā)。玻璃體腔注射anti-VEGF藥物治療是近年來(lái)CSC的新型治療方法，其保護(hù)神經(jīng)功能的功效可增強(qiáng)RPE外屏障的緊密連接，以減少脈絡(luò)膜的滲出。研究表明。卵磷脂絡(luò)合碘具有抗炎及改善ERG的功能，促進(jìn)視網(wǎng)膜新陳代謝以有效改善視功能，臨床廣泛應(yīng)用與CSC的治療。

中醫(yī)古代眼科文獻(xiàn)中將本病歸屬“目妄見”“視瞻有色”“視直為曲”等范疇，明代《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》述其“目凡視物有大片甚則通行”，并認(rèn)為其發(fā)病與肝脾腎功能失調(diào)相關(guān)，或因肝腎不足，陰血虧虛，津液耗損，氣弱而散；或因火熱之邪損傷脾絡(luò)?？偨Y(jié)歷代文獻(xiàn)記載及臨床，目前多認(rèn)為該病的發(fā)生多收于憂思過(guò)度或情志失暢，損傷肝脾，以致水腫上犯，侵及目系，甚者郁而化熱，濕熱互結(jié)，上犯清竅，亦有肝腎虧虛，精血不足者，目失所養(yǎng)。其主要病機(jī)仍以水濕為主，故治療當(dāng)以利水滲濕為主，結(jié)合辨證。

該次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)比單純口服卵磷脂絡(luò)合碘，結(jié)合口服四物五苓湯治療有效率明顯提高，同時(shí)，視力提高更為明顯，黃斑部水腫的改善亦更為顯著，顯示四物五苓湯在CSC的治療上具有可觀的效果。

方中茯苓味甘，健脾滲濕；白術(shù)性溫，燥濕健脾；豬苓功專利水；生薏仁清熱利濕；桂枝溫陽(yáng)化氣；車前子滲泄水濕；丹參活血通經(jīng)；川芎行氣活血；柴胡疏肝理氣；夏枯草散結(jié)消腫，通行氣血，全方共湊健脾滲濕，清熱利水，活血行氣之效，補(bǔ)中有瀉，祛邪不忘固本。

綜上可見，四物五苓湯可以有效提高中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變患者視力，顯著改善黃斑水腫情況，具有一定的臨床價(jià)值，值得推廣。