全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中醫(yī)護(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥發(fā)生率的系統(tǒng)評價

張榮　董巖　魏波

〔摘要〕 目的 系統(tǒng)評價全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中醫(yī)護(hù)理干預(yù)降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果，為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。方法 通過檢索國內(nèi)、外大型數(shù)據(jù)庫，萬方、VIP、CBM、CNKI、Pubmed數(shù)據(jù)庫及手工檢索， 經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，將納入的隨機(jī)對照研究運(yùn)用Cochrane Handbook 5.1推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估及質(zhì)量評價，再運(yùn)用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。評價肺部感染發(fā)生率、泌尿系感染發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、褥瘡發(fā)生率、便秘發(fā)生率。結(jié)果 最終納入8篇文獻(xiàn)；Meta分析示 肺部感染發(fā)生率：OR=0.27，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.65，P=0.008；泌尿系感染發(fā)生率：OR=0.26，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.63，P=0.009；深靜脈血栓發(fā)生率：OR=0.21，95%的CI為[0.11，0.41]，整體效果檢驗(yàn)Z=4.61，P<0.000 01；褥瘡發(fā)生率：OR=0.14，95%的CI為[0.03，0.53]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.86，P=0.004；便秘發(fā)生率：OR=0.15，95%的CI為[0.05，0.44] ，整體效果檢驗(yàn)Z=3.41，P=0.000 7。結(jié)論 中醫(yī)護(hù)理方法與常規(guī)護(hù)理方法相比能夠降低全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕 中醫(yī)護(hù)理；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡

〔中圖分類號〕R274 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.015

〔Abstract〕 Objective To evaluate the effect of traditional Chinese medicine on reducing the incidence of perioperative complications of total hip arthroplasty， and to provide reliable evidence for clinical application. Methods Big databases-Wanfang， VIP， CBM， CNKI， Pubmed were searced from June 2013 to December 2017. The randomized controlled studies were identified and evaluated by using the Cochrane Handbook 5.1 recommended literature quality assessment. A meta-analysis was conducted by Revman 5.3 software. Outcome evaluation indicators were the incidence of pulmonary infection， the incidence of urinary tract infection， the incidence of deep vein thrombosis， bedsores incidence， the incidence of constipation. Results Eight articles were included in this study. Meta-analysis showed that the incidence of pulmonary infection was OR=0.27， 95% CI was [0.10，0.71]， overall effect test Z=2.65， P=0.008； incidence of urinary tract infection： OR=0.26， 95% CI [0.10， 0.71]， the overall effect was Z=2.63， P=0.009； deep venous thrombosis： OR=0.21， 95% CI [0.11， 0.41]， the overall effect was Z=4.61， P<0.000 01； the incidence of decubitus： OR=0.14， 95% CI [0.03，0.53]， the overall effect test Z=2.86， P=0.004； constipation： OR=0.15， 95% CI [0.05，0.44]， and overall effect test Z=3.41， P=0.0007. Conclusion Compared with conventional nursing， TCM nursing can reduce the incidence of perioperative complications of total hip arthroplasty.

〔Keywords〕 TCM nursing； total hip arthroplasty； pulmonary infection； urinary infection； decubitus

通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效地改善股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等髖部疾病患者髖關(guān)節(jié)的功能[1]。此類患者因圍手術(shù)期往往需要長期制動、臥床，易出現(xiàn)褥瘡、肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對手術(shù)的效果有很大的影響，甚至危及生命[2]。近年來中醫(yī)護(hù)理在全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防中得到了廣泛運(yùn)用，但中醫(yī)護(hù)理相比常規(guī)的骨科護(hù)理是否真的能夠降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率尚缺乏充足的依據(jù)。本研究將利用循證醫(yī)學(xué)的方法探討中醫(yī)護(hù)理是否能降低全髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

