從痰瘀窠囊論治肺結(jié)節(jié)

魏華民 朱瑞麗 劉瑞 花寶金 林海

摘要? 隨著檢查手段不斷改進，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，但由于缺乏特異敏感的惡性肺結(jié)節(jié)診斷指標(biāo)，主要策略仍為定期CT檢查隨訪。如何利用中醫(yī)藥有效防止肺結(jié)節(jié)進展，或促進其消失是中醫(yī)面臨的主要問題，而目前缺乏相關(guān)的肺結(jié)節(jié)中醫(yī)理論認識及治療策略研究。我們通過研究中醫(yī)古典文獻及花寶金教授的治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗，提出肺結(jié)節(jié)的病性為“痰瘀窠囊”。本文擬結(jié)合古典文獻關(guān)于“痰瘀”及“窠囊理論”的認識及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究，就肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)理論認識及治療策略做簡要討論。

關(guān)鍵詞? 肺結(jié)節(jié);中醫(yī);窠囊

Pulmonary Nodule Treatment Based on “Phlegm and Blood Stasis” and “Kenang” Theory

Wei Huamin 1， Zhu Ruili 2， Liu Rui 3， Hua Baojin 3， Lin Hai 1

（1 Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University，Beijing 100050，China; 2 South area of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 102600，China; 3 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract? More patients with pulmonary nodules were diagnosed along with the improvement of inspection means，but because of lacking sensitive and specific indicators for malignant pulmonary nodules，the main therapeutic strategy is still regular follow-up CT examinations.The key point of Chinese Medicine is to figure out how to prevent nodules′ development and make it disappear.However，there were few studies about its theory and treatment strategy.By studying at the classical literature of Chinese medicine and Hua Baojin′s clinical experiences in treatment of lung nodules，we put forward that the nature of pulmonary nodule is “phlegm and blood stasis type Kenang”.This study is to discuss the theory and treatment strategy of pulmonary nodule based on the knowledge of “phlegm and blood stasis” and “kenang theory” on Chinese medicine classic literature and modern studies.

Key Words? Pulmonary nodule; Chinese medicine; Kenang

中圖分類號：R273 文獻標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.010

隨著低劑量薄層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，近年來肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，8個大樣本量的肺癌篩查項目結(jié)果顯示，孤立性肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率在8% ～51%，絕大部分為20%左右 [1]，孤立性肺結(jié)節(jié)中20% ～40%為惡性腫瘤 [2]，在手術(shù)切除的肺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)占10% ～70% [3]，但目前對肺結(jié)節(jié)或肺磨玻璃影的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理原則多為定期觀察 [4]，缺乏有效的早期干預(yù)手段。既往的大規(guī)模臨床試驗已證實，中醫(yī)藥在腫瘤治療中不僅可穩(wěn)定瘤體，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，在腫瘤預(yù)防即治未病中也有顯著優(yōu)勢 [5-7]，對留著局部的病理產(chǎn)物如痰、瘀、水、濕的祛除有較好效果，但缺乏對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)理論認識及治療方法研究。本文結(jié)合古典文獻、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及花寶金教授治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗，提出肺結(jié)節(jié)“痰瘀窠囊”的病性認識及相應(yīng)治療策略，供臨床參考。

1 肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識及處理

1.1 肺結(jié)節(jié)及肺內(nèi)磨玻璃影的概念 目前將直徑≤3 cm的肺部結(jié)節(jié)性病變定義為肺結(jié)節(jié)，按數(shù)目分為孤立性肺結(jié)節(jié)及多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，按密度分為實質(zhì)性結(jié)節(jié)（Solid Nodule，SN）和磨玻璃結(jié)節(jié)（Ground glass nodule）。其中孤立性肺結(jié)節(jié)（Solitary Pulmonary Nodule，SPN）是指單一、邊界清楚、影像學(xué)不透明、直徑≤3 cm，周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn) [8]。將直徑處于0.8～3 cm之間的成為典型孤立性肺結(jié)節(jié)，將≤8 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)成為小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)磨玻璃影（Ground Glass Opacity）是在高分辨率胸部CT圖像上結(jié)節(jié)密度輕度增加而其內(nèi)的支氣管血管紋理仍存在的一種征象 [9]。

