海桐皮湯外用對(duì)Colles骨折腕關(guān)節(jié)功能的影響

嚴(yán)煒彥 丘青中 邢振龍

摘要目的：探討海桐皮湯外用對(duì)Colles骨折腕關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2016年6月至2017年6月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的Colles骨折患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組30例。2組患者均接受手法復(fù)位及夾板外固定，依據(jù)患者恢復(fù)情況分別與5～7周后拆除夾板并進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用海桐皮外用，1 000 mL煎煮外用，1劑/d。分別于1、2、4周及3個(gè)月拍片復(fù)查患側(cè)掌傾角、尺偏角及橈骨縮短的情況，3個(gè)月時(shí)比較患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分、臨床總有效率以及骨代謝指標(biāo)變化。結(jié)果：治療3個(gè)月后觀察組臨床總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為72%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；2組復(fù)位后及臨床愈合后患者掌傾角、尺偏角及橈骨縮短程度與復(fù)位前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。其中觀察組改善較對(duì)照組明顯（P<005）；2組患者治療后PRWE評(píng)分均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組下降的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；2組患者治療后外周血血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）、護(hù)骨因子（OPG）水平均有不同程度升高，其中觀察組升高的趨勢(shì)更明顯（P<005）。結(jié)論：海桐皮湯外用可明顯改善Colles骨折的臨床癥狀，提高腕關(guān)節(jié)功能，其作用機(jī)制可能與改善患者骨代謝有關(guān)。

關(guān)鍵詞Colles骨折；海桐皮湯；外用；腕關(guān)節(jié)功能；骨代謝；PRWE評(píng)分；臨床有效率；機(jī)制

Effects of External Application of Cortex Erythrinae Decoction on Wrist Function Activities in the Colles Fracture

Yan Weiyan1， Qiu Qingzhong2， Xing Zhenlong2

（1 Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510405， China； 2 Department of Joints and Trauma Orthopedics， Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province， Foshan 528200， China）

AbstractObjective：To study the impact of Cortex Erythrinae decoction for external use on wrist function activities in the Colles fracture. Methods：A total of 60 patients with Colles fracture treated in Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Guangdong Province from Jun 2016 to Jun 2017 were randomly divided into the control group and the observation group， with 30 cases in each group. Patients of both groups were accepted manual reduction and splint external fixation. The demolition of plywood was performed after 5 to 7 weeks and patients carried on the corresponding functional exercise according to patients′ recovery. The observation group was combined with 1000 mL Cortex Erythrinae decoction topically on the basis of the above treatment， 1 agent per day. The reexamination with palmar tilt， ulnar inclination angle， and radius shorten of affected side at 1st， 2nd， 4th weeks and at the 3rd months were performed， and wrist function scores， the judge of clinical total effective rate and bone metabolic index changes were observed at the 3rd month. Results：1） The clinical total effective rate of the observation group was 95%， and total effective rate of the control group was 72%. The differences between the two groups have statistical significance （P<005， χ2=313） 3 months after treatment. 2） Compared with before the reduction， the differences were statistically significant （P<005） in palmar tilt， ulnar inclination angle， and radius shorten degree after reduction and clinical healing in the patients of the two groups. The improvement of the observation group was more obvious than the control group （P<005）. 3） PRWE scores reduced after treatment in both the two groups， and the differences were statistically significant （P<005）. The falling trend of the observation group was more obvious than the control group， and the differences were statistically significant （P<005）. 4） The patients in the two groups after treatment， with the content of peripheral blood calcium （Ca）， phosphorus （P）， alkaline phosphatase （ALP）， osteocalcin （BGP）， osteoprotegerin （OPG） increased to different extent， while the rising trend of the observation group was more obvious （P<005）. Conclusion：Cortex Erythrinae decoction for external use can significantly improve the clinical symptoms of Colles fracture and wrist function， and its mechanism may be related to bone metabolism improvement.

