醫(yī)學實習生臨床技能模擬考核體系的構(gòu)建與實踐

葉劍英　黃光生

摘 要： 在當前醫(yī)學教育規(guī)模擴大、患者維權(quán)意識增強、醫(yī)學模式轉(zhuǎn)型的背景下，傳統(tǒng)床邊教學已無法滿足和檢驗醫(yī)學生的臨床技能操作水平。因此，為構(gòu)建一個適合新形勢發(fā)展要求的醫(yī)學模擬考核體系，我們進行了臨床教學體系改革，建設(shè)臨床技能培訓中心，從而構(gòu)建適合我校發(fā)展的臨床技能培訓考核體系和多站式考核體系；編寫了《臨床技能操作標準》，組建了適用于臨床醫(yī)學實習生的臨床技能多站式考核試題庫。通過科學化和綜合化培訓考核體系的運用，大大提高了我校臨床五年制本科生的臨床技能操作水平，體現(xiàn)為我校本科生的臨床技能考試合格率高達99%，2015年參加第六屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽分別獲華東賽區(qū)團體一等獎和全國總決賽團體三等獎，2016年參加第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽獲華東賽區(qū)團體三等獎佳績。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)學生 臨床技能 模擬教學 考核體系 實踐

一、構(gòu)建省內(nèi)規(guī)模較大的臨床技能培訓中心。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學教育的主要特點是基礎(chǔ)醫(yī)學理論和臨床實踐緊密結(jié)合，醫(yī)學生必須通過實踐學習診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當前醫(yī)學生培養(yǎng)模式，醫(yī)學生經(jīng)過3到4年的醫(yī)學理論學習后進入醫(yī)院進行臨床實習，但因為醫(yī)學生擴招、醫(yī)療任務(wù)繁重、醫(yī)患關(guān)系變化等原因，當前教學醫(yī)院對醫(yī)學生的臨床技能教學越來越無法圓滿完成。這就使得實習醫(yī)生的臨床操作機會明顯減少，從而直接影響醫(yī)學生臨床實踐技能的獲得[1]。因此，構(gòu)建一個適合新醫(yī)改形勢要求的創(chuàng)新型臨床實踐教學模式，成為當前醫(yī)學教育研究的熱點和難點[2][3]。在此背景下，我院于2013年擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓中心，已被教育部批準為“國家級大學生校外實踐教育基地”，同時是“贛州市衛(wèi)生系統(tǒng)臨床技能培訓基地”，中心配備內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等科目，有較先進的教學模型設(shè)備和標準化病人（SP）、計算機模擬病例、多站式在線考核體系及多站式考核試題庫，以更加科學和人性化的教學和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力。培訓中心主要應(yīng)用于實習生臨床基本技能培訓和考核，同時應(yīng)用于“住培”和地方衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的培訓和考核，對強化臨床醫(yī)師實踐能力，提高臨床醫(yī)師素質(zhì)具有極為重要的意義。

現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓中心創(chuàng)設(shè)盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環(huán)境開展臨床教學和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學生技能訓練提供了極好條件，對醫(yī)學生技能培養(yǎng)意義重大[4]。通過科學化和綜合化培訓考核體系的運用，大大提高了我校臨床五年制本科生的臨床技能操作水平，體現(xiàn)為我校本科生的臨床技能考試合格率高達98%，2015年參加第六屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽分別獲華東賽區(qū)團體一等獎和全國總決賽團體三等獎，2016年參加第七屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽獲華東賽區(qū)團體三等獎佳績。三年來，承擔了我院臨床畢業(yè)實習生的臨床基本技能訓練、考核、競賽和醫(yī)學生畢業(yè)考核工作，通過培訓考核提高了我校臨床五年制本科生的臨床操作技能和臨床思維能力，取得了良好效果。

該模擬培訓中心特色是以高科技模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，集教學、示教、操作、考核等多功能于一體的全方位培訓中心，它依托醫(yī)學生理及計算機技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景[5]，代替真實患者進行臨床教學和實踐，改變了傳統(tǒng)教學及考核方式[6]。中心依照醫(yī)學本科生培養(yǎng)方案和實習大綱規(guī)定內(nèi)容，將臨床常用技能操作進行強化訓練，從而更好地培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力和團隊合作精神。2013年至今先后對820名在院實習生進行了內(nèi)外、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急救、護理等基本技能培訓和考核。2014～2016年共有3664名本科臨床醫(yī)學、麻醉學專業(yè)畢業(yè)生進行臨床技能多站式考核。2015年在對我院45歲以下420名臨床醫(yī)師進行了臨床實踐基本技能培訓及考核的同時，對138名醫(yī)護人員進行了“三護一體化”三人急救配合技能競賽。三年來接受全市臨床技能大比武（內(nèi)、外科）培訓人員469名。