1.2 肺結(jié)節(jié)病因及流行病學(xué) 肺結(jié)節(jié)因病理類型不同而包括多種病因，如發(fā)育異常、感染性、炎性、陳舊性病變、結(jié)核、霉菌、風(fēng)濕病等都可以引起肺結(jié)節(jié)。其中惡性肺結(jié)節(jié)占19.7% ～75% [4]，一項來自北京大學(xué)人民醫(yī)院的研究證實：孤立性肺結(jié)節(jié)中約有66.7%為惡性，在≤5 mm的孤立性肺結(jié)節(jié)惡性腫瘤的比例仍高達43.7% [10]。而Henscheke的研究表明CT篩查中約18%的純磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性，約63%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性 [11]。

1.3 肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理原則 目前各國對肺結(jié)節(jié)的處理原則不盡相同，可能與地域不同，肺結(jié)節(jié)進展及預(yù)后有差別相關(guān)，但總的原則是根據(jù)患者臨床危險因素及影像學(xué)改變的不同進行個體化處理。早在2009年中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會共識即根據(jù)惡性概率制定了不同的肺結(jié)節(jié)處理原則：惡性概率=ex/（1+ex）X=-6.827+（0.0391*年齡）+（0.7917*吸煙）+（1.3388*癌癥史）+（0.1274*直徑）+（1.0407*毛刺）+（0.7838*上葉）認為惡性概率<3%可采取影像學(xué)觀察，3% ～68%應(yīng)進一步檢查，>68%應(yīng)以胸腔鏡輔助下或完全性的胸腔鏡下的楔形切除為主，手術(shù)中快速冰凍切片檢查如為惡性，應(yīng)行肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。對于低概率及SPN<8 mm者均已隨訪為主 [12]。之后不同的學(xué)者提出了更為詳細的處理原則：如體檢發(fā)現(xiàn)<4 mm的肺結(jié)節(jié)，沒有合并臨床危險因素，通常不需任何處理與隨訪。>4 mm的肺結(jié)節(jié)，定期薄層CT隨訪。一般發(fā)現(xiàn)SPN后隨訪以每3個月為1個單元，以免延誤診斷和治療 [13]。倍增時間（體積增大一倍的時間）>18個月提示良性病變，但磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)隨訪時間應(yīng)長于2年 [12]。而最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肺癌2015年篩查指南（http：//www.nccn.org/patients）對實性結(jié)節(jié)、磨玻璃影及結(jié)節(jié)、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)等具體內(nèi)容都給出了詳細建議，仍以結(jié)節(jié)大小為主要指標(biāo)，對不滿足手術(shù)條件者，均已CT長期隨訪為主 [14]。綜上，目前關(guān)于肺結(jié)節(jié)的危險分層，多根據(jù)結(jié)節(jié)大小，長期動態(tài)觀察，對典型孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床處理更為積極，對小結(jié)節(jié)以定期CT檢查隨訪為主要處理策略 [15]。但這并不能達到有效的早防早治的目的，有必要結(jié)合中醫(yī)理論，對其病機及治療原則進行探討，以利于早期防治結(jié)合，降低肺癌發(fā)生。

2 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)認識

目前關(guān)于肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因、病機、治則及有效方藥的論述在中醫(yī)界幾近空白。如何從中醫(yī)角度認識并治療肺結(jié)節(jié)，降低肺癌的發(fā)病率是目前急切需要解決的問題。從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合肺結(jié)節(jié)本身致病特點及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)檢查手段是認識肺結(jié)節(jié)的必要途徑。

