郊區(qū)中年2型糖尿病患者的認知功能特點

付立平 ，張真真 ，王輝 ，王敏芳 ，趙立榮 ，李茹 ，孫玉梅

（1首都醫(yī)科大學(xué)密云區(qū)醫(yī)院，北京，101500；2北京大學(xué)護理學(xué)院，北京，100191）

研究表明，糖尿病不僅是輕度認知功能障礙和癡呆的重要獨立危險因素［1-2］，而且是輕度認知功能障礙發(fā)展到癡呆的危險因素［3-4］。目前，國內(nèi)對2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者認知功能特點的研究所使用的評估認知功能量表工具較單一［5］，且對于中年T2DM患者的認知功能障礙發(fā)生情況的研究較少。有關(guān)中老年T2DM患者的研究顯示［6-8］，中年T2DM患者認知功能障礙的發(fā)生率低于老年T2DM患者。但以上研究僅報道了不同年齡段認知功能障礙的發(fā)生率，未對中年T2DM患者的認知功能特點進行分析，且研究主要集中于城市大型綜合醫(yī)院，與郊區(qū)患者可能有所不同。本研究采用國內(nèi)外較常用的4種神經(jīng)心理測驗對90例郊區(qū)中年T2DM患者的認知功能進行測評，以期為深入探討糖尿病患者認知功能的特點以及早期檢測提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利取樣的方法，選擇2015年5月至9月就診于本院內(nèi)分泌科的90例中年T2DM患者為研究對象。納入標準：郊區(qū)患者（即居住于北京市密云縣及密云縣附屬地區(qū)2年及以上），年齡40～60周歲，小學(xué)及以上文化程度；確診T2DM（符合 1999年 WHO制訂的T2DM診斷標準［9］）半年以上；簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）［10］≥24 分；無嚴重低血糖及糖尿病酮癥酸中毒等昏迷史；無神經(jīng)、精神疾病及酗酒史；無甲狀腺功能異常、肝性腦病、腦血管病等其他影響認知功能的疾病；同意參加本研究的患者。排除標準：惡性腫瘤或嚴重心、肺、腎疾病患者；有明確的其他引起中樞神經(jīng)損傷的疾病與病史，如外傷、腫瘤、感染、一氧化碳中毒、脫髓鞘改變等；近4周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗癲癇藥等精神科藥物；聽力、閱讀、語言表達或書寫障礙者；孕婦或哺乳期婦女；生活不能自理者。

另選擇年齡、性別、受教育年限等與T2DM患者相匹配的90例健康者作為對照組，健康對照組選擇患者家屬或本院職工，近1年內(nèi)體檢正常，自愿參加本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 分別對病例組和健康對照組進行人口學(xué)特征、病例組疾病資料收集及認知功能測定。人口學(xué)特征包括：性別、年齡、文化程度、長期居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、BMI（＜18.5為消瘦，18.5～23.9 為 正 常體重 ，24～27.9 為超重，＞28 肥胖［9］）；病例組疾病資料包括：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、治療方式、合并癥或并發(fā)癥。認知功能測定包括以下。（1）聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗（auditory verbal learning test，AVLT）［11］：主要檢測受試者的記憶功能，該測試包括：①瞬時回憶：包括A和B兩個清單，每個清單包含15個單詞，A清單呈現(xiàn)5遍，完成A清單的5遍呈現(xiàn)后呈現(xiàn)B清單，即刻回憶得分為A清單，5次自由回憶的平均正確數(shù)。②短時延遲回憶：即在完成B清單的呈現(xiàn)后，要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確數(shù)。③長時延遲回憶：在30min后要求受試者回憶A清單，得分為自由回憶的正確個數(shù)。④長時延遲再認：延遲回憶結(jié)束后，請受試者在包括15個目標條目和15個干擾條目的30個單詞中分辨出哪些單詞源于A清單，得分為目標條目陽性數(shù)-干擾條目陽性數(shù)。該測驗總得分為4個部分得分之和，各部分得分越高（正確數(shù)越多），代表其對應(yīng)的記憶功能越好。（2）數(shù)字連線試驗（trail making test，TMT）包括A和B兩部分［12］。A部分要求受試者盡快地按序連接紙上的25個數(shù)字，主要檢測信息加工速度［13］。B部分要求盡快地按序交替連接25個數(shù)字（1～13）和字母（A～L），即 1-A-2-B-3-C……，主要檢測執(zhí)行功能［14］。分別記錄完成TMT-A和TMT-B所消耗時間，所消耗的時間越短提示對應(yīng)的認知功能越好。而TMT-B與TMT-A的時間差為干擾量反映執(zhí)行功能中的定勢轉(zhuǎn)移能力，干擾量越小，提示其定勢轉(zhuǎn)移能力越強。（3）模仿畫鐘測驗（clock drawing test，CDT）：模仿“1 點 50 分”，主要反映視覺空間能力障礙。采用沈樹紅等［15］編制的30分評分法進行評分，先錨定“12-3-6-9”4個關(guān)鍵點4分（每個點1分）；數(shù)字部分13分，包括所有數(shù)字在鐘面圓圈內(nèi)、數(shù)字分布對稱和數(shù)字位置正確；指針安排部分13分，包括順時針排列、時針和分針箭頭和指向正確等。（4）Stroop色詞測驗（Stroop color-word test，SCWT）：用來檢查信息加工速度、選擇性注意、反應(yīng)抑制能力［16］。分為3部分［17］：文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），由50個4種表示顏色的文字（黃、紅、藍和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出文字，主要反映信息加工速度；顏色閱讀 （Stroop color-word test-B，SCWT-B）：由 4種不同顏色（黃、紅、藍和綠）的圓點組成，要求盡量快而正確地讀出顏色名稱，主要反映注意功能；彩色文字的顏色閱讀（Stroop colorword test-C，SCWT-C）：將上述4種表示顏色的文字用4種不同顏色印刷 （文字所表達的顏色與印刷的顏色不同），要求盡量快而正確地讀出文字的顏色名稱，而不是文字的意義。分別記錄三部分的耗時數(shù)及正確數(shù)，其中SCWT-C與SCWT-B之間的耗時差值，即Stroop干擾量 （Stroop interference effects，SIE），反映執(zhí)行功能中的反應(yīng)抑制能力，各部分的耗時數(shù)越短提示其對應(yīng)的認知功能越好。

