醫(yī)院風(fēng)險管理的實踐與解決路徑

周蔚　胡平玲　梁耀澤

[摘要] 醫(yī)院風(fēng)險管理是研究醫(yī)療服務(wù)過程中潛在風(fēng)險環(huán)節(jié)，降低不確定因素，減少差錯，保障安全的管理過程。通過總結(jié)國內(nèi)外風(fēng)險管理經(jīng)驗和不足，結(jié)合醫(yī)院在門診危急值通報、術(shù)前病情評估、手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)安全核查等高風(fēng)險流程的風(fēng)險管理實踐，對醫(yī)院風(fēng)險管理提出解決路徑。醫(yī)療風(fēng)險管理要從決策層、管理層和執(zhí)行層建立全面風(fēng)險管理體系，基于關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)的評估和監(jiān)測，通過風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制和風(fēng)險追蹤，應(yīng)用質(zhì)量管理方法和工具，降低潛在風(fēng)險事件的發(fā)生率，保障患者安全，構(gòu)建全面、長效、持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)險管理；圍術(shù)期；安全失效模式；效應(yīng)分析

[中圖分類號] R197.32 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（a）-0151-05

[Abstract] Hospital risk management is a managerial process which studies potential risk links during medical service， reduces uncertain factors and minimizes malpractice， so as to ensure the quality of medical care. Through summarizing experience and shortages of risk management at home and abroad， as well as integrating risk management practice in outpatients′ critical value notification， preoperative condition assessment， surgical patient transfer， surgical site identification， surgical safety verification， and other high risk procedures， the solutions and suggestions of risk management are conducted. More importantly， medical risk management needs to establish a comprehensive risk management system from the decision-making level， manager and executive level. Based on the evaluations of key quality assessment and surveillance， by utilizing the skills of risk identification， risk assessment， risk control and risk tracking， as well as applying medical quality management methods and tools， the optimal goal of this research is to ensure patients′ safety， build a comprehensive， long-term， continuously improving hospital quality management system.

[Key words] Risk management； Critical value； Failure mode effects； Safety analysis

醫(yī)院風(fēng)險是在醫(yī)療服務(wù)和管理過程中，可能發(fā)生的與預(yù)期目標(biāo)存在差異的結(jié)果，既影響患者安全，也給醫(yī)院帶來人力、物力等消耗[1]。醫(yī)療行業(yè)屬于高技術(shù)、高風(fēng)險、相對封閉的領(lǐng)域，醫(yī)療照護行為由高深的技術(shù)和復(fù)雜的流程互動建構(gòu)而成，客觀上任何醫(yī)療行為都存在著醫(yī)療損害的風(fēng)險，再加上不良事件難以主動暴露，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險是衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決和重點關(guān)注的難題。醫(yī)院風(fēng)險管理，是通過研究醫(yī)院潛在風(fēng)險事件的發(fā)生和發(fā)展，降低不確定因素，減少差錯發(fā)生，保障患者安全，提高管理效率的過程[2]。降低醫(yī)療差錯的發(fā)生，提高醫(yī)院風(fēng)險管理水平，要跳出傳統(tǒng)的“就事就人”模式，轉(zhuǎn)而從系統(tǒng)上尋找原因，進行體制、流程的改進。本文結(jié)合國內(nèi)外風(fēng)險管理經(jīng)驗及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實際，探討風(fēng)險管理在促進醫(yī)療質(zhì)量改進、構(gòu)建醫(yī)院常態(tài)化運行風(fēng)險管理體系方面的實踐。

1 醫(yī)院風(fēng)險管理研究現(xiàn)狀、存在的問題

瑞典通過建立“病人安全監(jiān)測與醫(yī)療質(zhì)量管理反饋”“抗生素合理使用與抗藥性監(jiān)督”等風(fēng)險管理信息系統(tǒng)，針對傷口感染、術(shù)后靜脈血栓、藥物差錯等住院患者易發(fā)生的風(fēng)險類型，進行科學(xué)、系統(tǒng)的風(fēng)險監(jiān)控，并對風(fēng)險優(yōu)先度、防控標(biāo)準(zhǔn)、防控措施等制訂規(guī)范[3]。荷蘭借鑒石油化工行業(yè)風(fēng)險防范的經(jīng)驗，建立全國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，確定差錯流程和差錯原因、估計差錯概率、評估差錯影響，制訂風(fēng)險清單及風(fēng)險管理規(guī)范，使患者候診時間降低了50%，藥物差錯降低了50%，抗生素不規(guī)范使用率降低了76%，手術(shù)感染率降低了50%[4]，最終建立安全文化氛圍。

