術(shù)后腎移植患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀及其影響因素

張燕麗 ，羅珊霞 ，李欣 ，唐蕊 ，魏知行 ，蘭華

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心1心身障礙病房；2樂山市嘉州衛(wèi)生學(xué)校；3消化內(nèi)科病房，四川成都610041，四川樂山，614000）

腎移植手術(shù)是終末期腎病患者切實有效的治療方法，如何改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量開始引人注目，而生存質(zhì)量的一個重要方面是心理健康問題［1］。研究顯示［2］，腎移植患者圍手術(shù)期常有不同程度的心理問題，如焦慮、抑郁、治療不依從等，術(shù)后也可能會出現(xiàn)緊張、煩躁、抑郁、主觀感覺異常等癥狀，甚至發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指由超乎尋常的嚴(yán)重威脅或災(zāi)難性事件所引起的強烈的無助感、恐懼感等心理障礙，給患者帶來了巨大的心理痛苦和嚴(yán)重的社會功能損害［3］。 文獻報道［4-5］，嚴(yán)重突發(fā)疾病、手術(shù)等應(yīng)激事件的發(fā)生均可能引起PTSD。雖然心理障礙的危害顯而易見，但由于諸多原因，有關(guān)于腎移植患者的心理研究卻進展遲緩［6］。因此，本研究擬調(diào)查腎移植術(shù)后1個月門診復(fù)查的腎移植患者的PTSD現(xiàn)狀及其影響因素，以期為采取科學(xué)有效的心理干預(yù)方法提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，于2016年1月-6月選取成都市某三級甲等綜合醫(yī)院腎內(nèi)科門診復(fù)查的100例腎移植患者進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①完成腎移植手術(shù)≥1個月；②知情同意參與本研究；③年齡≥16歲的患者；④小學(xué)及以上文化程度的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較差；②存在交流困難的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 人口學(xué)特征問卷 自行設(shè)計人口學(xué)特征問卷，包括患者一般資料和疾病相關(guān)情況兩部分。一般資料包括：患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付形式、家庭人均月收入；疾病相關(guān)情況包括：病程（自患者確診終末期腎病至腎移植術(shù)時間）、并發(fā)癥情況（無：未出現(xiàn)并發(fā)癥；一般：伴有感冒、發(fā)熱、血壓異常等輕微并發(fā)癥；嚴(yán)重：合并有感染、排斥等其他為嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥）。

1.2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表 （post-traumatic stress disorder，PTSD） 由劉賢臣等［7］于 1998 年編制而成，主要用于自然災(zāi)害、燒傷、車禍傷等急性創(chuàng)傷后1個月以上患者的評價，近年來也有應(yīng)用于慢性疾病的報道［8-9］。量表包括對創(chuàng)傷事件的主觀評定（1個條目）、闖入性再體驗（8個條目）、回避癥狀（7個條目）、高警覺性癥狀（6個條目）和社會功能受損（2個條目）5個維度24個條目，每個條目根據(jù)心理感受從“沒有”至“很重”分別賦值為0～4分，累積24個條目得分為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙總分96分，得分越高表示應(yīng)激障礙程度越重。該量表得分以50分作為分界值，當(dāng)≥60分時為重度創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［10］。本研究中該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.929。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組人員于患者門診就診后1h內(nèi)完成。調(diào)查前統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者解釋調(diào)查的目的及填寫方法，患者獨自完成調(diào)查問卷。共發(fā)放調(diào)查問卷110份，回收有效問卷100份，問卷有效回收率為90.91%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率描述，計量資料采用（±s）描述。不同人口學(xué)特征腎移植患者PTSD得分比較采用t檢驗、方差分析；PTSD患者影響因素采用多元線性逐步回歸分析。檢驗水準(zhǔn) α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 腎移植患者人口學(xué)特征

100例腎移植患者，其中男74例，女26例；年齡 17～64 歲，平均（33.99±11.59）歲，其他人口學(xué)特征見表2。

2.2 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況

腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況見表1。由表1可見，腎移植患者PTSD得分為5～65分，平均（31.31±15.01）分，陽性癥狀者（≥50 分）16例 （占16.0%），其中有嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者（≥60分）4例（占 4.0%）；各維度中社會功能受損得分最高，回避癥狀得分最低。