二、進行臨床教學體系改革，構(gòu)建適合我校發(fā)展的臨床技能培訓考核體系和多站式考核試題庫，為臨床實踐教學提供新的標準。

在近幾年教育部每年舉辦大學生臨床技能競賽的背景下，結(jié)合臨床實際，建立一套適合醫(yī)學生教育特點的模擬教學系統(tǒng)和技能培訓考核體系，有效整合各學科理論教學內(nèi)容，補充醫(yī)院實踐教學環(huán)節(jié)的不足，提高醫(yī)學生實踐教學質(zhì)量。培訓中心挑選教學經(jīng)驗豐富、教學責任心強的教師，依據(jù)《贛南醫(yī)學院臨床技能操作標準》（第二版），從實習時間過半（20周以后）開始，每周安排3-5個下午組織實習生進行集中培訓，主要針對臨床實習中醫(yī)學生臨床技能操作欠缺部分選擇培訓項目，并根據(jù)情況適時調(diào)整，培訓結(jié)束后考核。二是在臨床實習出科前，對臨床基本技能操作及相關(guān)專業(yè)技能進行考核，三是在畢業(yè)前，依據(jù)醫(yī)學教育國際標準和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標準對畢業(yè)生進行OSCE多站式技能考核。多站式考試總成績（百分制）按20%比例折算，計入學生畢業(yè)考試總評成績（畢業(yè)理論考試和實習成績各占40%）。

我們建立的臨床技能多站式考核試題庫，采用通用的試題庫管理軟件，適用于醫(yī)學生、實習生、住培生的培訓考核。其考核內(nèi)容包括三基考試、本科生考試、研究生考試、住院醫(yī)師考試、全科醫(yī)師考試、主治醫(yī)師考試、副高考核、醫(yī)技考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（中醫(yī)、西醫(yī)、護理）等?？荚囶}庫依托計算機程序管理，采用B/S架構(gòu)，無須安裝客戶端；使用IE瀏覽器可直接訪問，無人數(shù)限制；每個人使用自己的用戶和密碼即可登錄系統(tǒng)參加培訓考核，還可供普通用戶進行題庫學習。該題庫的主要功能優(yōu)點是：（1）系統(tǒng)運行穩(wěn)定，功能強大。管理員可以對海量題庫資源進行管理、更新、補充模塊，同時可以設(shè)置公開題庫供普通用戶進行題庫學習。（2）組卷靈活，能提供強大的組卷功能，可在不同難易程度、不同題型之間任意抽取指定題目進行組卷練習，組成的試卷及答題結(jié)果可以提供在線考試和導(dǎo)出功能，能將Excel文件中的題目批量導(dǎo)入系統(tǒng)也可將題目批量導(dǎo)出到Excel文件中。（3）防舞弊功能：人機對話，一人一機，考試題目由題庫隨機生成，可顯示順序隨機、選擇題候選項順序隨機都能很好地掌握，從而防止考試人員作弊。（4）試題庫不僅用于實習生考試，同時應(yīng)用于在校學生的日常教學、訓練和總復(fù)習，使試題庫利用率大大提高。試題庫應(yīng)用以來，已成功進行43場考試，系統(tǒng)組卷139套，系統(tǒng)閱卷4357份，上機考試人數(shù)達6690人。為臨床技能多站式考核提供了科學有效的網(wǎng)絡(luò)平臺。同時，該試題庫形成的在線考試系統(tǒng)平臺，已在國內(nèi)相關(guān)院校使用，均獲得良好效果。