近20年來，通過借鑒國外的理念和做法，風(fēng)險管理越來越多的運用于我國醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量改進。醫(yī)院普及風(fēng)險意識、管理方法，定期確定風(fēng)險管理項目，通過項目管理、品管圈、PDCA等工具應(yīng)用，減少麻醉恢復(fù)室患者安全轉(zhuǎn)運失效模式發(fā)生[5-6]、構(gòu)建醫(yī)院感染風(fēng)險管理與預(yù)警體系[7-8]、評估急診轉(zhuǎn)運風(fēng)險等級[9-10]，預(yù)防ICU患者非計劃氣管插管拔管[11]，降低非預(yù)期不安全事件發(fā)生。目前大部分的風(fēng)險管理停留在單個環(huán)節(jié)、單項指標(biāo)或定性評價，缺乏科學(xué)和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析和方法應(yīng)用，缺乏對質(zhì)量指標(biāo)的定量評估、監(jiān)測和評價，缺乏系統(tǒng)、全面、持續(xù)改進的風(fēng)險管理體系。在醫(yī)院實踐中，需要克服管理理論不足、醫(yī)務(wù)人員工作量飽和、主動上報不良事件意識不夠等困難，形成完備的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急管理制度和信息平臺，建立可量化、評估和預(yù)警的科學(xué)風(fēng)險管理路徑，持續(xù)不斷的提高醫(yī)療質(zhì)量。

2 醫(yī)院風(fēng)險管理促進醫(yī)療質(zhì)量改進的實踐

2.1 風(fēng)險管理降低門診檢驗危急值通報不規(guī)范率

危急值表明患者可能處于危險邊緣，是危重患者管理中需要立即進行臨床干預(yù)的檢查結(jié)果，患者安全目標(biāo)落實及醫(yī)院評審評價均要求危急值要及時、完整、準(zhǔn)確的通報給臨床。根據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計2016年度全國醫(yī)療安全（不良）事件報告[12]，排名首位的是“信息傳遞與接收”，占15.16%，包括信息傳遞錯誤、傳遞與接收不準(zhǔn)確或延誤。門診危急值的通報是從檢驗科開始，依次傳遞至各分診臺、申請醫(yī)師、患者，其信息傳遞及確認(rèn)的環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、節(jié)點位置分散、人員流動性大、不確定因素多[13]。因此，探索和優(yōu)化門診危急值通報方式，降低信息傳遞的遺漏、延誤和不準(zhǔn)確，對落實危急值制度、保障患者安全至關(guān)重要。

為降低我院門診檢驗危急值通報不規(guī)范率，組成包括門診部、檢驗科、信息科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理科的醫(yī)、護、技、管理人員的跨科室團隊，應(yīng)用“品管圈”工具，對門診檢驗危急值的通報現(xiàn)狀進行調(diào)查，包括檢驗科危急值通報方式、漏報情況，以及門診危急值確認(rèn)登記情況、通報時間等，并確定關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如漏報率、通報時間中位值。按照危急值報告流程對各環(huán)節(jié)進行風(fēng)險識別和評估，確定“檢驗科未及時按照流程通報門診”和“門診分診臺未規(guī)范登記和通報”，為主要風(fēng)險點，是重點改善的項目。開展頭腦風(fēng)暴，從“人員、設(shè)備、材料、方法、環(huán)境”進行原因分析，返回工作現(xiàn)場確認(rèn)真因，并針對性的開展對策：①建立“危急值培訓(xùn)和考核機制”，對門診護士、導(dǎo)醫(yī)開展分層級的危急值培訓(xùn)，定期考核并將考核結(jié)果應(yīng)用于護士層級管理；②建立“門診全覆蓋的報警信息平臺”，一旦發(fā)生危急值結(jié)果，均通過報警信息平臺即時發(fā)送至分診臺工作電腦，彈出框伴警報聲，提示分診臺人員立即確認(rèn)，確認(rèn)人員和時間自動回寫入系統(tǒng)，并反饋至檢驗科；③建立“信息平臺-短信平臺-電話通報流程”，危急值報告10 min后尚未經(jīng)過門診確認(rèn)的，系統(tǒng)立即自動發(fā)送危急值內(nèi)容至申請科室住院總手機，同時檢驗科電話通知臨床科室，提醒立即接收危急值并處置；④建立“危急值報告應(yīng)急預(yù)案”和“危急值通報考評細(xì)則”，明確通報節(jié)點各人員職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和考評細(xì)則，保證危急值能及時、有效地通報給臨床醫(yī)師和患者。實施后對風(fēng)險點及關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)進行再次評估，檢驗危急值漏報率從2.11%降低至0.25%，電話通報比例從41.27%降至19.65%?？偼▓髸r間、電話通報時間、報警平臺通報時間均有降低[風(fēng)險管理實施前后中位值經(jīng)（M）Mann-Whitney U檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）]（表1）。運用風(fēng)險管理，制訂醫(yī)院門診患者檢驗危急值通報流程（圖1），降低了門診檢驗危急值漏報率，縮短通報時間，提高通報效率，保證患者安全。

