胎兒臍動(dòng)脈彩超檢查在監(jiān)測(cè)SLE合并妊娠期高血壓疾病不良

王曉東　陳冬瑩　田媛媛　王竹　詹雁峰　梁柳琴　詹鐘平

【摘要】 目的 探討胎兒臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查對(duì)SLE合并妊娠期高血壓疾?。℉DP）患者不良妊娠結(jié)局（APO）的監(jiān)測(cè)作用。方法 收集285例妊娠合并SLE患者的臨床資料，記錄SLE合并HDP者的母兒結(jié)局，比較SLE合并HDP者（HDP組，30例）與無(wú)合并HDP且無(wú)發(fā)生APO者（對(duì)照組，86例）在臍動(dòng)脈彩超檢查搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、臍動(dòng)脈收縮末期血流峰值與舒張末期血流峰值比值（S/D）的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)和S/D監(jiān)測(cè)SLE合并HDP者發(fā)生APO的作用。結(jié)果 285例妊娠合并SLE患者中，合并HDP 38例（13.3%）。38例SLE合并HDP孕婦中，妊娠期高血壓4例、子癇前期34例，無(wú)子癇患者；32例（84.2%）發(fā)生1種或1種以上APO，其中早產(chǎn)20例、宮內(nèi)發(fā)育遲緩9例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例、妊娠丟失6例、新生兒SLE 5例。HDP組的臍動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對(duì)照組（P均﹤0.05），該3項(xiàng)指標(biāo)的ROC曲線下面積分別為0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87）。選取搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D的最佳診斷界值（分別為1.01、0.67、3.36），其預(yù)測(cè)SLE合并HDP者發(fā)生APO的靈敏度分別為30.0%、63.6%、43.3%，特異度分別為88.4%、83.7%、88.4%。結(jié)論 SLE合并HDP患者的APO發(fā)生率高，尤其是早產(chǎn)。臍動(dòng)脈彩超檢查是監(jiān)測(cè)SLE合并HDP患者胎兒生長(zhǎng)情況的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠期高血壓疾?。荒殑?dòng)脈彩色多普勒超聲；不良妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fetal umbilical artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome （APO） of patients with hypertensive disorders in pregnancy （HDP） complicated with systemic lupus erythematosus（SLE）. Methods Clinical data of 285 pregnant women complicated with SLE were collected. The maternal and neonatal outcomes of SLE complicated with HDP patients were recorded. All patients were divided into the SLE complicated with HDP （HDP group， n=30） and SLE without HDP/APO groups （control group， n=86）. Thepulsatilityindex （PI），resistance index （RI） and the ratio of systolic valueand diastolic value （S/D value）were analyzed and statistically compared between two groups. The area below the receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to assess the efficiency of PI， RI and S/D value in predicting the incidence of SLE complicated with HDP. Results Among 285 pregnant women complicated with SLE patients， 38 patients （13.3%） were complicated with HDP.Among these 38 cases， 3 women were diagnosed with gestational hypertension and 34 with preeclampsia. No eclampsia occurred. One or more APOs occurred in 32 patients （84.2%） with SLE. Among them， 20 women presented with preterm birth， 9 with intrauterine growth retardation （IUGR）， 7 with fetal distress， 6 with fetal loss and 5 with neonatal lupus.In the HDP group， the PI， RI and S/D value were significantly higher compared with those in the control group （all P

【Key words】 Systemic lupus erythematosus；Hypertensive disorders in pregnancy；

Umbilical artery Doppler； Adverse pregnancy outcome

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血，嚴(yán)重者可危及母嬰生命安全[1-2]。妊娠合并SLE屬于高危妊娠，易出現(xiàn)多種不良妊娠結(jié)局（APO），且近年研究發(fā)現(xiàn)SLE患者的HDP發(fā)生率較正常人群升高[3-4]。胎兒主要通過臍動(dòng)脈從母體獲取營(yíng)養(yǎng)，HDP時(shí)存在子宮及胎盤的血管阻力增高，血流減少，因此可通過臍動(dòng)脈血流檢測(cè)判斷胎盤功能及胎兒發(fā)育是否正常。目前尚缺乏臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)在SLE合并HDP中的相關(guān)資料。因此，本研究總結(jié)了SLE合并HDP患者的妊娠結(jié)局，并探討胎兒臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲（彩超）在其妊娠晚期監(jiān)測(cè)中的作用。