2.1 病性 肺結(jié)節(jié)生長緩慢，倍增時間長達813 d（感染性除外） [16]，病變范圍局限，病程較長，進展緩慢，具有中醫(yī)痰病“逐漸蓄積，可積聚成瘤”的特點，可納入中醫(yī)痰病范疇。朱丹溪提出“人身中有結(jié)核，不痛不紅不作膿，痰注也”，近代醫(yī)家對痰病特點描述較詳，朱曾柏教授提出痰病的特點為“腫塊、結(jié)節(jié)，或結(jié)于皮下，或凝于腹內(nèi)，也可發(fā)生在其他組織器官之中，皮膚表面無變化，或微有冷涼感，或膚色晦暗” [17]。潘桂娟教授總結(jié)痰的特征為“逐漸蓄積、流動不測、黏滯膠著、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、致病怪異”，其致病有“蒙蔽神明”“阻滯氣機”“壅塞血脈”“泛溢肌腠”“積聚成瘤”“宿痰失道”等不同 [18]。肺結(jié)節(jié)符合以上“痰病”的基本特征，但中醫(yī)以痰為病的病名多達48種，按不同特點分為：食痰（沫痰）、酒痰、氣痰、風(fēng)痰、火痰、濕痰、寒痰、熱痰、頑痰和老痰等。痰濁凝聚之腫塊、結(jié)節(jié)稱為痰核、痰包、痰塊和窠囊等 [19]，其具體屬于那種需要仔細分辨。首先，按照痰的基本特點可大致分為兩類：一為咳吐咳咯而出，稱外痰或狹義之痰;一為停滯積聚在機體上下內(nèi)外、五臟六腑、四肢百骸、氣血經(jīng)絡(luò)中的病理產(chǎn)物即廣義之痰或稱內(nèi)痰 [20]。顯然，惡性肺結(jié)節(jié)應(yīng)屬后者，即屬于內(nèi)痰。其次，按其虛實屬性來說，應(yīng)該屬于“虛痰”。其一，從發(fā)病特點與治療難易程度來說，張景岳有“實痰本不多，其來也驟，其去也速，其病亦易治，何也？以病本不深也，虛痰反多甚，其來也漸，其去也遲，其病也難治”。其二，從其發(fā)生與臟腑關(guān)系來說，“五臟之病，俱能生痰……故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，后世醫(yī)家也有痰源于腎、動于脾、貯于肺之說。臨床流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯升高 [21]，按照中醫(yī)隨年齡增加，脾腎功能逐漸衰弱的規(guī)律分析，隨脾腎功能衰弱，虛痰增加，和張景岳“或以形贏氣弱，年及中衰者，即虛痰也”，其結(jié)果具有一致性。所以根據(jù)肺結(jié)節(jié)病位較深、其來漸、其去遲、病也難治，隨年齡增加、脾腎功能減弱、發(fā)病增加等符合“虛痰”的特征，可初步推斷惡性肺結(jié)節(jié)屬于內(nèi)痰虛痰。再次，肺結(jié)節(jié)的特點與古人描述的“窠囊”相似?！对⒁獠荨肪唧w描述了窠囊之痰“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，“而肺中之窠囊，實其新造之區(qū)，可以僑寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然”;《張氏醫(yī)通》描述了窠囊或遇感而發(fā)的特點“血肉之味，醞釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發(fā)”;《類證治裁》“痛猶通連氣血，不痛則另結(jié)窠囊”。臨床觀察，肺結(jié)節(jié)患者臨床癥狀較少，惡性結(jié)節(jié)可遇感染等因素而快速生長，具有“平居無恙，時有觸發(fā)”的特點，且其形態(tài)與《寓意草》描述十分相近，其治療也像“窠囊”一樣非一般藥物所能消除，如喻昌所言“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳，豈但窠囊之中，痰不易除”，故可按“窠囊”理論對肺結(jié)節(jié)進行認識。綜上，肺結(jié)節(jié)屬內(nèi)痰虛痰，并閉拒于窠囊之中，非一般藥物可以清除。

