健康中國(guó)戰(zhàn)略視角下我國(guó)社區(qū)慢病防治的優(yōu)化策略

張學(xué)本 戰(zhàn)浩

摘 要：目前，慢病呈現(xiàn)“井噴”式增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，已成為我國(guó)居民健康的首要威脅和較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文從健康中國(guó)戰(zhàn)略視角出發(fā)，針對(duì)我國(guó)社區(qū)慢病防治中存在的主要問題，從轉(zhuǎn)變防治模式、建立多元參與的防治體系、加快推進(jìn)相關(guān)立法、增加資金投入、加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)等方面提出優(yōu)化策略與建議，以期對(duì)社區(qū)慢病防治有所裨益。

關(guān) 鍵 詞：健康中國(guó)戰(zhàn)略；社區(qū)慢病防治；多元參與

中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-8207（2018）08-0069-10

收稿日期：2018-05-30

作者簡(jiǎn)介：張學(xué)本（1966—），男，遼寧本溪人，遼寧大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)闁|方管理文化、政府治理；戰(zhàn)浩（1993—），女，黑龍江伊春人，遼寧大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)檎卫怼?/p>

從上世紀(jì)90年代開始，我國(guó)政府不斷加大慢病防治控制力度，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、政策制定、試點(diǎn)項(xiàng)目以及信息化建設(shè)等方面持續(xù)取得進(jìn)展，逐步完善慢病防治體系，并形成了多部門參與的防治控制網(wǎng)絡(luò)。但隨著老齡人口的不斷增多，慢病已成為我國(guó)居民健康的首要威脅，對(duì)于慢病的有效控制也成為實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和實(shí)現(xiàn)全民衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的關(guān)鍵所在。

目前，慢病已經(jīng)逐漸取代流行性傳染病，成為衛(wèi)生界面臨的主要挑戰(zhàn)之一。據(jù)《中國(guó)健康城市建設(shè)研究報(bào)告（2017）》顯示：中國(guó)老年人群患病率最高的慢病TOP5為高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、腦血管病、慢阻性肺部疾病。其中，高血壓的城市患病率達(dá)38.04%，農(nóng)村的患病率達(dá)27.68%；糖尿病的城市患病率達(dá)11.08%，農(nóng)村的患病率達(dá)44.50%；缺血性心臟病的城市患病率達(dá)34.20%，農(nóng)村的患病率達(dá)33.30%；慢阻性肺部疾病的城市患病率達(dá)21.30%，農(nóng)村的患病率達(dá)23.04%。[1]2017年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025）》，該《規(guī)劃》的目標(biāo)是：到2020年和2025年，力爭(zhēng)30-70歲人群由于癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年分別下降10%和20%。到2020年和2025年，心腦血管疾病死亡率分別下降10%和15%；總體癌癥5年生存率比現(xiàn)今的30.9%分別提高5%和10%；高血壓、糖尿病患者的規(guī)范管理率從現(xiàn)今的50%分別提高到60%和70%。[2]

一、健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出與社區(qū)慢病防治現(xiàn)狀

黨的十九大報(bào)告提出“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和時(shí)代前沿出發(fā)，堅(jiān)持和發(fā)展新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略部署。堅(jiān)定不移地實(shí)施這一戰(zhàn)略，促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和人民健康水平持續(xù)提升，必將為決勝全面建成小康社會(huì)、建成社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)打下扎實(shí)的健康根基。[3]

我國(guó)關(guān)于慢病防治組織機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)主要依據(jù)《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》中的要求得以開展：以衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)為核心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及專業(yè)防治機(jī)構(gòu)共同組成慢病綜合防控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，各主體間通過行政管理、技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)協(xié)調(diào)三種方式進(jìn)行有機(jī)組合。即在各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委的行政管理與指導(dǎo)下，以疾控機(jī)構(gòu)為中心，橫向通過技術(shù)協(xié)調(diào)國(guó)家和各省級(jí)癌癥中心、心腦血管中心以及各市區(qū)縣的綜合醫(yī)院和慢病專科醫(yī)院，縱向通過疾控機(jī)構(gòu)和專業(yè)性機(jī)構(gòu)整合的技術(shù)指導(dǎo)自上而下最終鏈接到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生所，通過有效分工，合力協(xié)作，打造上下聯(lián)動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)化主體，從而構(gòu)建慢病綜合防治網(wǎng)絡(luò)。