用計(jì)算機(jī)檢索近五年的文獻(xiàn)。時間設(shè)置為2013年6月至2017年12月。檢索的數(shù)據(jù)庫為：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、Pubmed數(shù)據(jù)庫。手工檢索遼寧中醫(yī)藥大學(xué)圖書館文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，包括相關(guān)Meta分析研究中的參考文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期為關(guān)鍵詞，英文檢索式：traditional Chinese medicine care、Chinese medicine features nursing、total hip replacement、total hip replacement perioperative period。通過瀏覽題目、摘要以及通篇閱讀，逐項(xiàng)確定納入標(biāo)準(zhǔn)，最后確定納入文獻(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型為隨機(jī)對照（RCT）研究，包括明確提出或未明確標(biāo)注具體隨機(jī)方法的研究；（2）研究的對象為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者（有明確診斷及手術(shù)方式）；（3）觀察組釆用以中醫(yī)護(hù)理為主要護(hù)理方法，對照組采用常規(guī)護(hù)理；（4）研究結(jié)局中有全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期并發(fā)癥方面的評價。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）無對照的病例報(bào)道；（2）無明確診斷及術(shù)式或排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（3）個人報(bào)道、動物研究實(shí)驗(yàn)、臨床綜述、個案報(bào)道的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)；（5）研究結(jié)局中沒有圍手術(shù)期并發(fā)癥的報(bào)道。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名評價員通過閱讀文獻(xiàn)題錄、摘要以及通讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)的提取，嚴(yán)格按照納入，排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行評價和交叉核對，對于有歧義者經(jīng)由第3位評價員決定是否納入，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)的提取，使用統(tǒng)一的資料提取表，具體內(nèi)容應(yīng)包括：一般資料、設(shè)計(jì)方案和實(shí)施方法、干預(yù)措施、療效評價指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)、隨訪情況、退出情況、不良事件報(bào)告。

1.6 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Handbook 5.1推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[3]評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)以及改良Jadad量表[4]，評價納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估針對以下6項(xiàng)分別為：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、選擇性報(bào)告、其他偏倚，每項(xiàng)內(nèi)容的評價結(jié)果分為低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚、高風(fēng)險(xiǎn)3個級別，最終以偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖表示（森林圖右側(cè)顏色球部分）。后者主要包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生 恰當(dāng)：2分，不清楚：1分，不恰當(dāng)：0分；（2）隨機(jī)化隱藏 恰當(dāng)：2分，不清楚：1分，不恰當(dāng)或未使用：0分；（3）盲法 恰當(dāng)：2分，不清楚：1分，不恰當(dāng)：0分；（4）撤出與退出：描述：1分，未描述：0分。總分：7分。1～3分：低質(zhì)量研究，4～7分：高質(zhì)量研究。

1.7 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane提供的Revman 5.3軟件對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用比值比（OR），連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差，計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)對納入研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10，I2>50%時，則認(rèn)為各研究結(jié)果間無異質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。當(dāng)P<0.10，I2>50%時認(rèn)為各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，進(jìn)一步找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因并進(jìn)行亞組分析[5]，對于仍存在異質(zhì)性的研究則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，分析結(jié)果用森林圖[6]列出。此外，應(yīng)用倒漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚[7]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到120篇文獻(xiàn)，由2名系統(tǒng)評價員嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對題錄、摘要以及全文閱讀剔除論文102篇，最終納入8篇文獻(xiàn)，時間從2013年6月到2017年12月，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究資料的基本特征

本次評價共納入8篇文獻(xiàn)，均為RCT試驗(yàn)。共有650例患者，觀察組326例，對照組324例，所有研究均為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究。對照組應(yīng)用基礎(chǔ)?，F(xiàn)規(guī)護(hù)理方法，觀察組應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理方法。李桐桐[8]配合藥膳食以促進(jìn)患者骨痂生長；楊海燕[9]等對患者進(jìn)行體質(zhì)辨證，術(shù)前及術(shù)后采用中醫(yī)療法調(diào)理體質(zhì)；梁燕紅等[10]在基礎(chǔ)護(hù)理上采用中醫(yī)預(yù)防護(hù)理，通過按摩手法、辨證施膳可以有效減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；周蘭芳等[11]采用中醫(yī)辨證施護(hù)及情志護(hù)理，對氣滯濕阻型患者采用中藥食療調(diào)理，多食用赤小豆，冬瓜等；張慧等[12]采用中醫(yī)辨證護(hù)理，術(shù)后第一天采用活血化瘀，利濕消腫中藥以減少并發(fā)癥的發(fā)生；石瑞芳等[13]采取術(shù)后中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練以降低并發(fā)癥發(fā)生率，以上中醫(yī)護(hù)理都證實(shí)了可以減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)局指標(biāo)為肺部感染4篇、泌尿系感染3篇、深靜脈血栓6篇、褥瘡2篇、便秘2篇。結(jié)果見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險(xiǎn)評估及質(zhì)量評價