表1 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況（n＝100；分，± s）

表1 腎移植患者PTSD總分及各維度得分情況（n＝100；分，± s）

最低分項目PTSD總分主觀評定闖入性再體驗回避癥狀高警覺癥狀社會功能受損5 0 0 0 0 0最高分65 4 23 19 24 8總均分31.31±15.01 1.28±0.92 10.03±5.23 8.08±4.73 8.24±4.33 3.68±1.79條目均分1.30±0.63 1.28±0.92 1.25±0.65 1.15±0.68 1.37±0.72 1.84±0.90

2.3 不同人口學(xué)特征腎移植患者PTSD得分比較

不同人口學(xué)特征腎移植患者PTSD得分比較見表2。由表2可見，不同文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付形式、病程、并發(fā)癥患者PTSD得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）；其他項目患者PTSD得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

表2 不同人口學(xué)特征腎移植患者PTSD得分比較 （n＝100；分，±s）

表2 不同人口學(xué)特征腎移植患者PTSD得分比較 （n＝100；分，±s）

注：腎移植患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）

變量性別組別n t/F P男 女年齡（歲）文化程度職業(yè)婚姻狀況醫(yī)療費用支付形式家庭人均月收入（元）病程（年）并發(fā)癥＜45 45～60＞60小學(xué)及初中高中及?？票究萍耙陨瞎と宿r(nóng)民公務(wù)員其他未婚已婚離異或喪偶醫(yī)保農(nóng)合醫(yī)療自費＜1000 1000～3000＞3000＜1 1～2＞2無一般嚴(yán)重74 26 80 16 4 52 35 13 7 40 12 41 32 61 7 41 56 3 30 41 29 34 32 34 48 38 14得分31.34±15.09 31.23±15.05 32.80±26.56 26.56±19.22 20.50±23.67 34.48±16.75 30.97±9.89 19.54±13.97 32.00±18.87 32.55±15.76 30.08±17.74 30.34±13.12 29.34±13.60 30.57±15.25 46.71±11.50 32.07±15.65 29.48±13.52 55.00±16.46 31.60±16.82 29.02±13.85 34.24±14.58 35.26±17.28 33.47±14.86 25.32±10.60 22.35±9.36 36.05±14.93 49.14±7.75 t＝0.031 0.975 F＝2.2910.107 F＝5.6550.005 F＝0.175 0.913 F＝4.3050.016 F＝4.5040.013 F＝1.0350.359 F＝4.5170.013 F＝33.802＜0.001

2.4 腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析

以患者的PTSD得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的5個因素（文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付形式、病程、并發(fā)癥）為自變量（自變量賦值見表3）進行多元線性逐步回歸分析。腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析見表4。由表4可見，文化程度、并發(fā)癥為腎移植患者PTSD 的影響因素（均 P＜0.01），該回歸方程解釋了總變異的46.80%。

表3 自變量賦值

表4 腎移植患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 腎移植患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，腎移植患者PTSD評分為（31.31±15.01）分，陽性癥狀者（≥50 分）占 16.0%，其中有嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙者4.0%，高于癌癥患者 PTSD 的發(fā)生率 10.3%［11］，但低于燒傷、急性創(chuàng)傷入院患者PTSD發(fā)生率20%～45%［12-13］。究其原因，可能與腎移植患者患病以來積壓的心理危機未得到及時宣泄有關(guān)，加之手術(shù)應(yīng)激源的刺激和對能否再適應(yīng)社會生活的擔(dān)憂，從而導(dǎo)致對其心理問題的嚴(yán)重化、復(fù)雜化。但腎移植患者術(shù)后的生存威脅被消除且手術(shù)前患者對手術(shù)創(chuàng)傷有一定的心理準(zhǔn)備，因而與嚴(yán)重外傷性創(chuàng)傷所致心理影響相比程度稍輕。因此，對于隨訪期腎移植患者的心理問題仍應(yīng)給予重視，鼓勵患者多向家人和親朋好友傾訴內(nèi)心憤懣，盡量減少負(fù)性情緒的積壓。本研究結(jié)果也顯示，腎移植患者社會功能受損維度（1.84±0.90）分得分最高，提示其可能更易出現(xiàn)社會功能受損表現(xiàn)，這與相關(guān)報道［14］腎移植患者因諸多原因影響了其社會功能結(jié)論一致，考慮可能與術(shù)后腎移植患者因擔(dān)心感染而極少出入公共場合，以及身體活動耐力受限而難于參加戶外活動等有關(guān)。