對(duì)慢病患者來講，其服務(wù)的提供方主要包括醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩部分。在實(shí)踐中，國(guó)內(nèi)很多地方在社區(qū)層面都組建了糖尿病、高血壓、癌癥康復(fù)等一系列自我管理小組，小組由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，成員間共享信息、相互激勵(lì)，共同督促開展健康和疾病管理活動(dòng)。除此之外，作為一種配套機(jī)制，一些地方的醫(yī)保部門也通過給予慢病患者更高的年累計(jì)報(bào)銷額度和一定的門診慢病藥費(fèi)補(bǔ)貼待遇的方式，減輕患者的就診壓力；同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的慢病管理服務(wù)予以激勵(lì)。[4]

二、我國(guó)社區(qū)慢病防治存在的主要問題

（一）防治分離阻礙了慢病防治工作的有序開展

防治分離使得初級(jí)醫(yī)療保障相對(duì)薄弱。據(jù)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市基線調(diào)查報(bào)告》顯示：在我國(guó)28個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重點(diǎn)城市中，以區(qū)為單位，只有36%的轄區(qū)建立并實(shí)施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，各地的公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工與協(xié)作情況不容樂觀。[5]雙向轉(zhuǎn)診制度要求既要充分發(fā)揮大中型醫(yī)院在技術(shù)、人才及設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，又要充分利用各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能以及網(wǎng)點(diǎn)資源，積極促進(jìn)慢病防治下沉到社區(qū)，將防范和治療真正結(jié)合在一起，但目前，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的雙向轉(zhuǎn)診制度在慢病防治中沒有真正發(fā)揮作用。

慢病防治重在宣傳，但由于慢病知識(shí)宣傳欄、主題宣傳日活動(dòng)流于形式，社區(qū)居民對(duì)于慢病健康知識(shí)的了解和認(rèn)知不夠，使得患者既無法知曉自身健康狀況，也無法合理認(rèn)知慢病存在的危險(xiǎn)因素。防治工作的缺位導(dǎo)致社區(qū)居民形成了錯(cuò)誤的就醫(yī)習(xí)慣，往往是身體出現(xiàn)突發(fā)狀況后才去就醫(yī)，忽視了日常生活中對(duì)于慢病的預(yù)防。即使是經(jīng)過了大型醫(yī)院的診治，慢病患者還是首選自行服藥治療，一般不會(huì)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后期的康復(fù)保健。

（二）多元主體協(xié)調(diào)機(jī)制不健全

慢病防治在性質(zhì)上屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，而準(zhǔn)公共產(chǎn)品的提供具有一定的福利性，同時(shí)也具有一定的正外部性，這在一定程度上意味著慢病防治是全社會(huì)共同的責(zé)任，應(yīng)該由政府主導(dǎo)，全社會(huì)共同參與。此外，慢病防治還呈現(xiàn)出病程較長(zhǎng)、病狀相似、并發(fā)癥較多、進(jìn)行早期預(yù)防效果好等特點(diǎn)，其需要的衛(wèi)生資源數(shù)量較多且應(yīng)具有連續(xù)性和較大的覆蓋面。所以，與其他病種相比，慢病防治衛(wèi)生服務(wù)不必全部由大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來提供，而更適合由政府與二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他社會(huì)主體共同提供。[6]但從目前情況看，我國(guó)慢病防治主體主要是政府和相關(guān)部門，因而缺乏內(nèi)生動(dòng)力。

具體體現(xiàn)在：各主體之間的協(xié)調(diào)機(jī)制不健全，缺乏連接紐帶。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間網(wǎng)絡(luò)化、信息化建設(shè)程度有所提高，但僅限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)院之間和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，各主體間溝通機(jī)制不健全。如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門之間網(wǎng)絡(luò)化、信息化程度不高，衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)通。在實(shí)際工作中因缺乏共同目標(biāo)，各部門各自為政，往往是優(yōu)先滿足自身或系統(tǒng)內(nèi)部需求。在遇到困難時(shí)，或按照相關(guān)文件要求層層匯報(bào)，或互相推諉，相互之間缺乏橫向溝通，難以形成慢病防治合力。