其中4分文獻(xiàn)2篇，3分文獻(xiàn)6篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)6篇。納入的文獻(xiàn)均見隨機(jī)對照研究字樣，其中2篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余6篇未表明隨機(jī)方法，所納入的研究在分配隱藏、盲法實(shí)施以及失訪退出原因等均不清楚。結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析

2.4.1 肺部感染發(fā)生率 納入的研究中結(jié)局指標(biāo)關(guān)于肺部感染的研究有4篇，中醫(yī)護(hù)理組患者共計(jì)132例，常規(guī)護(hù)理組患者共計(jì)131例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.85>0.05，I2= 0%），采用固定效應(yīng)模型分析（M-H Fixed法），結(jié)果見圖2。

圖2顯示：OR=0.27，95% CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.65，P=0.008，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期采用中醫(yī)護(hù)理方法能明顯降低肺部感染的發(fā)生率。

2.4.2 泌尿系感染發(fā)生率 納入的研究中結(jié)局指標(biāo)關(guān)于泌尿系感染的研究有3篇，中醫(yī)護(hù)理組患者共計(jì)67例，常規(guī)護(hù)理組患者共計(jì)66例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.89>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析（M-H Fixed法），結(jié)果見圖3。

圖3顯示：OR=0.26，95%的CI為[0.10，0.71]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.63，P=0.00 9，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期采用中醫(yī)護(hù)理方法能明顯降低泌尿系感染的發(fā)生率。

2.4.3 深靜脈血栓發(fā)生率 納入的研究中結(jié)局指標(biāo)關(guān)于深靜脈血栓的研究有6篇，中醫(yī)護(hù)理組患者共計(jì)286例，常規(guī)護(hù)理組患者共計(jì)284例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.71>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析（M-H Fixed法），結(jié)果見圖4。

圖4顯示：OR=0.21，95%的CI為[0.11，0.41]，整體效果檢驗(yàn)Z=4.61，P<0.000 01，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期采用中醫(yī)護(hù)理方法能明顯降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

2.4.4 褥瘡發(fā)生率 納入的研究中結(jié)局指標(biāo)關(guān)于褥瘡的研究有2篇，中醫(yī)護(hù)理組患者共計(jì)92例，常規(guī)護(hù)理組患者共計(jì)91例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.85>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析（M-H Fixed法），結(jié)果見圖5。

圖5顯示：OR=0.14，95%的CI為[0.03，0.53]，整體效果檢驗(yàn)Z=2.86，P=0.004，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期采用中醫(yī)護(hù)理方法能明顯降低褥瘡的發(fā)生率。2.4.5 便秘發(fā)生率 納入的研究中結(jié)局指標(biāo)關(guān)于便秘的研究有2篇，中醫(yī)護(hù)理組患者共計(jì)107例，常規(guī)護(hù)理組患者共計(jì)107例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.64>0.05，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析（M-H Fixed法），結(jié)果見圖6。

圖6顯示：OR=0.15，95%的CI為[0.05，0.44] ，整體效果檢驗(yàn)Z=3.41，P=0.0007，中醫(yī)護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期采用中醫(yī)護(hù)理方法能明顯降低便秘的發(fā)生率。

2.5 發(fā)表偏倚評估

采用“倒漏斗圖”分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，漏斗圖分析顯示，漏斗圖分布對稱程度不均勻，表明存在發(fā)表偏倚，可能是因?yàn)樵谂R床試驗(yàn)中，中醫(yī)護(hù)理的措施各有不同，同時發(fā)表者更傾向于陽性率高的結(jié)論，對于陽性率低的結(jié)論不發(fā)表，以及各項(xiàng)文獻(xiàn)隨機(jī)對照的方法學(xué)質(zhì)量偏低等而造成的（見圖7-11）。