其他維度如闖入性再體驗癥狀 （1.25±0.65）分、回避癥狀（1.15±0.68）分與高警覺癥狀（1.37±0.72）分得分均較文獻報道［15-16］低，燒傷患者闖入性再體驗、回避、高警覺癥狀維度得分分別為（1.86±0.57）分、（2.40±0.89）分、（2.35±0.85）分；而癌癥患者闖入性再體驗、回避、高警覺癥狀維度得分分別為（1.44±0.54）分、（2.18±0.80）分、（1.86±0.70）分?？紤]可能與腎移植患者術(shù)后的康復(fù)進程和預(yù)后與燒傷、癌癥患者相比較好有關(guān)，故其創(chuàng)傷后成長也較快，創(chuàng)傷后心理反應(yīng)癥狀相對較輕微。對此，建議患者避免獨自在室內(nèi)獨處，應(yīng)多參與社會交往，必要時可咨詢心理治療師給予患者合理的心理引導(dǎo)，幫助建立正常的社交態(tài)度和溝通機制，以免加重患者自閉狀態(tài)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷；同時向患者提供可行的社交和運動建議，使患者回歸社會后的生活能盡可能地豐富多彩。

3.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是腎移植患者 PTSD 的影響因素（P＜0.01），即文化程度越低的患者其越易發(fā)生PTSD，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致［17］。究其原因，受教育程度低的患者其知識面較窄、思維方式較局限，因而獲取疾病相關(guān)知識時更為被動，獲取到的信息也更為有限和片面，且可以調(diào)動的有效應(yīng)對不良應(yīng)激源的積極因素也較少，故不善于調(diào)節(jié)消極情緒和總結(jié)失敗教訓(xùn)，導(dǎo)致其對創(chuàng)傷的心理敏感度較高，更容易發(fā)生PTSD。因此，醫(yī)護人員在對待學(xué)歷低的患者時，應(yīng)更為耐心和認(rèn)真，傳達更多有益的疾病信息，并通過積極的心理引導(dǎo)，提高此類患者主動尋求解決問題的能力。此外，通過對患者生活環(huán)境的了解，發(fā)掘可調(diào)動的家庭資源、社會資源和自身有利心理因素的支持，幫助其加快創(chuàng)傷后的成長，并努力為患者建立新的心理防御機制，以合理有效地應(yīng)對今后可能發(fā)生的負(fù)性壓力事件。

3.2.2 并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥情況是腎移植患者 PTSD 的影響因素（P＜0.001），即并發(fā)癥越嚴(yán)重的患者越易發(fā)生PTSD，這與并發(fā)癥可導(dǎo)致和加重PTSD的報道相一致［18］?？梢娀颊叩男睦韱栴}與生理癥狀密切相關(guān)。因此，對于合并有并發(fā)癥的腎移植患者，應(yīng)給予有效的治療和積極的預(yù)防。由于患者術(shù)后極易出現(xiàn)感染及腎移植手術(shù)排斥的情況，在觀察處理其疾病問題的同時，應(yīng)警惕PTSD發(fā)生的風(fēng)險，積極做好隨訪時的心理疏導(dǎo)，并詢問家屬患者最近睡眠情況和情緒狀態(tài)。對于伴有感冒、發(fā)熱和血壓異常的患者，應(yīng)提醒患者定期隨訪，做好其心理狀況的記錄和指導(dǎo)工作。文獻報道［19］，通過提高患者家屬的心理應(yīng)對能力可以促進患者的康復(fù)，這也能間接影響患者PTSD癥狀的改善，提示對患者家屬的心理干預(yù)也可以同步輔助開展。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者術(shù)后總體創(chuàng)傷體驗較輕，其中社會功能損害是患者PTSD的主要表現(xiàn)；文化程度低、發(fā)生并發(fā)癥為腎移植術(shù)后患者發(fā)生PTSD的危險因素。對于出院后1個月的腎移植患者，應(yīng)做好出院隨訪工作，預(yù)防患者發(fā)生PTSD，重點應(yīng)關(guān)注低學(xué)歷、存在并發(fā)癥的腎移植患者。門診隨訪時，加強健康教育、心理引導(dǎo)、行為干預(yù)、調(diào)動社會關(guān)懷以及預(yù)防并發(fā)癥等措施幫助術(shù)后腎移植患者有效避免心理障礙的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量。此外，本研究多因素分析結(jié)果顯示，回歸方程僅解釋了總變異的46.80%，因此在今后的研究中應(yīng)結(jié)合臨床實際，進一步補充探討其他可能存在的危險因素，從而更好地實現(xiàn)對后續(xù)心理干預(yù)治療方案的完善。