老年食管異物梗阻誤診為食管裂孔疝一例

姚益　賈維坤　曾小飛　何東升

【摘要】 食管異物梗阻是指各種原因?qū)е庐愇锕Ｗ栌谑彻苣骋徊课?，常表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食后嘔吐、胸疼。該文回顧性分析1 例老年人食管異物梗阻誤診病例，患者雖然有吞咽困難及胸痛食管異物梗阻的臨床表現(xiàn)，但否認(rèn)異物或較大食團(tuán)吞咽史，2次CT檢查均提示食管裂孔疝，急診開胸術(shù)中探查得以糾正診斷為食管異物梗阻。術(shù)后順利出院，隨訪1年無異常。食團(tuán)梗阻伴下段食管擴(kuò)張易誤診為食管裂孔疝，臨床醫(yī)師在臨床工作中遇到吞咽困難、胸部疼痛等臨床癥狀的患者，要考慮到食管異物梗阻的可能，盡量減少誤診誤治。

【關(guān)鍵詞】 食管異物梗阻；誤診；食管裂孔疝

【Abstract】 Esophageal foreign body obstruction refers to foreign body obstruction in a certain part of the esophagus induced by a variety of causes， mainly manifested as dysphagia， vomiting after eating and chest pain. In this article， clinical data of one elderly patient with esophageal foreign body obstruction were retrospectively analyzed. In spite of dysphagia， chest pain and alternative clinical manifestations related to esophageal foreign body obstruction， the patient denied of any history of swallowing foreign body or large food bolus. Twice CT examinations prompted hiatal hernia. The patient was eventually diagnosed with esophageal foreign body obstruction by emergency thoracotomy exploration. The patient was successfully discharged after surgery and presented with no abnormality during postoperative 1-year follow-up. Food bolus obstruction complicated with lower esophageal dilatation is likely to be misdiagnosed with hiatal hernia. Clinicians should pay attention to patients presenting with dysphagia， chest pain and other clinical symptoms and consider the possibility of esophageal foreign body obstruction to avoid missing the diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Esophageal foreign body obstruction； Misdiagnosis； Hiatal hernia

食管異物梗阻是指吞飲不慎，食管先天性或后天性狹窄、神經(jīng)精神原因?qū)е庐愇锕Ｗ栌谑彻苣骋徊课籟1]。食管異物包括真性食管異物和食物團(tuán)塊，囊括了生活中各種能進(jìn)入口腔的物件[2-3]。食管異物梗阻后臨床表現(xiàn)輕重不一，嚴(yán)重者食管穿孔后形成食管瘺、縱隔膿腫、膿氣胸、穿破大血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)或延誤病情可危及生命，一經(jīng)確診需立即處理。盡管不斷改進(jìn)的診斷方法使食管異物梗阻診斷取得很大進(jìn)步，但臨床上仍偶有誤診病例發(fā)生。本文分析1 例食管異物梗阻曾被誤診為食管裂孔疝的病例資料，并通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討食管異物梗阻的解剖及病理生理特征、臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、誤診原因及防范誤診措施，加強(qiáng)對食管異物梗阻的認(rèn)識，減少或避免誤診的發(fā)生。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，73歲。因進(jìn)食困難伴嘔吐2 d于2017年4月9日入院。患者于入院前2 d無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食困難，表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻，進(jìn)食后立即嘔吐，嘔吐物為剛進(jìn)食物，伴間斷性胸骨后及上腹部疼痛，無嘔血、黑便，無呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咳痰等。當(dāng)時(shí)未給予任何治療及檢查，上述癥狀持續(xù)1 d無緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示部分胸腔胃，食道中上段擴(kuò)張并內(nèi)容積聚，考慮食管裂孔疝，患者及家屬為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診科，患者精神較差，不能進(jìn)食，小便少，體質(zhì)量未見明顯下降?；继悄虿?5年，長期皮下注射胰島素控制血糖；患高血壓病10余年，未規(guī)律口服藥物治療；自訴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘澳X梗死病史（未見檢查報(bào)告），長期口服抗凝藥物治療。手術(shù)史：25年前因膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)；入院2個(gè)月前因糖尿病足于外院行右足第二趾截趾術(shù)。

二、 體格檢查

體溫36.7℃，呼吸22 次/分，脈搏68次/分，血壓168/72 mm Hg（1 mm Hg=0. 133 kPa）。神志清晰，言語欠清，急性面容，精神差，營養(yǎng)較差；頸部及胸部未見異常隆起及包塊，無紅腫壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率68次/分，律不齊，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫，右足第二趾缺如。