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科大手術(shù)，患者術(shù)前往往具有焦慮、恐懼情緒。常規(guī)護(hù)理方法包括囑患者注意休息，宣教相關(guān)疾病知識，積極交流溝通以緩解患者的心理壓力。中醫(yī)護(hù)理講究 “整體觀、辨證觀”，強(qiáng)調(diào)人是一個以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體。從中醫(yī)學(xué)的整體思路和辨證論治理念出發(fā)，按照人體五臟六腑的內(nèi)在相關(guān)性，對疾病及患者的身體、心理狀態(tài)進(jìn)行把關(guān)。中醫(yī)學(xué)非常重視情志對人體的影響，認(rèn)為情志異常造成氣機(jī)紊亂，損傷身體。如《素問·舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”圍手術(shù)期患者因恐懼、焦慮等不良心理將影響氣機(jī)的運(yùn)行，術(shù)前耐心地講解，調(diào)整心理狀態(tài)為患者消除手術(shù)顧慮[15]，術(shù)后鼓勵患者功能鍛煉，為其樹立康復(fù)以及重返社會的信心，消除不良心理狀態(tài)，提高手術(shù)的治療效果。與此同時，護(hù)理工作也要求做到三因制宜，針對患者不同年齡、不同體質(zhì)和發(fā)病的不同季節(jié)以及所處的不同環(huán)境，采取不同的護(hù)理措施。因此，中醫(yī)關(guān)于整體觀念護(hù)理理念特點(diǎn)與現(xiàn)代護(hù)理所提倡的系統(tǒng)、整體、全身心的護(hù)理是完全一致的。

中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)整體觀念，運(yùn)用辨證施護(hù)的思想和方法，根據(jù)臨床病癥，針對不同證候進(jìn)行施護(hù)。早在《素問·至真要大論》中記載逆者正治，從者反治的原則，這樣的原則同時也可以應(yīng)用到臨床施護(hù)。辨證施膳就是其典型代表，比如氣虛血瘀型患者，宜食健脾益氣，活血化瘀之品，如牛肉、山藥、黃芪等。若寒凝血瘀型，則宜食溫陽散寒、活血補(bǔ)血之品，如羊肉、魚肉、韭菜、大蒜等。氣陰兩虛型，宜食養(yǎng)陰益氣之品，如鴨肉、銀耳、蓮子等。

在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者臥床時間較長，從中醫(yī)的角度來說：“氣不行，則血不通，血不通，則筋不榮”，護(hù)理中可以通過穴位按摩、拍打等中醫(yī)護(hù)理方法對患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。穴位按摩及拍打足三里、三陰交、血海、承山、陽陵泉、陰陵泉等穴位，出現(xiàn)酸、麻、脹感覺為宜，能夠促進(jìn)肢體血液循環(huán)的恢復(fù)，以此減輕患者疼痛程度，使得氣血運(yùn)行更加通暢，筋肉得以濡養(yǎng)，有效防止患者因手術(shù)后長期臥床而發(fā)生肌肉萎縮并促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)以及切口的愈合。足三里為足陽明經(jīng)合穴、胃下合穴，該穴最早見于《靈樞·本輸》，為“回陽九針穴”之一，其功效有調(diào)理脾胃、排尿的作用。穴位按摩足三里可以有效預(yù)防術(shù)后尿潴留，減少泌尿系感染，在翻身的同時穴位按摩還可以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

中醫(yī)特色護(hù)理與基礎(chǔ)常規(guī)護(hù)理相比，能夠降低全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、褥瘡、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率，通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法為臨床應(yīng)用提供了可靠證據(jù)。

3.2 局限性

（1）共納入8篇文獻(xiàn)，數(shù)量較少，且無外文文獻(xiàn)；（2）納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量偏低，體現(xiàn)在以下方面：隨機(jī)分組的具體方法缺乏描述；因臨床治療等客觀因素很難做到盲法的運(yùn)用；個別研究試驗(yàn)樣本較小，缺乏多中心、大樣本的協(xié)作性研究，缺乏遠(yuǎn)期隨訪，所納入文獻(xiàn)中無一隨訪，以上原因均會影響Meta分析的結(jié)果。

一個有影響力、高質(zhì)量的Meta分析，是建立在高質(zhì)量RCT的基礎(chǔ)上形成的，中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域若要進(jìn)一步蓬勃發(fā)展，要研究更多大樣本、高質(zhì)量的RCT研究，結(jié)局指標(biāo)要采用最新的指南或療效標(biāo)準(zhǔn)，只有這樣的臨床研究，才能擺脫經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的束縛，才可更好的得到發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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（本文編輯 李路丹）