2.2 病因 明確了肺結(jié)節(jié)屬藏匿于窠囊之中的內(nèi)痰虛痰之后，下文重點討論內(nèi)痰虛痰及窠囊產(chǎn)生的原因。中醫(yī)“痰、飲、水、濕”概念相近，除濕還可納入六淫之邪外，均屬人體在致病因素作用下所產(chǎn)生的非正常液性物質(zhì)，水飲濕痰同出一源，稍有差異，如《諸病源候論》所言“痰者，涎液結(jié)聚，在于胸膈;飲者，水漿停積，在膀胱也”“稠者為痰，稀者為飲”“積水成飲，飲凝成痰”，總屬濕病范疇。其形成原因及病機可進行如下歸納：1）外感六淫：中醫(yī)早就認識到外界環(huán)境可以導(dǎo)致體內(nèi)“痰病”的發(fā)生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰皻q太陰在泉……民病飲積”;“太陰之勝，飲發(fā)于中”;“太陰之復(fù)，飲發(fā)于中”;《素問·五常政大論》“太陰司天……濕氣變物……水飲內(nèi)蓄”;《素問·六元政紀(jì)大論》“少陰司天……四之氣……民病飲發(fā)”;外感之邪尤可致痰，如《醫(yī)學(xué)入門》“風(fēng)痰，外感賊邪…寒痰，因形寒飲冷……濕痰，或外感濕滯”，“痰者，津液所化，風(fēng)傷肺，濕傷肺，凝濁而生”;《景岳全書》“風(fēng)寒之痰，以邪自皮毛，侵襲于肺，肺氣不清乃至生痰”?，F(xiàn)在隨著環(huán)境的改變，造成惡性肺結(jié)節(jié)的可能已不止六淫之邪，具有“濕邪”特點但又不完全當(dāng)做“濕邪”看待的霧霾也被看做是惡性肺結(jié)節(jié)的病因之一，研究證實，長期暴露于霧霾是肺癌發(fā)生的危險因素 [22]。說明外界環(huán)境或氣候因素是肺部產(chǎn)生內(nèi)痰的因素之一。2）七情之偏：認識情緒變化和內(nèi)痰的關(guān)系是中醫(yī)一大特色?！度彘T事親》“飲之所得……有憤郁而得之者，有思慮而得之者，夫憤郁而不得伸，則肝氣乘脾、脾氣不化，故為留飲”;《丹溪心法》“假如癇病，因驚而得，驚則神出竅，竅空則痰生”，趙養(yǎng)葵說“七情內(nèi)份，郁而生痰”，李用粹“驚怒憂思，痰乃生焉”，李梃更加明確的指出“為痰為積本七情”，說明人體內(nèi)環(huán)境的改變時“內(nèi)痰”產(chǎn)生的根本原因，情緒的變化是導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂的重要因素。3）五味之厚：劉完素謂“酒性大熱而引飲冷，冷與熱凝于胸中不散而成濕，故痰作矣”?！夺t(yī)學(xué)入門》“熱痰因厚味積熱……食痰因飲食不化”，“痰飲……皆因飲水及茶酒停蓄不散，再加外邪、生冷、七情相搏成痰”，《諸病源候論》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?！度彘T事親》“積水則生濕，停酒則生燥，久則成痰”。古代醫(yī)家已認識到由于飲食不慎，可導(dǎo)致體內(nèi)水液聚集于局部而形成痰濕。4）房勞：《景岳全書》“或以憂思，酒色致成勞損，非風(fēng)卒厥者，亦虛痰也”，說明勞損是導(dǎo)致“虛痰”產(chǎn)生的重要因素之一。