對(duì)象與方法

一、 研究對(duì)象

選擇2010年至2017年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的285例妊娠合并SLE患者，年齡28（26～31）歲，均為單胎妊娠，且臨床資料完整。所有行臍動(dòng)脈彩超檢查的患者均已簽署知情同意書。

二、診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)

所有SLE患者的診斷均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015年版診治指南。SLE疾病活動(dòng)度采用妊娠期SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEPDAI）進(jìn)行評(píng)估，分別于妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期進(jìn)行病情評(píng)估，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)取SLEPDAI最高值作為該次妊娠的疾病活動(dòng)度。妊娠早期為孕13周以內(nèi)，妊娠中期為孕13～27周，妊娠晚期為孕28周及以上至分娩。SLEPDAI>4分為妊娠期疾病活動(dòng)，其中5～9分為輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，超過14分為重度活動(dòng)。

三、臍動(dòng)脈血流彩超檢查

285例SLE妊娠患者中，116例在孕28～34周進(jìn)行了臍動(dòng)脈彩超檢查，其中SLE合并HDP者30例（HDP組），妊娠合并SLE、無(wú)HDP且無(wú)發(fā)生APO者80例（對(duì)照組）。具體操作：采用GE Voluson E8型彩超診斷儀，二維凸陣探頭，頻率2～5 MHz。選用彩超取樣并選定3～6個(gè)頻譜波測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值。測(cè)量部位選漂浮于羊水的臍帶橫斷面，選取形態(tài)一致、連續(xù)穩(wěn)定的血流頻譜圖像。分別記錄臍動(dòng)脈收縮末期血流（S）、舒張末期血流峰值（D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），計(jì)算臍動(dòng)脈收縮末期血流峰值與舒張末期血流峰值比值（S/D）。

四、妊娠合并SLE患者臨床資料的收集

復(fù)習(xí)SLE合并HDP患者的一般資料及母兒結(jié)局，分析其臍動(dòng)脈血流彩超檢查結(jié)果與無(wú)合并HDP者間的差異。其中APO包括：①妊娠丟失；②早產(chǎn)，即妊娠37周前活胎分娩；③宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），即新生兒出生體質(zhì)量低于同孕齡同性別胎兒平均體質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10個(gè)百分位數(shù)；④宮內(nèi)窘迫，即胎兒在子宮內(nèi)有缺氧和酸中毒征象，可危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，診斷試驗(yàn)采用描繪受試者操作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（AUC），同時(shí)利用ROC曲線的約登指數(shù)計(jì)算最佳診斷界值，分析搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D在最佳診斷界值時(shí)預(yù)測(cè)APO的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SLE合并HDP患者的一般資料

285例中，SLE合并HDP 38例（13.3%）。該38例中，妊娠期高血壓4例、子癇前期34例，無(wú)子癇患者；妊娠期初發(fā)SLE 6例、妊娠前已確診SLE 32例；首次妊娠11例、再次妊娠27例；既往有APO 14例（妊娠丟失4例、早產(chǎn)6例、IUGR 4例、胎兒宮內(nèi)窘迫2例），妊娠過程病情平穩(wěn)9例，妊娠過程出現(xiàn)不同程度的SLE病情活動(dòng)29例（輕度活動(dòng)12例、中度活動(dòng)10例、重度活動(dòng)7例）；妊娠期使用糖皮質(zhì)激素36例、羥氯喹20例、硫唑嘌呤4例。

二、SLE合并HDP患者的母兒結(jié)局

38例中，發(fā)生1種或1種以上APO 32例（84%），其中早產(chǎn)20例，IUGR 9例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例，妊娠丟失6例，新生兒SLE 5例；活胎分娩32例（84.2%），新生兒出生體質(zhì)量為2 123（790～3 400）g。20例HDP早產(chǎn)患者的分娩孕周為33（28～36）周，早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量為1 897（790～3 000）g，出生體質(zhì)量

三、HDP組與對(duì)照組的臍動(dòng)脈彩超結(jié)果比較

HDP組行臍動(dòng)脈彩超檢查時(shí)孕周為（31.3±2.0）周，對(duì)照組行臍動(dòng)脈彩超檢查時(shí)孕周為（31.9±2.2）周，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.316，P>0.05）。HDP組的搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對(duì)照組（P均<0.05），見表1。SLE合并HDP者的典型臍動(dòng)脈彩超檢查結(jié)果見圖1。

四、臍動(dòng)脈彩超檢查對(duì)SLE合并HDP患者發(fā)生APO的預(yù)測(cè)價(jià)值

在SLE合并HDP患者中，臍動(dòng)脈彩超的搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D預(yù)測(cè)APO的ROC AUC分別為0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87），見圖2。