1.2.2 資料收集方法 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準。嚴格按照入選標準篩選患者，并根據(jù)患者的情況選擇與其相近的健康對照者。在征得研究對象同意后，簽署知情同意書。對研究人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，對所有研究對象采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由專人按各測評工具的具體方法對兩組進行測評。選擇固定、光源穩(wěn)定、安靜的接診室進行認知功能測試，盡量避免聲、光刺激以及人為干擾引起的注意力不集中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中M （P25～P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者人口學(xué)特征

兩組受試者人口學(xué)特征比較見表1。由表1可見，兩組受試者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、長期居住地、家庭人均月收入、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

病例組 90 例患者病程 0.75～23 年，中位數(shù)7.00年；糖化血紅蛋白 5.6%～16.2%，平均（9.11±2.11）%。治療方式：單純采用口服藥治療30例，單純采用胰島素治療13例，口服藥聯(lián)合胰島素治療46例。有合并癥或并發(fā)癥的患者63例，其中高血壓28例，高血脂癥31例，視網(wǎng)膜病變23例，周圍神經(jīng)病變30例，白內(nèi)障8例，冠心病7例，腎病8例，糖尿病足3例。

2.2 兩組受試者認知功能得分測評結(jié)果比較

兩組受試者認知功能測評結(jié)果比較見表2。由表2可見，T2DM患者的AVLT總分及瞬時記憶、短時延遲記憶、長時延遲記憶項得分，CDT得分均低于健康對照組，而TMT-A、TMT-B，SCWT-A各項耗時均高于健康對照組，組間比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他各項目比較，均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組受試者人口學(xué)特征比較 （±s；n/%）

表1 兩組受試者人口學(xué)特征比較 （±s；n/%）

項目 t/χ2/Z P 病例組(n＝90)健康對照組(n＝90)性別女 男0.022 0.881年齡（歲）文化程度小學(xué)初中高中或中專大專及以上婚姻狀況已婚喪偶長期居住地城鎮(zhèn)農(nóng)村家庭人均月收（元）＜1000 1000～2999 3000～4999＞5000 BMI消瘦正常體重超重肥胖41 49 51.0±4.6 42 48 50.2±4.31.218 0.225 9 4 36 28 17 34 29 23 2.898 0.408 89 1 89 1 0.001 0.994 63 27 72 183.0190.221 7 4 25 19 39 30 31 25 7.215 0.065 1 0 26 40 23 28 40 22 1.159 0.763