2.3 病機 內(nèi)痰的病機與氣的運行、五臟、三焦的功能失常有關(guān);窠囊的形成與痰挾瘀有關(guān)。1）古人認為內(nèi)痰是體內(nèi)正常存在的體液不能正常運行代謝而出現(xiàn)，與自身氣的運行密切相關(guān)，并非外來所得?？马嵅疤祵贊瘢瑸榻蛞核?。蓋行則為津，聚則為痰，流則為津，止則為涎。其所以流行聚止者，皆氣為之也”;《諸病源候論》提出痰飲病的發(fā)生由于“氣脈閉塞，津液不通”。朱丹溪提出“氣積成痰、氣逆成痰、氣滯成痰、氣虛成痰”?！稘健贰罢{(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于臟腑，結(jié)而成痰”;《證治要訣》“痰飲者，多因氣道閉塞，津液不通”?！侗静輪柎稹贰吧w痰即水，水即氣之所化也，無一病不關(guān)乎氣，故無一病不關(guān)乎痰”;王珪《泰定養(yǎng)生主論》認為“髓、腦、涕、唾、精、津、氣、血、液，同出一源，而隨機感應(yīng)，故凝之則為敗痰。痰者，濕類也”?！毒霸廊珪贰疤抵?，必由元氣之病……正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也”，由上可以看出，內(nèi)痰的產(chǎn)生是由于氣機不調(diào)或元氣虛弱，導(dǎo)致正常體液停聚而成。2）內(nèi)痰的生成與五臟、三焦病變相關(guān)，《素問·至真要大論》“諸濕腫滿皆屬于脾”，《醫(yī)學(xué)正傳》“肺氣郁則成熱，熱盛則生痰”，《明醫(yī)雜著》“痰因火上，肺氣不清，咳嗽時作，及老痰郁痰結(jié)成黏塊，凝轄喉所，吐咯難出，此痰皆因火邪炎上，熏于上焦，肺氣被郁，故津液之隨氣而生者，為火熏蒸，凝濁郁結(jié)而成，歲月積久，根深蒂固，故名考、名郁，而其原則火也，病在上焦心肺之分，咽喉之間”?！毒霸廊珪贰拔┦窃柼潛p，神機耗散，則水中無氣，而精凝血敗，皆化痰耳”，《醫(yī)學(xué)從眾錄》對痰病與五臟病的關(guān)系做了歸納，“王節(jié)齋曰：痰之病水也，原于腎，痰之動，濕也，主于脾，余又從而續(xù)之曰：痰之成，氣也，貯于肺，此六語堪為痰病之綱領(lǐng)，大抵脾肺辨其虛實，腎臟辨其水火。肺實者，肺有邪也，若非寒邪，即是火耳。肺虛者，本臟自虛，治節(jié)不行而痰聚之……脾土太過，氣轄郁熱而生痰，脾土不足，食久化遲而生痰……腎虛不能利水，則水不歸源，上泛溢而為痰……陰虛火動，則水沸動于腎……水隨波涌而為痰”?！夺t(yī)學(xué)實在易》提出痰飲與三焦相關(guān)，“痰飲之病源曰水也。經(jīng)云：三焦者，決瀆之官，水道出焉，設(shè)三焦失，因之聚成痰飲”。朱曾柏等人在上述理論的基礎(chǔ)上提出“肝生痰”“心生痰”的概念 [23-24]，說明五臟及三焦氣機失常，均會導(dǎo)致內(nèi)痰的產(chǎn)生。4）至于其蓄積成瘤或成窠囊之疾，《靈樞·刺節(jié)真邪》有“有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤”，《靈樞·百病始生》“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”，《外科醫(yī)案匯編》“人之精液，灌流肌肉、經(jīng)絡(luò)筋骨之間，如天地之水無為不及，遇隙而入，遇壑即歸，一有壅滯阻而不行，靜脈澀而不通，衛(wèi)氣歸之不得復(fù)反，肌肉、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、骨空等處，一有空隙之處，津液乘虛滲入……蓄則凝結(jié)為痰”。朱丹溪認為窠囊形成是“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”，說明長期的內(nèi)痰積聚，或與血相搏才可成積成瘤。