（三）缺乏法律依據(jù)和政策保障

立法方面：在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，我國(guó)相繼頒布了《食品安全法》《母嬰保健法》《傳染病防治法》《職業(yè)病防治法》等相關(guān)法律。每一部法律法規(guī)自成體系且針對(duì)性較強(qiáng)，具有相對(duì)獨(dú)立性和不統(tǒng)一性。到目前為止，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的法律框架中尚未出臺(tái)國(guó)家層面有關(guān)慢病防治和健康管理的法律法規(guī)，使得對(duì)引發(fā)慢病的危險(xiǎn)因素及行為干預(yù)控制缺乏權(quán)威的法律保障，導(dǎo)致慢病防治工作的隨意性較強(qiáng)。在慢病防治方面，相關(guān)工作的開展主要依據(jù)衛(wèi)生部制定的條例、辦法和規(guī)劃，但因其對(duì)政府和其他部門的約束力相對(duì)較差，致使慢病防治的相關(guān)政策得不到有效落實(shí)。

政策方面：長(zhǎng)期以來，我國(guó)疾病防治的重點(diǎn)一直是以傳染病為主，對(duì)慢病的防治沒有給予高度的重視。就我國(guó)社區(qū)的實(shí)際情況來看，慢病防治缺乏相應(yīng)的政策性支持，這是導(dǎo)致我國(guó)社區(qū)慢病發(fā)病率增長(zhǎng)的主要因素，也在很大程度上制約著社區(qū)慢病防治工作的有效開展。

（四）資金投入不足

政府對(duì)于慢病防治資金的投入情況是影響社區(qū)慢病防治質(zhì)量的關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國(guó)慢病防治的公共衛(wèi)生資金投入不足，且在城鄉(xiāng)之間、大醫(yī)院和基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間呈現(xiàn)出明顯的結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于慢病防治經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足，加上缺少有效的專業(yè)人才激勵(lì)機(jī)制，因而無法保證慢病預(yù)防和保健工作的順利開展。每年我國(guó)省、市、區(qū)都會(huì)根據(jù)轄區(qū)服務(wù)人口數(shù)，依據(jù)當(dāng)年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行財(cái)政預(yù)算。如2016年，S市A區(qū)根據(jù)轄區(qū)戶籍人口，按照每年每人45元標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政預(yù)算國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金約4680萬元。2017年，該區(qū)戶籍人口數(shù)約為115.93萬人，按照每人50元標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政預(yù)算國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金約5796.50萬元。[7]

經(jīng)費(fèi)不足具體體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：首先，慢病防治保障經(jīng)費(fèi)不足。慢病防治的宣傳教育、支持性環(huán)境建設(shè)、檢測(cè)設(shè)施、信息化網(wǎng)絡(luò)都沒有明確的經(jīng)費(fèi)來源，且與單病防治經(jīng)費(fèi)投入相差甚遠(yuǎn)。其次，慢病防治資金投入“重治不重防”。根據(jù)我國(guó)慢病費(fèi)用測(cè)算數(shù)據(jù)顯示：超過八成的費(fèi)用發(fā)生在臨床治療上，只有近兩成的資金投向了慢病預(yù)防。大量的詢證醫(yī)學(xué)研究證明，70%的疾病可以通過預(yù)防來控制，且慢病預(yù)防具有低成本、高效益等特點(diǎn)，可以有效減少因慢病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再次，籌資結(jié)構(gòu)不盡合理。雖然我國(guó)的慢病財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)逐年增加，比如中央補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由2005年的500萬增加到2012年的3個(gè)多億，但仍然不能滿足慢病防治經(jīng)費(fèi)需求。從籌資結(jié)構(gòu)來看，2010年，慢病籌資約為1.29億，占衛(wèi)生組織總費(fèi)用的70%。各級(jí)醫(yī)院約占68.40%，基層衛(wèi)生結(jié)構(gòu)約占13.32%，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)約占0.55%（如圖1），但患者因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并沒有得到明顯減輕。我國(guó)的慢病防治籌資仍以個(gè)人籌資為主，2010年，在居民慢病住院服務(wù)費(fèi)用支出中，個(gè)人占比約41.87%，社會(huì)占比約51.52%，政府占比約6.62%（如圖2）。[8]最后，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)保障措施有待進(jìn)一步完善。如對(duì)于單純的高血壓、糖尿病患者的治療尚無明確的醫(yī)療保障措施，這部分人口占慢病人群的60%以上，經(jīng)費(fèi)不足導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)治療，不能堅(jiān)持服藥，有些患者還因病情惡化承受了很大的痛苦。