3 討論

認知功能由多個認知域組成，包括記憶、計算、時間和空間定向能力、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應(yīng)用等方面［18］。其中神經(jīng)心理測驗被認為是早期診斷認知功能減退的有力工具，甚至在影像結(jié)構(gòu)變化之前就可通過測試發(fā)現(xiàn)異常，為篩查和診斷提供較為客觀的依據(jù)［19］。諸多研究采用不同的神經(jīng)心理學(xué)測驗探索T2DM患者的認知功能特點。其中認知功能受損涉及多個領(lǐng)域，表現(xiàn)為記憶功能受損［6-8，20-22］、信息加工速度降低［6-7，21-22］、執(zhí)行功能受損［6，20-21］、注意缺陷［6-7，20-21］及視空間功能受損［8］等方面。PALTA等［6］對T2DM患者認知功能的Meta分析，共納入24項研究，所涉及的研究對象的年齡為50～85歲，其中多數(shù)研究對象平均年齡在65歲以上。而年齡的增長與認知功能受損之間存在密切的關(guān)系［23-24］。因此，對于老年糖尿病患者的認知功能研究結(jié)果，并不能反映中年糖尿病患者的特點。此外，對中年糖尿病患者認知功能的研究對探討糖尿病與認知功能之間的關(guān)系以及認知功能障礙的早期篩查與干預(yù)具有更重要的意義。

表2 兩組受試者認知功能測評結(jié)果比較 （±s；M（P25～P75））

表2 兩組受試者認知功能測評結(jié)果比較 （±s；M（P25～P75））

注：*為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用M（P25～P75）描述;TMT-A主要檢測信息加工速度，TMT-B主要檢測執(zhí)行功能;文字閱讀（Stroop color-word test-A，SCWT-A），顏色閱讀（Stroop color-word test-B，SCWT-B），彩色文字的顏色閱讀（Stroop color-word test-C，SCWT-C），Stroop 干擾量（Stroop interference effects，SIE）

項目聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗（AVLT）瞬時記憶（個）短時延遲記憶*（個）長時延遲記憶*（個）長時延遲再認*（個）AVLT總分（個）數(shù)字連線測驗（TMT）TMT-A*（s）TMT-B*（s）干擾量 *（s）模仿畫鐘測驗（CDT）CDT*（分）Stroop色詞測驗SCWT-A*（s）SCWT-B*（s）SCWT-C*（s）SIE*（s）病例組（n＝90） 健康對照組（n＝90）t/Z P 7.9±2.3 9.0（7.0～11.0）10.0（7.5～12.0）13.0（12.0～14.0）40.1±9.4 60.0（38.0～69.3）128.0（95.5～148.5）71.0（43.5～92.5）25.5（22.0～28.0）28.2（24.0～35.0）41.5（34.0～51.4）76.0（60.5～92.0）29.5（22.4～46.0）9.4±2.0 11.0（9.0～13.0）11.0（9.8～13.0）14.0（12.0～15.0）44.4±7.6-4.442-3.547-2.892-1.218-4.442 0.001 0.001 0.004 0.223 0.001 41.7（34.0～52.1）110.5（80.1～132.2）63.0（39.8～92.5）3.180 2.546 1.246 0.001 0.011 0.213 27.0（23.4～28.0）-2.1870.029 25.2（22.5～30.0）42.0（33.9～52.0）65.0（54.6～93.2）28.0（15.0～40.0）2.406-0.299 1.665 1.711 0.016 0.765 0.096 0.087

3.1 郊區(qū)中年2型糖尿病患者記憶功能受損較為明顯

TAKEUCHI等［25］采用 AVLT 對東京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的 42 例年齡（62.4±8.5）歲 T2DM 患者和 32 例年齡（63.8±4.7）歲的健康對照組的研究顯示，T2DM患者較對照組僅在瞬時記憶方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 PALTA 等［6］的 Meta分析也提示，大部分城市T2DM患者在言語記憶（尤其是瞬時記憶）受損較明顯。而本研究結(jié)果顯示，除長時延遲再認外，兩組在瞬時記憶、短時延遲記憶及長時延遲記憶方面，郊區(qū)中年2型糖尿病患者得分均低于健康對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.01）。 分析認為：可能由于郊區(qū)中年T2DM患者對疾病的管理和控制不佳，而較城市中年T2DM患者更早更容易出現(xiàn)記憶功能的損害。研究表明［13］，較早出現(xiàn)明顯的記憶功能減退可能是T2DM患者發(fā)生認知功能障礙的重要預(yù)測因子，而在與記憶功能有關(guān)的腦區(qū)中，海馬主要參與瞬時記憶的形成，長時記憶的主要儲存區(qū)域為額葉。該研究提示海馬可能是糖尿病早期腦損傷最早的部位。