三、 輔助檢查

入院行血常規(guī)：血紅蛋白137 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.77×1012/L，血小板計(jì)數(shù)111×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.6%。血液生化：空腹血糖16.86 mmol/L。行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、輸血全套、淀粉酶脂肪酶等檢驗(yàn)均未見明顯異常。心電圖檢查示：心率68次/分，ST-T改變，竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。外院CT示部分胸腔胃，并食道中上段擴(kuò)張并內(nèi)容集聚，膈疝？我院急診胸部、上腹部CT示部分胃疝入隔上，囊內(nèi)見散在低密度影及氣體影（如圖1A所示），考慮食管裂孔疝可能。由于患者進(jìn)食立即出現(xiàn)嘔吐，CT提示食管內(nèi)容物積聚，且懷疑胸腔胃嵌頓，行胃鋇劑造影及食管鏡檢查難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，故未行相關(guān)檢查。

四、診治經(jīng)過

入院后禁食、一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、胃腸減壓，奧美拉唑注射液靜脈滴注抑酸保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)以及酸堿失衡等支持治療?；颊咧饕R床表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、吞咽困難、胸骨后及上腹部疼痛，加之外院及本院胸部CT提示食管內(nèi)容物積聚，診斷報(bào)告均考慮食管裂孔疝；病情急、時(shí)間緊，鑒別診斷具有一定難度，因此導(dǎo)致將食管異物誤診為食管裂孔疝，擬行食管旁疝修補(bǔ)術(shù)治療。經(jīng)左胸第7肋間進(jìn)胸探查見胸腔內(nèi)少許淡黃色液體，食管中下段（距賁門口約2 cm以上）明顯擴(kuò)張?jiān)龃?，食管下段肌層增厚；切開食管下段，見大量食物殘?jiān)罅粲谑彻芮粌?nèi)，打開膈肌，見賁門口通暢、松弛，胃內(nèi)無食物殘?jiān)拈T無梗阻，術(shù)中糾正診斷為食管下段異物梗阻。行食管異物取出術(shù)后予以禁食水，胃腸減壓，給予脂肪乳、氨基酸靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液，頭孢呋辛鈉抗感染，注射用奧美拉唑鈉抑酸護(hù)胃、痰熱清清熱化痰等對癥支持治療。密切監(jiān)測血糖、血壓，請內(nèi)分泌科協(xié)作給予胰島素泵持續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖良好，請心血管內(nèi)科協(xié)作控制血壓良好。術(shù)后第10日行食管碘水造影及胸部CT無特殊異常（如圖1B所示），患者開始進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)食流質(zhì)患者無梗阻、無嗆咳，后逐漸過渡到進(jìn)食軟食，順利出院。

五、隨 訪

至投稿日患者精神良好，進(jìn)食通暢，無吞咽困難，無胸痛、胸悶、氣促等不適，大小便正常。手術(shù)傷口愈合良好，心肺查體未見明顯異常；復(fù)查食管碘水造影（如圖1C所示）及血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)無特殊異常。

討 論

食管為前后扁平的肌型管狀器官，有3處生理性狹窄，分別為環(huán)咽肌和環(huán)狀軟骨水平、食管與左主支氣管交叉處、食管括約肌處，食管異物梗阻多發(fā)生在以上3個(gè)生理狹窄處。食物最易嵌頓于食管第一處生理狹窄處，這與食管的環(huán)咽肌有關(guān)，正常吞咽時(shí)，當(dāng)咽縮肌收縮波傳導(dǎo)至由中樞交感神經(jīng)控制的環(huán)咽肌時(shí)，環(huán)咽肌松弛以便食團(tuán)順利通過；通過環(huán)咽肌的食團(tuán)在食管蠕動(dòng)形成的第二收縮波作用下向食管下段移動(dòng)；食管下括約肌受迷走神經(jīng)支配，迷走神經(jīng)抑制性纖維末梢興奮釋放血管活性腸肽和一氧化氮，引起食管下括約肌舒張，食團(tuán)最終順利通過食管下段，以上神經(jīng)傳導(dǎo)、遞質(zhì)釋放出現(xiàn)障礙均會(huì)影響食物順利通過食管[1， 4-7]。