（五）社區(qū)慢病防治人才缺乏

慢病防治人才缺乏是當(dāng)前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題。近年來，我國(guó)社區(qū)普遍存在公共衛(wèi)生專職人員配備不足，社區(qū)中具備專業(yè)知識(shí)和管理技能的人才較少，缺乏慢病防治技能方面的培訓(xùn)等問題。據(jù)相關(guān)資料顯示：在當(dāng)前我國(guó)從事社區(qū)慢病防治的專業(yè)人員中，只有極少數(shù)是全科醫(yī)生，其中，臨床醫(yī)生占90.9%，護(hù)理專業(yè)占3.6%，公共衛(wèi)生專業(yè)占5.5%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)有90%的醫(yī)學(xué)類院校設(shè)置了慢病醫(yī)學(xué)專業(yè)。不僅如此，在美國(guó)的20多種醫(yī)學(xué)專業(yè)中，慢病醫(yī)學(xué)專業(yè)最為完善且最具有發(fā)展前途。[9]相比而言，目前我國(guó)只有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了慢病醫(yī)學(xué)專業(yè)，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的需求。換言之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治專業(yè)人才缺乏，使得慢病防治工作難以得到深入全面的開展。

三、國(guó)外慢病防治模式介紹

當(dāng)前，國(guó)外慢病防治運(yùn)用最廣泛的是慢病照護(hù)模式即CCM（Chronic Care Model）和創(chuàng)新型慢病管理模式即ICCC（Innovative Care for Chronic Conditions）。CCM主要強(qiáng)調(diào)患者知曉自己的病情、準(zhǔn)備完善治療并與積極實(shí)踐的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行高效的互動(dòng)協(xié)作，防治主體之間相互配合，從而實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)的慢病防治。而總部位于瑞士的世界衛(wèi)生組織提出的ICCC，試圖為除政府之外的慢病多元主體的重構(gòu)提供參考。

1998年，美國(guó)學(xué)者瓦格納提出慢病照護(hù)模式即CCM（Chronic Care Model）。[10]該模式是在社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、慢病患者和醫(yī)療政策共同干預(yù)的前提下提出的慢病防治的組織模式（如圖3）。CCM模式有助于社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士以及藥劑師成員團(tuán)隊(duì)等醫(yī)務(wù)工作者之間的互相協(xié)作，設(shè)定治理目標(biāo)，制定慢病防治計(jì)劃，并有效地幫助慢病患者進(jìn)行自我管理，以此來提高慢病照護(hù)水平。

CCM要求各個(gè)要素互相配合。一是組織系統(tǒng)。通過政策和時(shí)間的支持，建構(gòu)起以慢病照護(hù)為核心的社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，從而保證安全且高質(zhì)量的照護(hù)工作的實(shí)施。[11]二是臨床信息系統(tǒng)。通過現(xiàn)代信息系統(tǒng)來描述整個(gè)群體和居民個(gè)體的健康水平，以有效實(shí)施早期干預(yù)方案。[12]三是保健系統(tǒng)。其有利于規(guī)范管理慢病組織團(tuán)隊(duì)中成員的任務(wù)，也包括對(duì)隨訪計(jì)劃的設(shè)計(jì)和執(zhí)行。四是決策。為慢病照護(hù)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。五是患者的自我管理。病人自身成為其疾病的照護(hù)者，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮患者自身的能動(dòng)性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員通過各種宣傳教育方式引導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理。[13]六是社區(qū)資源及政策支持。即通過有效的醫(yī)療資源分配和社區(qū)服務(wù)來達(dá)到對(duì)病人照護(hù)的目的。