三、組織臨床教師編寫《贛南醫(yī)學院臨床技能操作標準》。

根據(jù)教育部醫(yī)學教育臨床教學研究中心制定的標準，完善充實校本技能操作規(guī)范及考核評分標準，為醫(yī)學生技能訓練和考核提供依據(jù)，培訓中心挑選教學經(jīng)驗豐富、教學責任心強的教師共同編寫《贛南醫(yī)學院臨床技能操作標準》，有效整合各學科理論教學內(nèi)容，補充醫(yī)院實踐教學環(huán)節(jié)的不足，提高醫(yī)學生實踐教學質(zhì)量，培養(yǎng)和提高臨床思維能力。此操作標準主要供臨床實習生學習使用，同時對醫(yī)學生、“住培”生、進修醫(yī)師及臨床研究生技能操作有很好的參考價值，具有很好的指導(dǎo)性和實用性。

四、醫(yī)學生模擬教學的實施和臨床技能培訓考核體系的實踐研究。

在臨床教學體系改革和臨床技能培訓考核體系的指導(dǎo)下，對我校臨床醫(yī)學五年制共3屆學員實施了科學的臨床技能培訓。培訓階段分為實習期培訓、階段性考核和醫(yī)學生畢業(yè)考核三個階段。具體培訓內(nèi)容包括：

1.職業(yè)素質(zhì)培訓，包括醫(yī)德醫(yī)風、溝通能力、人文關(guān)懷三個方面的訓練。目前由于醫(yī)學院校沒有針對醫(yī)學生關(guān)于醫(yī)患溝通技能的培訓，導(dǎo)致醫(yī)學生缺乏文化素養(yǎng)，與患者相處時見病不見人[7]。我們將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)與醫(yī)患溝通技能貫穿整個醫(yī)學教育及從醫(yī)生涯的始終[8][9]。

2.臨床實踐技能操作，依照醫(yī)學本科生培養(yǎng)方案和實習大綱規(guī)定的內(nèi)容，要求醫(yī)學生通過模擬教學掌握臨床各科室的基本技能。如①體格檢查：利用標準化病人進行問診、體格檢查并讓醫(yī)學生寫出主訴、現(xiàn)病史，進行模擬心肺聽診及腹部觸診相關(guān)訓練。②內(nèi)科基本技能：利用各種穿刺模型來完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強化訓練。③外科基本技能：利用模擬手術(shù)室及其相關(guān)設(shè)施進行外科無菌操作（如洗手、穿脫手術(shù)衣、切口消毒、鋪巾等）和外科手術(shù)基本技能（包括切開、縫合、結(jié)扎、止血、拆線等）訓練。④婦產(chǎn)科基本技能：利用教學模型進行產(chǎn)科和婦科檢查，包括女性骨盆測量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機轉(zhuǎn)及常用計劃生育技術(shù)等培訓。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養(yǎng)及心肺復(fù)蘇的急救訓練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進行心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護、電除顫、氣管插管等急救技術(shù)的初步訓練，重點培訓學生的臨床思維能力和團隊合作精神。多功能綜合模擬人由計算機控制，能模擬臨床各種場景，要求指導(dǎo)教師提前將各種類型的臨床病歷編輯在計算機軟件中，對病例設(shè)置問題并進行編輯，要求學生根據(jù)不同情況診斷和處理，在教學過程中給予學生啟發(fā)和引導(dǎo)，最后由培訓教師根據(jù)處理結(jié)果進行效果評價。訓練考核可重復(fù)自由進行，不受時間限制，可根據(jù)教學需要任意設(shè)置教學項目，根據(jù)情況隨時反饋或中斷，不斷重復(fù)，有利于臨床技能規(guī)范性和熟練程度提高。

總之，為加強醫(yī)學生臨床實踐操作技能，培養(yǎng)實用型人才，我們針對醫(yī)學生的臨床技能培訓，建立了實習期培訓、階段性考核和醫(yī)學生畢業(yè)考核等規(guī)范流程，形成了理論學習與技能訓練相結(jié)合的培訓考核體系，強化了“三基”知識，重點培養(yǎng)了醫(yī)學生的臨床基本技能及臨床思維能力、溝通能力和急救意識。而且形成了由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)組織、科室實施的三級管理監(jiān)控體系和由管理人員、帶教教師、培訓學員共同參與的質(zhì)量反饋體系，使得培訓環(huán)節(jié)不斷優(yōu)化。

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基金項目：2015年江西省高等學校教學改革研究課題，編號JXJG-15-13-7；2015年贛南醫(yī)學院教學改革研究校級課題，編號Jgkt-2015-10。