Key WordsColles fracture； Cortex Erythrinae Decoction； External use； Wrist function activities； Bone metabolism； PRWE score； Clinical efficiency； Mechanism

中圖分類號(hào)：R2895；R683文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.021

Colles骨折是骨科臨床疾病中的常見病、多發(fā)病，約占急診骨折的17%，其治療方法主要是手法復(fù)位夾板或石膏托外固定，但骨折愈合后常遺留關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能[13]。中醫(yī)認(rèn)為骨折致筋傷骨斷，瘀血阻滯經(jīng)脈，加之手術(shù)復(fù)位進(jìn)一步耗氣傷血，肌肉失養(yǎng)，寒濕乘虛入侵，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)運(yùn)行，加劇氣血瘀滯，導(dǎo)致骨折肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)不利，故散寒活血化瘀是治療本病的關(guān)鍵。海桐皮湯始載于《醫(yī)宗金鑒》，由海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川椒、紅花、川芎、防風(fēng)、白芷、威靈仙及甘草組成，是散寒活血，化瘀通絡(luò)之藥方，臨床不乏其有效治療骨折諸癥的臨床報(bào)道[46]，但其作用機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。有文獻(xiàn)[78]顯示鈣磷代謝障礙是導(dǎo)致骨折愈合欠佳的主要原因，甚至可出現(xiàn)骨組織礦化障礙，鈣磷代謝紊亂的糾正是促進(jìn)骨折恢復(fù)的關(guān)鍵，基于此，我們認(rèn)為海桐皮湯改善骨折可能與介導(dǎo)機(jī)體的鈣磷代謝有關(guān)，為了證實(shí)這一設(shè)想我們進(jìn)行一系列研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料

選取2016年6月至2017年6月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的Colles骨折患者60例，其中男18例，女42例，年齡42～75歲，平均年齡（6082±1895）歲。病程傷后6 h內(nèi)；單純橈骨遠(yuǎn)端骨折32例，橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突撒脫骨折17例，粉碎性骨折11例。用數(shù)字隨機(jī)法將60例患者分為對(duì)照組及觀察組，觀察組30例，男10例，女20例，年齡42～74歲，平均年齡（6011±1779）歲，病程05～5 h，平均病程（235±038）h，單純橈骨遠(yuǎn)端骨折17例，橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突撕脫性骨折8例，粉碎性骨折6例。對(duì)照組30例，男8例，女22例，年齡44～75歲，平均年齡（6184±1916）歲，病程1～6 h，平均病程（283±044）h，單純橈骨遠(yuǎn)端骨折15例，橈骨遠(yuǎn)端合并尺骨莖突撕脫性骨折9例，粉碎性骨折5例。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程、骨折類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)2042524）

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1995年）和劉柏齡主編的高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》即可明確診斷[9]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合12診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）影像學(xué)診斷證實(shí)Colles骨折者；3）并簽署知情同意書者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對(duì)中藥過敏者；2）合并其他類型骨折者；3）病理性骨折者；4）合并其他部位感染者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）無(wú)法完成療程者；2）依從性差者；3）同期參加其他臨床科研項(xiàng)目者；4）不簽署知情同意書者。

16治療方法

對(duì)照組：患者平臥位，患肢腕背側(cè)常規(guī)聚維酮碘消毒，骨折處血腫內(nèi)麻醉（1%鹽酸利多卡因（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022396）5～8 mL，待藥物浸潤(rùn)后行手法復(fù)位?；贾绮客庹骨馐骨氨坌拔?，術(shù)者兩手拇指疊加成點(diǎn)在大多角骨處橈骨干遠(yuǎn)端延長(zhǎng)線上，余4指環(huán)扣置于腕掌側(cè)對(duì)應(yīng)部位牽引。助手作對(duì)抗持續(xù)牽引2～3 min，待牽引成功后行提按、掌屈及尺偏手法復(fù)位。牽引狀態(tài)下維持掌屈尺偏位，用前臂夾板固定于腕部。夾板固定時(shí)間為4～7周，手法復(fù)位當(dāng)天即可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉，囑患者行指間、掌指關(guān)節(jié)適度活動(dòng)，待局部腫脹緩解后逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)周圍肌肉的等張運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)以局部不出現(xiàn)疼痛加劇為度。

觀察組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用海桐皮湯外用：海桐皮24 g、透骨草24 g、伸筋草24 g、乳香24 g、沒藥24 g、當(dāng)歸12 g、川椒12 g、紅花12 g、川芎12 g、桂枝12 g、防風(fēng)9 g、白芷9 g、威靈仙9 g、甘草6 g，上述草藥中加入3 L水浸泡30 min，隨后用武火燒開，再用文火煎煮20 min，藥渣過濾，待藥汁自然冷卻至適宜溫度后將骨折部位浸泡于藥汁內(nèi)，浸泡20 min，藥汁再次煮沸后重復(fù)用，2次/d，以10 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

17觀察指標(biāo)

171掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度Lidstrom分級(jí)