CCM的核心是在正確的時(shí)間和地點(diǎn)為特定慢病患者提供正確的照護(hù)。[14]這種慢病照護(hù)模式已經(jīng)成功地與實(shí)踐相結(jié)合，以糖尿病防治為例：這一模式可以有效降低病人同時(shí)患有心血管等疾病的幾率，同時(shí)，慢病照護(hù)模式也可以有效控制慢病的發(fā)展。

ICCC是對(duì)慢病照護(hù)模式的重構(gòu)與改進(jìn)，這種模式更適合運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的發(fā)展中國(guó)家。該框架中參與慢病防治的主要因素可劃分為宏觀的政策層面、中觀的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)層面以及微觀的患者及家人層面，通過三個(gè)層面主體間高效靈活的配合，共同完成慢病防治工作。這一模式主要強(qiáng)調(diào)在積極的政策環(huán)境下，多部門間通過有效的合作，將慢病防治的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)為主動(dòng)防治模式，即以慢病預(yù)防和全流程監(jiān)控管理為主的全社會(huì)參與的防治模式。與此同時(shí)，合理配置體系內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷提升慢病防治的效率。此模式還將慢病患者看作是動(dòng)態(tài)的閑置資源，認(rèn)為知曉并熟悉病情、便捷管理、擁有同情心等因素使患者組成管理小組，通過自我管理、小組管理，對(duì)慢病防治可以起到積極的推動(dòng)作用（如圖4）。

從CCM和ICCC模式可以看出，它們將社會(huì)多元主體共同納入慢病防治體系，以共同合作來促進(jìn)慢病防治體系的完善與發(fā)展。一體化是ICCC治理框架的核心要素，其強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生保健的多方面綜合服務(wù)，相關(guān)部門要打破界限，系統(tǒng)中的宏觀、中觀和微觀層面各要素必須加強(qiáng)協(xié)作。一體化是我國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)，因此，有必要對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢病防治的相關(guān)資源、要素進(jìn)行系統(tǒng)的整合、梳理，通過多部門協(xié)同合作，提高我國(guó)慢病防治水平。

四、我國(guó)社區(qū)慢病防治的對(duì)策與建議

（一）建立整合型防治結(jié)合模式

針對(duì)我國(guó)慢病防治不同主體、不同層級(jí)機(jī)構(gòu)之間不協(xié)調(diào)的現(xiàn)狀，建立整合型防治結(jié)合模式是慢病防治的核心所在。整合型防治結(jié)合模式可以打破各個(gè)系統(tǒng)之間、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的壁壘，契合當(dāng)前醫(yī)療改革推進(jìn)的建立分級(jí)診療體系的目標(biāo)。我國(guó)的醫(yī)療改革分級(jí)診療體系就是堅(jiān)持慢病先行原則，以糖尿病、高血壓等慢病為切入點(diǎn)，以基層為中心推進(jìn)慢病防治工作的開展。

我國(guó)建立分級(jí)診療體系的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間有效的上下聯(lián)動(dòng)，通過醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部合理的分工與合作，保證患者得到持續(xù)的照護(hù)。2015年，衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)即提出要以慢病為突破口，推動(dòng)建立分級(jí)診療體系。為此，各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)合作，加快建立整合型防治結(jié)合模式。

整合型防治結(jié)合模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)域衛(wèi)生院為核心，家庭醫(yī)生為主體，專病防治中心、疾控中心、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)合作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著防治雙重任務(wù)，是慢病防治的核心力量。而家庭醫(yī)生作為醫(yī)保資金撥付的重要對(duì)象，在預(yù)防、治療和康復(fù)方面發(fā)揮著重要作用。其他如疾控中心等外部支撐機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)相關(guān)政策研究并協(xié)作制定、實(shí)施慢病防控規(guī)劃，開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康教育，建立有效的監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)，并及時(shí)掌握慢病危險(xiǎn)因素的變化。

