穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛的臨床療效

游偉 董雨 鄭真

摘要 目的：評價穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛的臨床療效。方法：選取2011—2015年于北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療的血管性癡呆伴隨軀體疼痛患者60例，隨機分為穴位按壓組和藥物組，每組30例，穴位按壓組中患者每日接受家庭護理人員按壓局部阿是穴，30 min/次。藥物組中患者每日按需口服布洛芬緩釋膠囊，均接受12周治療。主要評價指標(biāo)是修訂版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）和中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（Chinese Pain Assessment in Advanced Dementia Scale，C-PAINAD），次要評價指標(biāo)是日常生活能力量表（Barthel Index）和不良反應(yīng)。結(jié)果：2組FPS-R與C-PAINAD評分均在12周后顯著降低。在第1、2周時，穴位按壓組疼痛評分高于藥物組（P<0.05），在第4、6、8、10、12周時穴位按壓組疼痛評分低于藥物組（P<0.05）。2組日常生活能力量表評分均在12周后升高。其中，第1、6、8、10、12周時穴位按壓組評分高于藥物組（P<0.05）。藥物組中2例患者存在輕度的胃腸道癥狀，穴位按壓組中未發(fā)生不良事件。結(jié)論：布洛芬緩釋膠囊在前2周治療期間能夠更快地減輕血管性癡呆患者的軀體疼痛，而穴位按壓的止痛效果在接下來的10周更為有效，并且這種治法安全、更容易被護理人員接受。2組治療均可以提高患者的生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 血管性癡呆；疼痛評估；疼痛管理；穴位按壓

Abstract Objective：To assess the effectiveness of acupressure for treating body pain in patients suffering from vascular dementia. Methods：In this randomized controlled study， 60 patients with vascular dementia also suffered from musculoskeletal pain in any part of the body were recruited from the Department of Acupuncture and Moxibustion of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital from 2011 to 2015. Participants were randomly allocated to the acupressure alone or medication group to receive daily local AShi point acupressure for 30 minutes or to receive p.r.n Ibuprofen sustained release capsule， respectively. Either treatment was provided daily for 12 weeks. The primary outcome measures included the changes of the scores of Faces Pain Scale-Revised （FPS-R） and Chinese Pain Assessment in Advanced Dementia Scale （C-PAINAD）. The secondary outcome measures were Barthel Index and adverse effects. Results：The two groups were comparable at baseline in their demographic data as well as their severity of pain and dementia. Compared with pre-treatment， the scores of FPS-R and C-PAINAD in two groups were significantly decreased after the treatment. The two groups differed in their pain reduction with pain scores in the acupressure group being significantly higher than those in the medication group in the 1st and 2nd treatment week （P<0.01）， then significantly lower than those in the medication group in the 4th， 6th， 8th， 10th and 12th treatment week （P<0.01）. Similarity， the Barthel Index increased in both groups over time with the scores in the acupressure group being statistically significantly higher than that in the medication group in the 1st， 6th， 8th， 10th and 12th treatment week （P<0.01）. Two patients with gastrointestinal symptoms were observed in the medication group. No adverse event was reported in the acupressure group. Conclusion：Ibuprofen sustained release capsule relieved pain more quickly in the first two weeks. The analgesia of acupressure is more effective within the following 10 weeks， and acupressure is safe and can be easily accepted by family carers. Quality of life in those patients improves in both groups as pain reduced.