手法復(fù)位術(shù)后3個(gè)月對(duì)復(fù)查X線片進(jìn)行Lidstrom分級(jí)[10]：Ⅰ級(jí)為無(wú)畸形、背側(cè)無(wú)成角畸形，橈骨縮短<3 mm；Ⅱ級(jí)為輕度畸形，背側(cè)成角≤10°，橈骨縮短為3～6 mm；Ⅲ級(jí)為畸形中度，背側(cè)成角畸形11°～15°，橈骨縮短達(dá)7～12 mm；Ⅳ級(jí)為畸形嚴(yán)重，背側(cè)成角畸形超過15°，橈骨縮短超過12 mm。

172PRWE評(píng)分

手法復(fù)位術(shù)后3個(gè)月對(duì)患肢腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行PRWE（Patientrate Wrist Evaluation）評(píng)分。此評(píng)分方法共包含15個(gè)項(xiàng)目，其中5個(gè)項(xiàng)目與疼痛相關(guān)，6個(gè)項(xiàng)目與特殊活動(dòng)相關(guān)，4個(gè)項(xiàng)目與日?；?dòng)相關(guān)。0～10分為優(yōu)，11～20分為良，21～35分為可，>35分為差。

173拍片復(fù)查

分別于手法復(fù)位術(shù)后1、2、4周及3個(gè)月拍片復(fù)查患側(cè)掌傾角、尺偏角及橈骨縮短的情況，記錄結(jié)果，并分別比較治療過程中骨折改變情況，主要比較第一次與最后一次X線攝片變化。

174橈骨遠(yuǎn)端骨折標(biāo)準(zhǔn)X線投照方法

標(biāo)準(zhǔn)X線前后位投照方法：患者肩關(guān)節(jié)外展，掌心向下水平放置，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并與肩同高，前臂與腕關(guān)節(jié)處于旋轉(zhuǎn)中立位。標(biāo)準(zhǔn)X線側(cè)位投照方式：尺側(cè)腕伸肌間溝與尺骨的尺側(cè)面輪廓相吻合，同時(shí)掌骨與橈骨位于同一軸線處。標(biāo)準(zhǔn)的前后位及側(cè)位X線可準(zhǔn)確測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角、尺偏角及橈骨短縮情況（本研究使用DR型號(hào)為飛利浦DigitalDiagnost 3）。

175骨代謝指標(biāo)

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）對(duì)患者治療前及治療結(jié)束后Ca、P、ALP、BGP、OPG水平進(jìn)行測(cè)定，操作過程嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后無(wú)畸形，前臂及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，手握力≥健側(cè)手握力的80%視為優(yōu)；治療后無(wú)畸形，偶有疼痛，健側(cè)手握力的70%≤患側(cè)手握力<健側(cè)手握力的80%視為良；時(shí)有疼痛發(fā)作，影響日常生活及工作，健側(cè)手握力的40%≤患側(cè)手握力<健側(cè)手握力的70%視為可；治療后患側(cè)手疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活及工作，患側(cè)手握力<健側(cè)手握力的40%視為差。臨床總有效率（%）=（優(yōu)+良+可）/30×100%

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 220統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不同Lidstrom分級(jí)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較采用行×列χ2比較。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組治療前后腕關(guān)節(jié)功能比較

治療3個(gè)月后觀察組臨床總有效率為9667%，對(duì)照組總有效率為8333%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005，χ2=313）。見表1。

222組掌傾角、尺偏角及橈骨縮短程度比較

2組復(fù)位后及臨床愈合后患者掌傾角、尺偏角及橈骨縮短程度與復(fù)位前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組改善較對(duì)照組明顯（P<005）。見表2及圖1。

232組PRWE評(píng)分比較

2組患者治療后PRWE評(píng)分均較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組下降得趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。

242組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

2組患者治療后外周血血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）、護(hù)骨因子（OPG）水平均有不同程度升高，其中觀察組升高更明顯（P<005）。見表4及表5。

3討論

科雷斯（Colles）骨折又稱為伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床以老年人為多見，其骨折類型傾向于粉碎性，治療以功能恢復(fù)主要目標(biāo)，目前常用治療方法予手法整復(fù)夾板或石膏托外固定。骨折發(fā)生時(shí)，以掌傾角、尺偏角及橈骨縮短等為主要改變。研究表明：由于掌傾角未及時(shí)糾正而發(fā)生的畸形愈合臨床比較常見，后期往往影響腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[11]。橈骨遠(yuǎn)端掌傾角一般為10～15°，Colles骨折后往往向背側(cè)異位，出現(xiàn)背側(cè)成角畸形。由于解剖位置的改變，進(jìn)一步引起力學(xué)上的變化，當(dāng)縱向壓力通過關(guān)節(jié)面時(shí)，出現(xiàn)背側(cè)分力，其分力與成角成正比。同時(shí)，由于掌傾角的改變，腕骨會(huì)受到分力的擠壓作用而向背側(cè)移位。橈腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期受到分力的擠壓，致使腕背側(cè)韌帶變薄及張力改變等，最終造成腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此，在治療過程中，我們主要以恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨短縮為主要目標(biāo)，最終恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。本研究通過改良手法復(fù)位，糾正掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度，并使用夾板外固定使其保持穩(wěn)定，并施予科學(xué)的功能鍛煉方法，使腕關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)效果良好。