2.2 風(fēng)險管理提高圍手術(shù)期管理達(dá)標(biāo)率

調(diào)查顯示每2000件醫(yī)療錯誤就有一件與手術(shù)病人安全相關(guān)，美國某醫(yī)院146件醫(yī)療傷害意外，其中110件與手術(shù)錯誤有關(guān)[14]。圍術(shù)期安全管理，涉及科室多，包括各手術(shù)科室、麻醉科、輸血科、感染管理科、后勤管理和醫(yī)務(wù)管理行政部門；歷經(jīng)流程多，包括術(shù)前病情評估、手術(shù)標(biāo)識、轉(zhuǎn)運交接、安全核查、術(shù)中輸血、病理送檢、術(shù)后評估、非計劃再次手術(shù)等，是醫(yī)院風(fēng)險管理的重中之重。

結(jié)合失效模式與效應(yīng)分析（failure mode effects analysis，F(xiàn)MEA）與根因分析法（root cause analysis，RCA），對我院圍術(shù)期管理主流程進行風(fēng)險評估，通過異常事件報告和問卷調(diào)查，確定“術(shù)前病情評估”“手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接”“手術(shù)部位標(biāo)識”“手術(shù)安全核查”作為高風(fēng)險流程。相關(guān)科室組成多學(xué)科協(xié)作團隊，針對以上高風(fēng)險流程，繪制子流程、進行危害嚴(yán)重程度評分、確定潛在失效原因、提出改善方案，開展圍手術(shù)期安全風(fēng)險管理。①醫(yī)療質(zhì)量管理科主導(dǎo)的“提高術(shù)前病情評估規(guī)范率”，引入風(fēng)險量化矩陣[15]，結(jié)合ASA分級與手術(shù)分級，將手術(shù)風(fēng)險評級劃分為低級、中級、高級和極高級，再結(jié)合手術(shù)分類（擇期、限期、急診），確定手術(shù)風(fēng)險管理等級（A～E級），根據(jù)手術(shù)風(fēng)險管理等級對患者病情項目進行回顧性確認(rèn)，并審核簽字（圖2）。通過風(fēng)險評級，對擬手術(shù)患者實施“無死角”的風(fēng)險評估，對高風(fēng)險的手術(shù)提醒重視程度、完善談話流程、緊抓術(shù)前準(zhǔn)備，提高術(shù)前病情評估規(guī)范率，預(yù)防圍術(shù)期不良事件發(fā)生。②醫(yī)療質(zhì)量管理科主導(dǎo)的“患者術(shù)后轉(zhuǎn)運安全不良事件根因分析”，對術(shù)后轉(zhuǎn)運交接流程進行風(fēng)險點識別和處理，確定“交接權(quán)責(zé)不明”“交接項目不完善”為根本原因，繼而將原有的多個交接表（進入手術(shù)室前交接表、轉(zhuǎn)入PACU交接表、轉(zhuǎn)出PACU/手術(shù)室交接表、返回病房交接表）進行整合，實施“一表多站”交接登記，轉(zhuǎn)運節(jié)點和人員權(quán)責(zé)明晰，交接過程全程可追溯；交接內(nèi)容細(xì)化，新增“意識狀態(tài)、生命體征、麻醉方式、麻醉和手術(shù)同意書、風(fēng)險評估表、安全核查表”等重要核查項目，采用“安全檢查表”的形式[16]，規(guī)范內(nèi)容、監(jiān)督執(zhí)行，有較強可操作性，交接質(zhì)量全程可保障。③麻醉科開展“改進手術(shù)安全核查流程”，根據(jù)醫(yī)院實際，明確三步安全核查的時間點、主導(dǎo)人、完成方式，第一步核查為麻醉前由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)組織三方共同核查患者身份、手術(shù)方式、知情同意完成情況、手術(shù)標(biāo)識、麻醉安全、物品準(zhǔn)備等，第二步核查為手術(shù)開始前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)組織三方共同核查患者身份、手術(shù)方式及部位、風(fēng)險預(yù)警，第三步核查為離開手術(shù)室前由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)組織三方共同確認(rèn)手術(shù)方式、術(shù)后注意事項、物品清點和標(biāo)本情況；麻醉科定期對手術(shù)安全核查落實情況進行檢查、反饋，安全核查合格率從50.8%提升至83.6%。④創(chuàng)傷骨科開展“提高手術(shù)部位標(biāo)識達(dá)標(biāo)率”，明確骨科手術(shù)部位標(biāo)識的部位、責(zé)任人、標(biāo)識符號，應(yīng)用“防呆法”將手術(shù)知情告知與手術(shù)部位標(biāo)識進行關(guān)聯(lián)，防止漏標(biāo)；建立“醫(yī)護技協(xié)同共管制度”[17]，設(shè)立“簽署知情告知”“術(shù)前查看病人”“轉(zhuǎn)運至手術(shù)室前”三道關(guān)卡進行標(biāo)識檢查確認(rèn)；通過以上措施，將手術(shù)部位標(biāo)識達(dá)標(biāo)率從43.4%提升至95.2%，有效防止手術(shù)部位出現(xiàn)差錯。通過風(fēng)險管理優(yōu)化流程，制訂了手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)病理檢查、非計劃再次手術(shù)管理等標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，定期監(jiān)測關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，全方位保障手術(shù)患者安全。