Key Words Vascular dementia； Pain assessment； Pain management； Acupressure

中圖分類號：R247文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.050

血管性癡呆患者通常合并軀體疼痛，由于存在認(rèn)知功能障礙，使得他們與外界溝通、交流受限，絕大多數(shù)疼痛情況不會被及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并給予治療，致使這些患者軀體功能受損加重，活動能力進(jìn)一步下降[1-3]。若合并褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，治療會變得更加棘手，多數(shù)患者需要長期接受醫(yī)療護理、治療，生命質(zhì)量下降，醫(yī)療費用升高，家庭負(fù)擔(dān)加重[4-6]。由于社會輿論對于毒麻藥的濫用以及非甾體抗炎藥或者阿片類止痛藥產(chǎn)生不良反應(yīng)或成癮性的潛在危險性，癡呆患者中止痛藥的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于正常人[7-9]。針對于此，我們在臨床工作中應(yīng)用穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011—2015年間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療的血管性癡呆患者。第三方使用計算機生成1～60的隨機數(shù)字，按照生成順序依次裝入密封、不透光的信封中，每例入組患者按照就診順序打開信封，取出里面的數(shù)字卡片，偶數(shù)進(jìn)入觀察組，奇數(shù)進(jìn)入對照組。2組患者、護理人員知曉治療方式，而評價人員并不知曉患者的治療方式。穴位按壓組男17例，女13例，平均年齡（63.6±5.0）歲；藥物組19例，女11例，平均年齡（70.5±3.0）歲；2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照田金洲《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定以下標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合DSM-IV[11]的癡呆診斷，且持續(xù)3個月以上；符合NINDS/AIREN[12]的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE-R）[13]評分≤23分；缺血指數(shù)（HIS）[14]評分≥7分；根據(jù)癡呆分級表（CDR）[15]標(biāo)準(zhǔn)，選擇輕度（CDR=1.0）和中度（CDR=2.0）癡呆患者為觀察對象；患者存在軀體疼痛（如腕、肘、肩、項、背、腰、髖、膝、踝部疼痛）；患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由其他因素引起癡呆，如阿爾茨海默病、路易體癡呆等；存在嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；存在消化性潰瘍等胃腸道疾患。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間由于個人原因未能完成臨床觀察者（如護理人員未能按照要求進(jìn)行治療或未能按時陪同患者復(fù)診）。

1.6 治療方法 穴位按壓組：治療過程中由主治醫(yī)師教會固定的家庭護理人員正確地選擇軀體疼痛局部阿是穴以及穴位按壓操作流程，培訓(xùn)過程約30 min，每次選擇3～5個阿是穴，每個穴位按壓6～10 min，按壓力度以患者感覺酸、麻、脹、痛且能夠承受為度，30 min/次，7 d為1個療程，共12個療程。藥物組：每日按需給予布洛芬緩釋膠囊（每粒0.3 g），7 d為1個療程，共12個療程。基礎(chǔ)治療：2組患者基礎(chǔ)疾病服用常規(guī)藥物。

1.7 觀察指標(biāo)

評價者經(jīng)過培訓(xùn)掌握使用《C-PAINAD》《Barthel Index》等，培訓(xùn)過程約30 min，他們對于患者的治療手段并不知情?；颊咦襻t(yī)囑于第1、2、4、6、8、10、12周時復(fù)診完成以上評價。

1.7.1 疼痛 1）自我評價[16]：FPS-R量表由6個不同的面部表情組成，每個表情對應(yīng)0-2-4-6-8-10 6檔分值，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重，由患者本人評價。2）陪護人員評價[17-18]：C-PAINAD量表由臉部肌肉及表情、呼吸、形體語言、發(fā)聲、安撫5項評估指標(biāo)構(gòu)成，每項分為0-1-2 3檔，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重，由受過訓(xùn)練的醫(yī)師評價。

1.7.2 生命質(zhì)量 Barthel Index[19]量表由吃飯、洗澡、打扮、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、移動、上樓梯10項評估指標(biāo)構(gòu)成，每項分為0～5或0～5～10或15，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越高，由受過訓(xùn)練的醫(yī)師評價。

1.7.3 不良反應(yīng) 收集治療期間不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，Pearson相關(guān)系數(shù)分析用來分析C-PAINAD和FPS-R的相關(guān)性。計量資料用（±s）表示，組間比較應(yīng)用因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛指標(biāo)比較