經(jīng)脈損傷是骨折的重要病機(jī)，骨折后局部氣血遏堵，血性不暢而生瘀血，反之影響氣機(jī)通暢，正如“血不利則為水”“不通則痛”，瘀血瘀滯不化，新血生化受阻，局部筋脈肌肉失養(yǎng)，故骨折患者常出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)屈伸不利等臨床表現(xiàn)。此外，瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)衛(wèi)外不固，機(jī)體感受風(fēng)寒濕邪，寒性收引，濕邪黏滯，兩邪進(jìn)一步困遏氣機(jī)，從而加劇關(guān)節(jié)活動(dòng)不利程度，疾病難愈，正如清代醫(yī)家唐宗海在其《血證論》一書中描述：“跌打損傷凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”。由此可見活血化瘀乃治療骨折之根本，結(jié)合感受風(fēng)寒濕邪之特性，應(yīng)祛風(fēng)散寒化濕。海桐皮湯始載于《醫(yī)宗金鑒》，由海桐皮、透骨草、乳香、沒藥、當(dāng)歸、川椒、紅花、川芎、防風(fēng)、白芷、威靈仙及甘草組成，具有極佳的溫通經(jīng)脈、舒緩經(jīng)絡(luò)的功效，方中海桐皮、伸筋草、透骨草乃骨科之要藥，共奏祛風(fēng)散寒除濕消腫，舒筋活絡(luò)之功效，乳香、沒藥可調(diào)氣活血止痛，當(dāng)歸、紅花、川芎來(lái)活血化瘀之悍品，可清除骨折術(shù)后局部殘余之血，川椒可溫中散寒，除濕止痛，桂枝乃引經(jīng)之藥，引諸藥上心于病所，并溫通經(jīng)脈去祛邪止痛，防風(fēng)、白芷共奏祛風(fēng)通絡(luò)，勝濕止痛，止痙的作用[1214]?，F(xiàn)代藥理顯示桂枝、當(dāng)歸及紅花提取物可擴(kuò)張骨折局部血管，增加血流量，促進(jìn)局部循環(huán)。

在對(duì)作用機(jī)制的進(jìn)一步探討中我們對(duì)2組患者骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，有文獻(xiàn)顯示鈣磷代謝障礙是導(dǎo)致骨折愈合緩慢的主要原因之一，血鈣及血磷是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡的重要因子，可維持細(xì)胞滲透壓及增強(qiáng)骨骼的機(jī)械性強(qiáng)度，機(jī)體中血鈣及血磷相互制約相互促進(jìn)，當(dāng)鈣磷水平降低后可導(dǎo)致骨折愈合不良，ALP是體現(xiàn)成骨細(xì)胞活性的主要因子，隨著ALP水平的增加骨重建能力會(huì)隨之上調(diào)，本研究我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過一定治療后2組患者的Ca、P及ALP均有不同程度上調(diào)，其中加用海桐皮湯的觀察組患者上調(diào)的趨勢(shì)更為明顯，這提示海桐皮湯進(jìn)一步提高了骨折患者骨細(xì)胞重建功能，促進(jìn)骨折愈合。此外，我們還檢測(cè)了BGP及OPG，BGP是機(jī)體特異性結(jié)合羥磷石灰，可提高骨鹽的水平，隨著BGP水平增加成骨細(xì)胞骨重建功能的上調(diào)，反之則下降[1517]，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知海桐皮湯可進(jìn)一步上調(diào)機(jī)體BGP及OPG水平，這進(jìn)一步預(yù)示海桐皮湯可通過上調(diào)BGP及OPG水平而促進(jìn)成骨細(xì)胞功能。

總之，海桐皮湯外用可明顯改善Colles骨折的臨床癥狀，提高腕關(guān)節(jié)功能，其作用機(jī)制可能與改善患者骨代謝有關(guān)。

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（2018-01-17收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）