結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)在臨床中的應(yīng)用

劉新新

【摘要】結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)是臨床信息系統(tǒng)的核心部分。這類編輯器最大程度地滿足了病歷內(nèi)容自由描述的要求，醫(yī)護(hù)人員可以通過建立病歷模板縮短完成病歷的時(shí)間，在規(guī)范醫(yī)師病歷書寫、完善病歷內(nèi)容等發(fā)面發(fā)揮著重要的作用。本文針對(duì)結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)在臨床中的應(yīng)用進(jìn)行闡述和分析。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化電子病歷；首頁(yè)數(shù)據(jù)；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)]R1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）02-181-01

在社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步下，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提出了更為嚴(yán)格的要求，信息技術(shù)的應(yīng)用可以有效提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩ｋ娮硬v屬于現(xiàn)階段醫(yī)療活動(dòng)的重要載體，是教學(xué)、醫(yī)療、科研活動(dòng)的一手資料，也是衡量醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平以及醫(yī)療質(zhì)量的重要參考內(nèi)容。將結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用臨床管理活動(dòng)中，可以實(shí)現(xiàn)臨床管理工作的規(guī)范化與科學(xué)化。

1 電子病歷的發(fā)展歷程

電子病歷在我國(guó)的已經(jīng)已經(jīng)有了十余年的歷史，經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段，即紙質(zhì)病歷電子化階段、表格化電子病歷階段、初級(jí)結(jié)構(gòu)化階段。表格化電子病歷是根據(jù)規(guī)范制定的管理表格，其中對(duì)應(yīng)著患者的欄目?jī)?nèi)容，包括身高、體重、脈搏、心率、血壓等指標(biāo)，部分疾病還有醫(yī)學(xué)決策備注、藥物療法等內(nèi)容，必要情況下還可以增加早期處方用藥、檢查報(bào)告、病史等內(nèi)容；初級(jí)結(jié)構(gòu)化階段是現(xiàn)階段大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的階段，可以利用表單界面來選擇Windows窗體、HTML表單的錄入文本，采用這種方式，無論是數(shù)據(jù)的輸入，還是儲(chǔ)存，都非常便捷，可以將紙質(zhì)病歷直接轉(zhuǎn)化為電子病歷。

在美國(guó)、日本、瑞典等國(guó)家，也開展了結(jié)構(gòu)電子病歷的制定與調(diào)整工作，早在上世紀(jì)60年代，美國(guó)醫(yī)療部門已經(jīng)開始應(yīng)用電子病歷，有效降低了醫(yī)療事故的發(fā)生率。在上世紀(jì)90年代，日本也實(shí)現(xiàn)了電子病歷的改造工作，將診療標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)屬于等應(yīng)用在臨床中，為患者提供了更多的便捷。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)的作用

2.1 規(guī)范病案的書寫

采用規(guī)章化的制度進(jìn)行約束，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的書寫行為，也對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的培訓(xùn)制度提出了更為嚴(yán)格的要求。在書寫時(shí)，需要從首頁(yè)錄入著手，掌握好各類操作分類、疾病分類原則，細(xì)化內(nèi)容。作為醫(yī)護(hù)人員，要主動(dòng)學(xué)習(xí)，了解醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，拓寬自己的知識(shí)面，嚴(yán)把質(zhì)量審查關(guān)，確保結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)的完整性。

2.2 豐富現(xiàn)有知識(shí)庫(kù)

結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)以現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)為依托，具有智能提示、輔助決策的作用。為了發(fā)揮出結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)的作用，需要豐富現(xiàn)有的臨床知識(shí)，納入全新的醫(yī)學(xué)信息資料，為臨床診斷提供科學(xué)的支持。

2.3 拓展系統(tǒng)功能

對(duì)于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的錄入，需要把好細(xì)節(jié)關(guān)，力求做到完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、科學(xué)，方便醫(yī)院收集、整理患者的數(shù)據(jù)信息。推行結(jié)構(gòu)化電子病歷數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的信息化發(fā)展，改善了現(xiàn)有系統(tǒng)的功能，提高了系統(tǒng)運(yùn)行的安全性與穩(wěn)定性。

2.4 提高科室溝通質(zhì)量

科室的協(xié)作配合是系統(tǒng)實(shí)施的重要依托。在臨床應(yīng)用工作中，應(yīng)積極分析解決不確定的問題及矛盾，充分征求科室主任和科室成員的意見，發(fā)放結(jié)構(gòu)化電子病歷需求申請(qǐng)單，以達(dá)成共識(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，科室之間的協(xié)調(diào)溝通有利于結(jié)構(gòu)化電子病歷的順利實(shí)施。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)在臨床中的應(yīng)用

3.1 在體格檢查中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病歷采用的是模板十結(jié)構(gòu)化的方式，其中首頁(yè)屬于是核心重點(diǎn)。在傳統(tǒng)的臨床工作中，若護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)變化，要第一時(shí)間上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)信息的錄入與上報(bào)，但是部分護(hù)士長(zhǎng)由于多種因素的影響，容易出現(xiàn)漏報(bào)或者沒有及時(shí)錄入的問題，影響了醫(yī)療效率。結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用提高了病理操作的便利性，將項(xiàng)目結(jié)構(gòu)化處理，針對(duì)高?；颊咧贫ㄓ行У母深A(yù)措施。護(hù)理人員可以根據(jù)制度規(guī)定來執(zhí)行，保證了病歷的完整性。除此之外，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)，可以構(gòu)建結(jié)構(gòu)化模板，針對(duì)患者的病灶大小、病變情況、病變類型進(jìn)行一一選擇、檢查，降低了風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 在慢性病隨訪中的應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化電子病例首頁(yè)數(shù)據(jù)也是慢性病隨訪的重要參考，可以針對(duì)醫(yī)院、社區(qū)慢性病患者的個(gè)體情況進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤、隨訪、調(diào)查，予以有效的干預(yù)指導(dǎo)措施。在技術(shù)的完善下，慢性病結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)也取得了突出的成效，我國(guó)已經(jīng)頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等一系列的文件，實(shí)現(xiàn)了各類數(shù)據(jù)資源信息的共享。研究顯示，將結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用在慢性病社區(qū)管理中，有效改善了患者滿意度、慢性病管理水平。

此外，結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)的推廣讓病歷書寫變得規(guī)范、合理，合格病史率得到顯著提升，規(guī)范了醫(yī)療與護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)，在疾病實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、數(shù)據(jù)信息收集上，也更為全面，借助結(jié)構(gòu)化電子病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)，可以為患者詳細(xì)的講解服藥方法、病情情況、注意事項(xiàng)等，做到了防患于未然。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)不再僅僅局限于病歷書寫，而是將X線檢查、CT掃描、超聲成像、內(nèi)鏡檢查、磁共振、病理報(bào)告、手術(shù)麻醉、體溫單、護(hù)理記錄等許多臨床支持系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集成到電子病歷中，數(shù)據(jù)充分利用。在規(guī)范醫(yī)師病歷書寫、完善病歷內(nèi)容、避免缺項(xiàng)或漏項(xiàng)、提高病案質(zhì)量等處發(fā)揮出了重要的作用。

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