（二）完善多元主體參與的慢病防治體系

可以借鑒CCM和ICCC中慢病多元主體防治模式的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建我國(guó)多元主體參與的慢病防治體系。其中包括宏觀的政策制定者，中觀的各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方組織、微觀個(gè)體。各主體共同參與慢病治理，分別主導(dǎo)慢病防治中的各環(huán)節(jié)，能夠使慢病防治所擁有的衛(wèi)生資源總量更加豐富，滿足社會(huì)基本需求，不斷提高全社會(huì)的慢病防治水平，使慢病患病率呈下降趨勢(shì)，最終保持在較低水平。首先，政策制定者是整個(gè)慢病防治體系中的規(guī)劃者，也是任務(wù)分配者，負(fù)責(zé)慢病防治體系的頂層設(shè)計(jì)及資源分配，構(gòu)成了整個(gè)慢病體系的宏觀防治層面，其他主體必須在其主導(dǎo)下開展相關(guān)工作。其次，多元防治主體中的第二大主體，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于慢病采取的干預(yù)措施三個(gè)部分。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理結(jié)構(gòu)直接決定著居民慢病防治的狀況。再次，第三方組織，其作為慢病防治體系中的新主體，雖然目前還需要在政府主導(dǎo)下開展慢病防治工作，但未來很有可能發(fā)展成為配合政府和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與慢病防治的主要主體。最后，慢病防治中的第四大主體即個(gè)體，主要是區(qū)域內(nèi)慢病患者組成的小組或者慢病高危人群，他們互相幫助，互相監(jiān)督，自發(fā)地為組內(nèi)成員提供慢病防治服務(wù)。全社會(huì)多元主體的共同參與可以有效改變當(dāng)前慢病防治主要依賴政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，緩解慢病防治中資源不足及效果差等矛盾，為我國(guó)慢病防治增加內(nèi)生動(dòng)力。

（三）加快推進(jìn)慢病防治立法工作，完善救治政策

目前，我國(guó)仍缺乏與慢病防治工作相關(guān)的法律規(guī)范，而法律依據(jù)和制度保障的缺乏嚴(yán)重制約著慢病防治工作的順利開展。為此，我國(guó)應(yīng)盡快出臺(tái)《慢性病防治法》，科學(xué)設(shè)計(jì)、合理實(shí)施與慢病防治相關(guān)的行為干預(yù)、醫(yī)療保障、風(fēng)險(xiǎn)控制、健康教育以及健康促進(jìn)等法律法規(guī)。確定開展慢病防治工作的主體、目標(biāo)、內(nèi)容、途徑等，依法強(qiáng)化衛(wèi)生、教育、食品、煙草領(lǐng)域各主體的責(zé)任。加快建立以政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)參與的慢病防治體系，為推進(jìn)社區(qū)慢病防治提供堅(jiān)實(shí)的法律基礎(chǔ)。同時(shí)，要完善醫(yī)保和慢病救治政策，進(jìn)一步實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢病患者的人頭打包付費(fèi)政策；完善不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)保差異化支付政策，推進(jìn)慢病防治工作重心下移、資源下沉；開展多樣化的健康保險(xiǎn)服務(wù)，提供各類與慢病相關(guān)的保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。此外，應(yīng)保障藥品的生產(chǎn)和供應(yīng)。加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥上的銜接，發(fā)揮藥店在基層藥品供應(yīng)中的保障作用以及中醫(yī)藥在慢病防治中的作用。