食管異物梗阻的臨床特征與異物的性質(zhì)、大小、種類，異物梗阻的位置，患者年齡，發(fā)病就診時(shí)間，是否有并發(fā)癥有密切關(guān)系。梗阻發(fā)生后可表現(xiàn)為：①吞咽阻塞感及胸部疼痛，這是大多數(shù)食管異物梗阻患者表現(xiàn)出的臨床表現(xiàn)，若梗阻位于食管上段，疼痛部位常在胸骨上窩或頸根部，梗阻位于中下段食管患者疼痛位于胸骨后、劍突下，同時(shí)可放射至背部，患者在進(jìn)食異物后有大量進(jìn)食飯團(tuán)或飲水、飲醋，試圖咽下或軟化異物，這些舉措會(huì)加重吞咽困難及胸部疼痛；②呼吸道癥狀，如果異物較大而壓迫氣管或并發(fā)膿氣胸、食管氣管瘺，可表現(xiàn)出呼吸困難、咯膿痰或咯出食物殘?jiān)?；③頸部活動(dòng)困難，并發(fā)食管周圍炎累及頸部肌肉使其痙攣，導(dǎo)致頸項(xiàng)強(qiáng)直，從而導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限；④感染癥狀，出現(xiàn)食管炎、食管周圍炎、縱隔感染時(shí)，機(jī)體可出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染性癥狀；⑤并發(fā)食管穿孔引起的癥狀，頸段食管穿孔導(dǎo)致頸部紅斑及觸痛、皮下氣腫、食管周圍膿腫、食管氣管瘺，胸段食管穿孔可致縱隔氣腫、縱隔膿腫、膿氣胸、食管動(dòng)靜脈瘺等形成，可表現(xiàn)出胸痛、呼吸困難、口吐血液、黑便等相應(yīng)癥狀，大大增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-11]。

食管異物梗阻臨床表現(xiàn)變化多樣，對于食管異物梗阻的診斷，病史采集至關(guān)重要。大多數(shù)患者有明確的異物吞咽或強(qiáng)吞食團(tuán)史，且進(jìn)一步對異物的性質(zhì)、大小、種類，進(jìn)食時(shí)間，嵌頓后有無繼續(xù)進(jìn)食，有無食管異物梗阻后食管穿孔并發(fā)食管周圍炎及食管周圍膿腫引起胸痛、高燒、頸部紅腫壓痛等癥狀的詢問，對于食管異物梗阻的快速診斷、嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確評估及擬定科學(xué)合理的治療方案具有很大幫助[12-13]。輔助檢查：①普通X線片價(jià)格便宜，方便，但敏感性差、準(zhǔn)確率不高，對魚刺、塑料、玻璃等異物具有較低診斷率，正常的胸片不能排除食管異物梗阻的可能；②吞服少許鋇餐造影雖然對于不顯影的食管異物明確診斷具有一定幫助，但假陽性率較高，具有大量鋇劑造影陽性而食管鏡鏡檢未見異物的報(bào)道，不僅難以評估異物損傷食管壁的程度，也存在使異物更深入食管壁的風(fēng)險(xiǎn)，且殘存的鋇劑為后續(xù)治療帶來一定難度，更有甚者食管異物梗阻時(shí)行鋇餐檢查有致鋇劑誤吸、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)；③入院行胸部CT平掃或三維重建，對于判斷有無異物及異物嵌頓位置具有很高的準(zhǔn)確率，尤其是對明確是否具有并發(fā)癥有很大幫助[16]，對內(nèi)窺鏡異物取出及手術(shù)治療均具有重大價(jià)值；④電子纖維胃鏡為直視下檢查，可對食管異物作出明確診斷，較小的且未穿孔異物可以直接取出，具有檢查時(shí)同時(shí)行治療的功能，推薦其作為食管異物的首選治療，但電子纖維胃鏡檢查一般要求禁食，在急診的不易配合的患者實(shí)施較困難；⑤影像學(xué)提示有胸腔積液時(shí)可行診斷性胸腔穿刺明確積液性質(zhì)及增強(qiáng)CT檢查明確有無造影劑外滲，明確是否合并血管損傷。詳細(xì)病史的采集、系統(tǒng)查體結(jié)合科學(xué)有效的輔助檢查是確診食管異物梗阻的關(guān)鍵舉措，對于避免食管異物梗阻誤診誤治具有重大意義[8-9，14-20]。