3 醫(yī)院風(fēng)險管理建議和解決路徑

3.1 醫(yī)院風(fēng)險管理體系建立

醫(yī)院風(fēng)險具有廣泛性、隨機性、動態(tài)性，需構(gòu)建“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)”的風(fēng)險管理體系，保障風(fēng)險管理有序、全面的開展。①決策層：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會牽頭對醫(yī)療、績效、財務(wù)、選聘、糾紛等風(fēng)險進行排查[18]，指導(dǎo)不同層級的風(fēng)險評估和處理，并持續(xù)改進形成長效機制。②管理層：各行政職能部門對本部門管轄下的風(fēng)險進行管控，包括定期風(fēng)險識別和評估，制訂風(fēng)險管理制度和風(fēng)險預(yù)案，并對制度和預(yù)案的實施進行監(jiān)督、驗證和修訂。③執(zhí)行層：各科室作為風(fēng)險管理的一線部門，對各級各類員工開展培訓(xùn)，增強“主動上報不良事件”的意識，提高風(fēng)險識別的有效性、全面性，并定期將風(fēng)險項目上報給行政職能部門，作為重要的成員參與風(fēng)險的評估、處理及效果評價。

3.2 醫(yī)院風(fēng)險管理實施步驟和路徑

醫(yī)院風(fēng)險管理實施步驟包括風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制和追蹤。醫(yī)院風(fēng)險在醫(yī)院整體服務(wù)中發(fā)生，可能涉及患者安全、醫(yī)患溝通、財務(wù)、信息技術(shù)、人力資源和環(huán)境等。醫(yī)療安全（不良）事件中未造成后果或隱患事件（Ⅲ、Ⅳ級）占全部事件的81.22%，這些實際發(fā)生或潛在的風(fēng)險都可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯的發(fā)生，而這些醫(yī)療差錯中，70%是來源于系統(tǒng)，60%是可以避免的[14]。風(fēng)險管理著眼在“事前預(yù)防”，識別風(fēng)險，防微杜漸，從根本上控制醫(yī)療風(fēng)險的“冰山體積”和“奶酪漏洞”。風(fēng)險的識別可通過醫(yī)療安全（不良）事件個案追蹤、系統(tǒng)追蹤、安全檢查表、問卷調(diào)查表等開展。風(fēng)險評估是根據(jù)風(fēng)險類別、表現(xiàn)形式和來源，量化評定風(fēng)險嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率和可偵測程度[19]，通常運用問卷調(diào)查、德爾菲專家咨詢法、層次分析、模糊綜合評價、根因分析法和失效模式與效應(yīng)分析等[20]進行綜合評估。建立關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)評價體系，將風(fēng)險點進行量化，并能定期、定量監(jiān)測和評價，如急診綠色通道停留時間、危急值漏報率、危急值臨床處置及時率、急診生化檢驗報告時限、手術(shù)安全核查規(guī)范率、手術(shù)部位標(biāo)識率、使用抗菌藥物患者標(biāo)本送檢率等。風(fēng)險處理階段，按照優(yōu)先級別依次開展風(fēng)險控制和風(fēng)險追蹤，基于質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)理論，進行目標(biāo)設(shè)定、原因分析、對策實施、效果評價，降低風(fēng)險的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，持續(xù)不斷的優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程[21]。

綜上所述，醫(yī)療風(fēng)險管理需要健全的風(fēng)險管理體系，集決策層、管理層、執(zhí)行層三位一體，基于風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險處理和追蹤評價，通過對關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)的評估和監(jiān)測，應(yīng)用PDCA、FEMA、RCA、品管圈等質(zhì)量管理方法和工具，降低潛在風(fēng)險事件的發(fā)生和發(fā)展，減少差錯，保障安全，構(gòu)建全面、長效、持續(xù)改進的醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

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（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：蘇 暢）