（四）加大政府在社區(qū)慢病防治中的財(cái)政投入力度

首先，要明確各級(jí)政府在慢病防治中的財(cái)政投入責(zé)任。慢病防治本身具有公共屬性，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品，因此，加快慢病防治體系建設(shè)是政府必須履行的公共職能。要建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的穩(wěn)定的公共衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制，明確各省、市、縣政府在慢病防治工作中的財(cái)政投入責(zé)任，合理調(diào)整公共衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模，優(yōu)化公共衛(wèi)生費(fèi)用投入結(jié)構(gòu)，加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，設(shè)立慢病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。依據(jù)社區(qū)居民需求，結(jié)合相關(guān)部門在慢病防治中的工作內(nèi)容和權(quán)責(zé)定位，對(duì)重點(diǎn)慢病、效果良好的慢病干預(yù)項(xiàng)目實(shí)行優(yōu)先投入政策。其次，要提高資金投入使用效率。必須提高慢病防治經(jīng)費(fèi)的使用效率，使政府的公共財(cái)政投入最大限度地發(fā)揮作用。要將包含基本醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的慢病防治經(jīng)費(fèi)納入中央和地方各級(jí)財(cái)政預(yù)算中。進(jìn)一步完善慢病防治經(jīng)費(fèi)的財(cái)政審計(jì)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)財(cái)政資金的使用進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范和監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)經(jīng)費(fèi)利用情況的考核評(píng)估，提高經(jīng)費(fèi)使用效率，不斷完善慢病防治經(jīng)費(fèi)長(zhǎng)效投入機(jī)制。

（五）加強(qiáng)社區(qū)慢病防治人才隊(duì)伍建設(shè)

首先，對(duì)在職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行慢病護(hù)理培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括課堂教學(xué)和社區(qū)慢病服務(wù)實(shí)習(xí)兩部分，課堂教學(xué)內(nèi)容可設(shè)立慢病防治概論、家庭訪視、婦幼衛(wèi)生、健康教育和管理、社區(qū)心理評(píng)估、社區(qū)護(hù)理研究等。其次，加強(qiáng)高校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)。全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)和家庭，整合預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)學(xué)科的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)。要依托高等醫(yī)學(xué)院校開展社區(qū)慢病護(hù)理繼續(xù)教育，通過對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展繼續(xù)教育，開闊其眼界，提高其慢病護(hù)理技能。再次，加大高校醫(yī)護(hù)專業(yè)大專、本科層次的社區(qū)醫(yī)護(hù)教育力度，完善社區(qū)醫(yī)護(hù)慢病課程體系設(shè)置。改革醫(yī)護(hù)專業(yè)教育課程結(jié)構(gòu)，增加社會(huì)科學(xué)、人文科學(xué)等內(nèi)容，開設(shè)具有社區(qū)醫(yī)護(hù)特色的課程，如倫理學(xué)、心理學(xué)、公共衛(wèi)生、老年護(hù)理、保健、統(tǒng)計(jì)、社會(huì)調(diào)查、營(yíng)養(yǎng)與食療等，將社區(qū)醫(yī)療課程從單一一門向以一門為主、多門為輔的課程轉(zhuǎn)變。最后，組織經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)化的指導(dǎo)。通過對(duì)人際溝通交流技巧、社區(qū)常見慢病護(hù)理等內(nèi)容的指導(dǎo)，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理能力。

總之，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，精準(zhǔn)對(duì)接社區(qū)居民日益增長(zhǎng)的多樣化慢病防治需求，必須加強(qiáng)社區(qū)慢病健康管理，通過不斷提高社區(qū)健康管理水平，使慢病危險(xiǎn)因素得到有效控制，這樣，才能實(shí)現(xiàn)到2020年慢病防控環(huán)境得到顯著改善；到2025年，30-70歲人群因心腦血管疾病、慢性呼吸道系統(tǒng)疾病、糖尿病、癌癥的過早死亡率逐年降低的目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：高 靜）

Abstract：At present，chronic diseases show a “blowout" growth trend，which has become the primary threat to the health of our residents and a greater economic burden.This article，from the perspective of Health China strategy，in view of the main problems existing in the prevention and treatment of chronic diseases in communities in China，puts forward the optimization strategies and suggestions from the aspects of changing the mode of prevention and control， establishing the prevention and control system of multiple participation，accelerating the promotion of relevant legislation，increasing the investment of funds，and strengthening the construction of the talent team，in order to benefit the prevention and treatment of chronic disease in the community.

Key words：Healthy China strategy；community；chronic disease prevention；multiple participation