2.4 病位 從肺結(jié)節(jié)實際位置上可暫定病位在肺臟，但肺有氣血、表里、經(jīng)絡(luò)，其具體定位，筆者認為當(dāng)在肺絡(luò)血分，原因如下：1）肺絡(luò)是現(xiàn)實存在的。如《靈樞·經(jīng)脈篇》“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見…諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，按照中醫(yī)基礎(chǔ)定義，絡(luò)脈是經(jīng)脈支橫別出的分支，包括別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)、五臟六腑之絡(luò)。2）痰飲積聚之病與絡(luò)脈有關(guān)。如《類證治裁》“若營氣自內(nèi)所生諸病，為血為氣，為痰飲，為積聚，種種有形，勢不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已”，終致“痰夾瘀血，遂成窠囊”。3）絡(luò)脈之病為血分病。葉天士認為“絡(luò)中乃聚血之地”，肺絡(luò)病和一般的外感疾病傳遍過程不同，即不是由絡(luò)——經(jīng)——臟腑發(fā)展，遵葉天士絡(luò)病理論，肺絡(luò)病是由臟——腑——經(jīng)——絡(luò)發(fā)展而來，即首先出現(xiàn)臟腑氣機的失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣機流動紊亂，因而“絡(luò)氣還經(jīng)”的過程受阻，出現(xiàn)絡(luò)脈瘀閉，而并在血分。肺結(jié)節(jié)正是由于各種因素，導(dǎo)致五臟、三焦、經(jīng)絡(luò)之氣的運行失常，導(dǎo)致津液的不能正常運行而成“內(nèi)痰”，日久影響絡(luò)中之血，而出現(xiàn)“夾瘀血”的窠囊之勢，故而肺結(jié)節(jié)病的病位應(yīng)位于肺絡(luò)血分。

2.5 治則治法探討 通過中醫(yī)的辨證論治，花寶金教授應(yīng)用以下諸法，可有效控制肺結(jié)節(jié)或肺磨玻璃影進展，部分病例可使結(jié)節(jié)消失，達到臨床治愈的目的。

2.5.1 通透窠囊、直達病所 前以論及，窠囊之痰并非一般藥物所能去除，正如《寓意草》言“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳。究而言之，豈但窠囊之中，痰不易除。即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年，如樹之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安”，古代文獻中已提出通透窠囊的藥物，主要包括祛痰、活血、祛水的藥物，其中祛痰藥有蒼術(shù)、白術(shù)、白芥子、竹瀝和姜汁，如《古今醫(yī)鑒》“蒼術(shù)發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠囊積飲”;《本草蒙筌》論白術(shù)“消痰結(jié)窠囊”;《本草求真》白芥子有祛痰以“無阻隔窠囊留滯之患矣”;《時方妙用》“以竹瀝姜汁可以透窠囊也”?；钛鏊幱形屐`脂，如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》論五靈脂“凡心胸血氣刺痛……及痰挾血成窠囊……所必須之藥”;祛水藥包括甘遂、大戟、芫花，如《本草綱目》記載甘遂、大戟、芫花能“直達水飲窠囊隱僻之處”均對窠囊之痰飲有祛除作用。但治病求本，仍需改善生痰之本，正如陳念祖所說“內(nèi)之濁痰，蕩滌雖為得法，又必于潛伏為援之處，斷其根株”，所以治內(nèi)痰仍為治本之法。

2.5.2 調(diào)補臟腑、消除內(nèi)痰 首先，調(diào)理臟腑氣機、恢復(fù)正常氣機升降，改善痰濁體質(zhì)是治內(nèi)痰之本 [25-26]。朱丹溪曰“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”;“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本”。又由于五臟及三焦都可生痰，根據(jù)其具體的受病臟腑不同而施治，正如張介賓所言“痰之為病，必有所致之者，如因風(fēng)因火而生痰者，但治其風(fēng)火，風(fēng)火息而痰自清也，因虛因?qū)嵍嫡?，但治其虛實，虛實愈而痰自平。故?nèi)經(jīng)之不言痰者，正以痰非病之本乃病之標(biāo)耳”。由于肺結(jié)節(jié)為虛痰，不可過用消痰之藥，如朱丹溪所說“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多”，花寶金教授治療肺結(jié)節(jié)重在調(diào)補臟腑氣機使痰不生，而兼以緩消窠囊之痰，多用沙參、麥冬、桔梗、蘇梗、半夏和陳皮等。