該例患者女，22歲，孕31周，搏動(dòng)指數(shù)為1.33，阻力指數(shù)為0.78，S/D為4.46

利用ROC曲線的約登指數(shù)計(jì)算，搏動(dòng)指數(shù)預(yù)測(cè)HDP患者發(fā)生APO的最佳診斷界值為1.01、靈敏度為30.0%、特異度為88.4%；阻力指數(shù)的最佳診斷界值為0.67，靈敏度為63.6%、特異度為83.7%；S/D的最佳診斷界值為3.36，靈敏度為43.3%，特異度為88.4%，見表2。

討 論

SLE是一種好發(fā)于育齡期女性的慢性自身免疫性疾病，其可導(dǎo)致胎盤血管炎性壞死、壁內(nèi)血栓形成，引起胎盤缺血灌注不良，從而導(dǎo)致胎盤功能不全，使SLE孕婦的HDP、早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于正常孕婦。HDP是妊娠期特有的疾病，以妊娠20周后高血壓病、蛋白尿、水腫為特征并伴全身多臟器的損害，正常孕婦發(fā)病率為5.2%[5]。近年來(lái)，HDP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而且其起病急、進(jìn)展快，常發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥，對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重威脅。本研究的妊娠合并SLE患者中HDP發(fā)生率為13.3%，與國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性多中心研究結(jié)果接近（11.3%），且明顯高于中國(guó)普通人群HDP發(fā)生率[6]。這說明對(duì)于妊娠合并SLE患者，應(yīng)尤其重視HDP 的發(fā)生，在妊娠期間應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)等指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

本研究的妊娠合并SLE患者中，HDP者早產(chǎn)發(fā)生率為52.6%，明顯高于中國(guó)健康孕婦（6.2%～7.2%）以及文獻(xiàn)報(bào)道未并發(fā)HDP的妊娠合并SLE患者（39.4%）[7-8]。本研究中，65%的早產(chǎn)發(fā)生于孕34周之前，而既往的研究提示SLE患者的早產(chǎn)2/3發(fā)生在孕34周及以后[9]。這提示SLE合并HDP患者的早期和中期早產(chǎn)發(fā)生率更高，造成的危害更大。此外，本研究中HDP患者IUGR和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率分別為24%和18%，高于正常孕婦[10]。因此，妊娠合并SLE并發(fā)HDP的APO發(fā)生率高，尤其以早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

臍帶是母體與胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的唯一通道，臍動(dòng)脈血流參數(shù)能反映胎盤血管的改變，其變化與胎盤微血管解剖有內(nèi)在的聯(lián)系，能反映胎盤的灌注情況。HDP的病理生理表現(xiàn)是小血管痙攣，管徑縮小，阻力增高，母胎間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給減少甚至中斷，代謝產(chǎn)物和毒素排出受阻，缺血、缺氧加重，導(dǎo)致胎盤胎兒循環(huán)障礙。這些病理生理變化與APO密切相關(guān)。胎兒臍動(dòng)脈彩超參數(shù)中搏動(dòng)指數(shù)反映血管彈性，阻力指數(shù)反映外周阻力，S/D反映心動(dòng)周期中血流速度變化的幅度。在正常妊娠的情況下，隨著孕周增大，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D呈逐漸降低趨勢(shì)，而HDP孕婦臍動(dòng)脈的血流阻力各項(xiàng)指標(biāo)均比正常妊娠增加，圍生期并發(fā)癥也隨之增加[1]。本研究提示，SLE合并HDP者的臍動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對(duì)照組，提示臍動(dòng)脈彩超可用于監(jiān)測(cè)SLE合并HDP患者APO的發(fā)生。本研究中，臍動(dòng)脈彩超3個(gè)參數(shù)的特異度均達(dá)80%以上，因此，臨床上對(duì)搏動(dòng)指數(shù)>1.01或阻力指數(shù)>0.67或S/D>3.36的HDP患者均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，對(duì)妊娠晚期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況以及胎盤功能進(jìn)行觀察，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)，以獲得更好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，SLE合并HDP患者APO尤其是早產(chǎn)的發(fā)生率高。臍動(dòng)脈彩超檢查是了解SLE合并HDP患者妊娠晚期胎兒、胎盤及母體血液循環(huán)狀況的重要手段。

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（收稿日期：2017-12-24）

（本文編輯：林燕薇）