3.2 郊區(qū)中年2型糖尿病患者存在信息加工速度異常

信息加工速度也稱認知加工速度或心理加工速度，包括3個層次，其中感覺運動速度類似于基本的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，反映了對刺激迅速做出簡單反應(yīng)的能力；知覺速度反映了對刺激迅速做出知覺判斷等反應(yīng)的能力；認知速度涉及到高級的認知活動，例如：回憶、聯(lián)想等［26］。本研究采用 TMT-A和SCWT-A測評兩組受試者的信息加工速度，結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者TMT-A和SCWT-A耗時均長于健康對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），提示郊區(qū)中年 T2DM 患者存在信息加工速度異常。PALTA等［6］的Meta分析也提示，城市中年2型糖尿病患者僅次于言語記憶（尤其是瞬時記憶）受損的是信息加工速度。REIJMER等［27］的研究結(jié)果也有類似發(fā)現(xiàn)，其基于DTI的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建結(jié)果也顯示，T2DM患者存在腦白質(zhì)局部和整體的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)異常，為信息加工速度減慢提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

3.3 郊區(qū)中年2型糖尿病患者的執(zhí)行功能與視空間功能未見明顯異常

執(zhí)行功能是指在完成復(fù)雜的認知任務(wù)時，對各種認知過程進行協(xié)凋，以保證認知系統(tǒng)以靈活、優(yōu)化的方式實行特定目標的一般性控制機制，包括多個維度的綜合認知能力，如行為控制、注意定勢轉(zhuǎn)移、情感控制、模仿、計劃、組織能力、解決問題的能力、工作記憶、反應(yīng)抑制等，是認知功能的重要組成部分［28］。本研究采用TMT-B、TMT干擾量、SCWT-C和SIE對兩組受試者的執(zhí)行功能進行評價。結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者除在TMT-B耗時方面長于健康對照組（P＜0.05）外，在其他 3 個指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。提示T2DM患者的注意定勢轉(zhuǎn)移、反應(yīng)抑制尚未表現(xiàn)出明顯的損害。TMT-B耗時除與注意定勢轉(zhuǎn)移有關(guān)外，還與TMT-A有關(guān)。T2DM患者的信息加工速度受損可能是導(dǎo)致其TMT-B耗時延長的主要原因。GARCíA-CASARES 等［21］采用 TMT-B 及 SCWT 等對25例45～65歲的T2DM患者和25例對照組執(zhí)行功能的研究中也有類似的發(fā)現(xiàn)。ZHANG等［29］采用TMT-B和SCWT調(diào)查了38例老年T2DM和34例對照組進行的研究顯示,兩組在SIE得分方面存在差異（P＜0.05），而在 TMT 干擾量方面則無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。 分析認為相對于老年患者，中年糖尿病患者尚未出現(xiàn)廣泛的執(zhí)行功能受損。

本研究結(jié)果顯示，郊區(qū)中年T2DM患者CDT得分低于健康對照組（P＜0.05），提示郊區(qū)中年T2DM患者可能存在視空間功能損害。段珊珊等［5］采用蒙特利爾認知評估量表對52例中年T2DM患者的研究未發(fā)現(xiàn)存在視空間功能受損。分析兩者結(jié)果不同的可能原因：①郊區(qū)T2DM患者可能較城市患者存在更廣泛的認知功能損害；②蒙特利爾認知評估量表相對于畫鐘測驗篩查視空間功能的敏感性較低。

4 結(jié)論

綜上所述，郊區(qū)中年T2DM患者已經(jīng)開始出現(xiàn)記憶功能、信息加工速度、執(zhí)行功能及視空間功能的損害，但未發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能中的注意定勢轉(zhuǎn)移和反應(yīng)抑制及注意功能損害。提示應(yīng)盡早關(guān)注郊區(qū)中年T2DM患者的認知功能變化，以便及早進行有針對性的干預(yù)，減少或避免郊區(qū)中年T2DM患者的認知功能減退，提高患者的生活質(zhì)量。但由于本研究樣本量偏小，使結(jié)果的可靠性受到一定的限制，今后需進一步擴大樣本量并聯(lián)合腦功能成像以深入探究中年T2DM認知功能損害的發(fā)生發(fā)展特點，為提出相應(yīng)的干預(yù)措施提供更充足的依據(jù)。