2.5.3 通絡(luò)祛瘀，條暢經(jīng)隧 窠囊的形成與痰瘀密切相關(guān) [27]，有“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說，這為祛瘀法的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，除此之外，王珪在《泰定養(yǎng)生論》中說“痰乃敗津結(jié)實之形，窒礙朝會隧道，氣不流暢”，而《素問·調(diào)經(jīng)論》“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉”說明一但形成了窠囊之痰瘀，經(jīng)隧必然不暢，只祛痰瘀，不通經(jīng)隧，其效果并不能持久，結(jié)合其病位在絡(luò)，故應(yīng)結(jié)合通絡(luò)之法。根據(jù)葉天士“辛散橫行入絡(luò)”“非辛香無以入絡(luò)”“大凡絡(luò)虛，通補最宜”及“絡(luò)以辛為泄”的理論，及絡(luò)脈“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”的特點，有活血化痰通絡(luò)、理氣化痰通絡(luò)法、活血化瘀通絡(luò)法的不同。另外，葉氏還創(chuàng)立了“辛潤通絡(luò)”及蟲蟻搜剔通絡(luò)之法治療絡(luò)病，有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”及“搜剔絡(luò)中混處之邪”的效果 [28-30]，應(yīng)參考應(yīng)用。

2.6 用藥探討

2.6.1 中藥制劑及服法探討 由于該病病位在上，中醫(yī)有“補上治上制以緩”的原則，往往在現(xiàn)代用藥中被忽視。古人用藥十分講究，如礞石滾痰丸服法“大抵服藥，必須臨睡就床，用熟水一口許，只送過咽，即便仰臥，令藥在咽膈間徐徐而下，多半日不可飲食湯水，及不可起身坐行言語，直候藥丸除逐上焦痰滯惡物過膈如入腑，然后動作，方能中病”。王珪亦有“遂取其前所服一藥，以湯為散，變散為丸，因獲大效”的記載，所以針對窠囊之痰結(jié)踞在上焦的肺結(jié)節(jié)病，應(yīng)用丸藥，睡前口服后仰臥可能會起到較好的療效 [31]。

2.6.2 用藥禁忌 1）不可過于補陰滋膩。朱丹溪等多位醫(yī)家已明確提出治痰藥的禁忌：治療痰病立法組方注意不能滋膩、滯膩、酸收、寒凝，一般不要過用補氣補陰，以免閉氣留邪，滋膩助痰 [32]。2）不過過于攻邪。由于本病為“虛痰”，如《景岳全書·雜證謨》：“不可攻者，便是虛痰”。所以本病不可過用滌痰消痰之品，花寶金教授治療此病陽氣虛寒痰者用生黃芪、炒白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮等加味，氣虛熱痰者用山藥、扁豆、沙參、杏仁、茯苓、陳皮、神曲等加味，時時顧護正氣，防止虛痰再生才是根本。

3 結(jié)論

肺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)虛痰挾瘀成窠囊之病，病位在肺絡(luò)血分，其產(chǎn)生與元氣虛弱，五臟及三焦的氣化功能失常有關(guān)，日久可成積成瘤。肺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)分為三部分：通透窠囊、調(diào)補臟腑及通絡(luò)祛瘀，其中以調(diào)補臟腑功能，防止虛痰內(nèi)生為主，透囊通絡(luò)祛瘀為輔，時時顧護正氣。肺結(jié)節(jié)治療用藥方面應(yīng)注意“補上治上治以緩”的原則，丸藥睡前口服似乎更適合該病，其療效有待進一步臨床觀察。另外防止過于滋膩、滯膩、酸收、寒凝和補陰藥物，以防助痰。

參考文獻

[1] Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer？：ACCP evidence-based clinical practice guidelines（2nd edition）[J].Chest，2007，132（3 Suppl）：94S-107S.

[2]王俊，劉彥國.肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀、問題和方向[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：385-386，389.

[3]Kikano GE，F(xiàn)abien A，Schilz R.Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule[J].Am Fam Physician，2015，92（12）：1084-1091.

[4]Heuvelmans MA，Oudkerk M.Management of subsolid pulmonary nodules in CT lung cancer screening[J].J Thorac Dis，2015，7（7）：1103-6.

[5]張曉春，趙靜靜，戴小軍.中醫(yī)治未病理念在腫瘤防治中的運用體會[J].江蘇中醫(yī)藥，2015，47（5）：5-7.

[6]李忠，劉耀，李潔，等.中醫(yī)腫瘤學(xué)科現(xiàn)狀分析與發(fā)展思路[J].中醫(yī)學(xué)報，2010，25（1）：10-16.