分析導(dǎo)致本例食管異物梗阻誤診原因：①患者為老年女性，入院病史采集否認(rèn)異物或較大食團(tuán)吞咽史及吞咽困難史。②臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐、吞咽困難、胸骨后及上腹部疼痛，臨床表現(xiàn)與食管裂孔疝極為相似[21]。③外院與本院CT檢查見心臟后、食管裂孔上有一最大直徑約60 mm的袋狀腫塊，內(nèi)有大量低密度物質(zhì)及散在氣體（如圖1A所示），與食管裂孔旁疝影像表現(xiàn)相似，診斷報(bào)告均考慮食管裂孔疝。④診斷思維局限，接診醫(yī)師在患者否認(rèn)異物吞食及吞咽阻塞感史后直接排除食管異物梗阻的診斷，未考慮老年患者食管生理變化易引起未嚼爛食團(tuán)梗阻于食管的可能。⑤病情急，時(shí)間緊，患者來院持續(xù)嘔吐、胸痛，病情較緊急。診斷考慮食管裂空旁疝胸胃嵌頓，需急診手術(shù)解除嵌頓，留給醫(yī)生觀察病情變化，糾正診斷的時(shí)間非常短。⑥診斷手段單一局限，患者進(jìn)食立即出現(xiàn)嘔吐，食管內(nèi)容物積聚，且懷疑胸腔胃嵌頓，行食管鋇劑造影及食管鏡檢查難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，輔助檢查只能單憑胸部CT，無系統(tǒng)檢查從多方面明確診斷。由于臨床表現(xiàn)及CT影像提示與食管裂孔疝極為相似，鑒別診斷具有一定困難，導(dǎo)致將食管異物梗阻誤診為食管裂孔疝，開胸行食管旁疝修補(bǔ)術(shù)探查時(shí)最終確診為食管異物梗阻。術(shù)中探查食管見大塊肉質(zhì)食團(tuán)梗阻于食管下段，術(shù)后分析患者否認(rèn)吞咽阻塞史及阻塞形成原因可能為：①患者年齡較大，隨著年齡增加，各臟器功能衰退， 口腔及咽喉黏膜上皮退行性改變， 導(dǎo)致神經(jīng)未梢感覺遲鈍，加上食管肌肉較松弛，食管異物吞咽困難及吞咽疼痛的主訴不強(qiáng)烈；②參與咀嚼的肌肉協(xié)調(diào)功能降低及收縮能力減弱，唾液分泌減少，老年人牙齒脫落，牙槽萎縮， 不匹配的義齒不能很好地發(fā)揮咀嚼功能，食物不能在口腔充分嚼爛研磨而被吞入食管，且老年人食管蠕動(dòng)功能較差，存在由環(huán)狀肌發(fā)生不規(guī)則、局限性攣縮產(chǎn)生的食管第三收縮波，使由第二收縮波下推的未嚼爛的肉塊梗阻于下段食管， 形成食管異物；③老年人自身心理原因，害怕為子女增加負(fù)擔(dān)或怕子女責(zé)備，故意隱瞞病史[5，8]。

食管異物梗阻若處理不當(dāng)或延誤病情可能造成水電解質(zhì)紊亂、穿孔、頸部或縱隔膿腫、膿氣胸、食管氣管瘺、食管血管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。因此，臨床接診醫(yī)師在臨床工作中遇到患者有惡心嘔吐、胸部疼痛等臨床癥狀，在考慮食管裂孔疝、冠心病、氣胸等疾病診斷的同時(shí)，進(jìn)一步詳細(xì)詢問病史及系統(tǒng)查體、結(jié)合患者年齡特征及病理生理變化，根據(jù)胸部CT、食管造影、胃鏡檢查這三項(xiàng)重要的輔助檢查結(jié)果，排查是否存在食管異物梗阻。胸部CT對于食管下段病變特別是賁門病變的診斷價(jià)值有限，術(shù)前應(yīng)盡可能行胃鏡檢查，且有研究表明無痛胃鏡較普通胃鏡有更好收益，如患者行胃鏡檢查風(fēng)險(xiǎn)過大，可在手術(shù)室術(shù)前麻醉氣管插管后行胃鏡檢查；如果病人能飲少許水，可行碘油造影代替鋇劑造影明確診斷[22]。臨床醫(yī)師在診療過程要具有發(fā)散思維，鑒別診斷不能先入為主，不能盲目相信輔助檢查，應(yīng)從疾病的發(fā)生發(fā)展過程總體考慮，盡量做到避免食管異物梗阻的誤診誤治。

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（收稿日期：2017-11-23）

（本文編輯：楊江瑜）