1）與治療前比較，2組C-PAINAD評分均在12周治療結(jié)束后顯著降低（P<0.05）。在第1、2周時，藥物組評分降低大于穴位按壓組（P<0.05）；在第4、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分降低大于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續(xù)降低，藥物組中評分在第2周后逐漸升高，在第12周時穩(wěn)定在5.5分左右（總分10分）。見圖1。

2）2組與治療前比較，F(xiàn)PS-R評分均在12周治療結(jié)束后顯著降低（P<0.05）。在第1、2周時，藥物組評分降低大于穴位按壓組（P<0.05）；在第4、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分降低大于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續(xù)降低，藥物組中評分在第2周后逐漸升高，在第12周時穩(wěn)定在4.5分左右（總分10分）。見圖2。

2.2 2組C-PAINAD和FPS-R的相關(guān)性 除了第1、2周之外，C-PAINAD和FPS-R在其他各個時段都表現(xiàn)出比較好和很好的相關(guān)性（R為0.35～0.86）。

2.3 2組Barthel Index比較 與治療前比較，2組患者日常生活能力評分均在12周治療結(jié)束后顯著升高（P<0.05）。在第1、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分升高顯著地優(yōu)于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續(xù)升高，藥物組中患者日常生活能力評分只在前2周短暫提升后逐漸下降，在此后的10周治療期間逐漸下降、趨于基線。見圖3。

2.5 不良反應(yīng) 穴位按壓組中患者未報告不良反應(yīng)；藥物組中2名護理人員報告患者出現(xiàn)輕度胃腸道癥狀，如食欲降低、惡心嘔吐，藥物減量后癥狀消失。

3 討論

關(guān)于癡呆的中醫(yī)臨床研究主要集中在中草藥、中成藥、針刺改善患者認(rèn)知水平、精神行為異常方面[20-21]，而針對于癡呆患者相關(guān)性疼痛的研究并沒有得到初步開展。本研究使用穴位按壓這項非藥物療法治療血管性癡呆患者軀體疼痛，并進(jìn)行為期12周的臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，穴位按壓可以有效治療血管性癡呆患者伴隨的軀體疼痛，并且發(fā)現(xiàn)這種止痛效果隨著時間的推移呈現(xiàn)累積效應(yīng)。其次，穴位按壓具備“簡、便、廉”的特點。本研究中血管性癡呆患者每天大多數(shù)時間會和陪護人員共處，而陪護人員正是這項治療能夠充分開展的主體因素，實踐證明這種療法簡單易學(xué)、操作方便，在止痛的同時還可以提高患者生命質(zhì)量。此外，一項系統(tǒng)評價也指出局部阿是穴刺激與局部常規(guī)穴位刺激相比止痛更為有效[22]。此外，本研究中疼痛評估采用患者自我評價與護理人員評價相結(jié)合。對于認(rèn)知水平正常的患者，臨床中可以通過患者的自我評價即可獲知疼痛的程度，但是癡呆患者通常無法與外界進(jìn)行有效地交流。因此，除了自我評價之外還需要陪護人員的客觀評價才能夠了解患者疼痛的程度。本研究中FPS-R與C-PAINAD2種評價方法具有高相關(guān)性，可以較為準(zhǔn)確地反映血管性癡呆患者軀體疼痛的情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，由家庭護理人員實施的12周穴位按壓可以顯著、持續(xù)地減輕血管性癡呆患者的軀體疼痛，而患者按需口服布洛芬緩釋膠囊在2周后止痛效果并沒有持續(xù)地累積增加，這可能與患者使用止痛藥依從性差有關(guān)。此外，2組治療均可以提高患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，家庭護理人員實施的穴位按壓是一項適合于血管性癡呆患者伴隨軀體疼痛的干預(yù)措施，但是未來仍然需要更多樣本量的研究進(jìn)一步驗證該項治療的臨床療效。

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