[7]張英，侯煒，林洪生.中醫(yī)藥治療惡性腫瘤臨床研究成果與思考[J].中醫(yī)雜志，2014，55（6）：523-525.

[8]Jeong YJ，Yi CA，Lee KS.Solitary pulmonary nodules：detection，characterization，and guidance for further diagnostic workup and treatment[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188（1）：57-68.

[9]Austin JH，Müller NL，F(xiàn)riedman PJ，et al.Glossary of terms for CT of the lungs：recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society[J].Radiology，1996，200（2）：327-331.

[10] 楊德松，李運，劉軍，等.孤立性肺結(jié)節(jié)直徑大小與臨床及病理關(guān)系的初步研究[J].中國肺癌雜志，2010，13（6）：607-611.

[11]Henschke CI，Yankelevitz DF，Mirtcheva R，et al.CT screening for lung cancer：frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules[J].AJR Am J Roentgenol，2002，178（5）：1053-1057.

[12]中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會.孤立性肺結(jié)節(jié)的處理[J].循證醫(yī)學(xué)，2009，9（4）：243-246.

[13]黃宇清，楊德松，劉彥國，等.162例表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)的肺癌延誤診治的臨床分析[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（7）：390-393.

[14]Wood DE.National Comprehensive Cancer Network（NCCN）Clinical Practice Guidelines for Lung Cancer Screening[J].Thorac Surg Clin，2015，25（2）：185-197.

[15]Slatore CG，Horeweg N，Jett JR，et al.An Official American Thoracic Society Research Statement：A Research Framework for Pulmonary Nodule Evaluation and Management[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，192（4）：500-514.

[16]Hasegawa M，Sone S，Takashima S，et al.Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening[J].Br J Radiol，2000，73（876）：1252-1259.

[17]鄭凱.論中醫(yī)痰病學(xué)說對臨床的指導(dǎo)意義[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，23（1）：10-11.

[18] 潘桂娟.論中醫(yī)“痰病”的臨床特征[J].中華中醫(yī)藥雜志.2009，24（9）：1183-1185.

[19]張年順.痰病鉤玄——對3部中醫(yī)權(quán)威辭書有關(guān)“痰”詞條的研究[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2004，28（2）：86-89.

[20] 魏永生.淺談中醫(yī)痰病學(xué)的形成和發(fā)展[J].新疆中醫(yī)藥，2014，32（4）：1-3.

[21]于瀚宇，尹志伊，徐峰，等.青島地區(qū)肺團塊或肺結(jié)節(jié)患者的病因調(diào)查及分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，5（5）：151-152.

[22]Shi X，Liu H，Song Y.Pollutional haze as a potential cause of lung cancer[J].J Thorac Dis，2015，7（10）：E412-E417.

[23] 邱勇飛，古繼紅.從五臟相關(guān)淺談肝生痰[J].黑龍江中醫(yī)藥，2010，32（2）：3-4.

[24]朱曾柏.五臟生痰之探討[J].新中醫(yī)，1983，24（7）：22-24.

[25]劉瑞，花寶金，侯煒.從氣機升降學(xué)說論腫瘤治則[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，37（12）：802-804.

[26]潘桂娟.論中醫(yī)“痰病”的預(yù)防與治療[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（10）：1322-1324.

[27]杜松，胡鏡清，盧紅蓉.論窠囊[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（8）：930-934.

[28]張曉哲，方朝義.從《臨證指南醫(yī)案》探析葉天士對絡(luò)病的認識及治法[J].天津中醫(yī)藥，2014，31（5）：284-285.

[29]李長香，劉原君，朱文翔，等.絡(luò)病學(xué)說的4次大發(fā)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，20（11）：1-3.

[30]劉翀羽，年莉.葉天士絡(luò)病理論研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，28（3）：116-119.

[31]王珪.中醫(yī)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)臨床經(jīng)典讀本·泰定養(yǎng)生主論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：108-116.

[32]朱曾柏.論中醫(yī)痰病學(xué)說[M].武漢：湖北人民出版社，1981：31-32.