預(yù)防老年患者慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床體會

林暉　曾超　蔡智基

[摘要] 目的 探討慢性硬膜下血腫手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)因素及相應(yīng)對策。方法 方便收集2013年1月—2017年4月該院手術(shù)治療的70例老年慢性硬膜下血腫患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組35例術(shù)后口服阿托伐他汀鈣片20 mg，po，qd。對照組35例未服用阿托伐他汀，結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)對其復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，對照組術(shù)后復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為17.1%，實驗組與對照組經(jīng)Fisher檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025<0.05），對照組的復(fù)發(fā)率高于實驗組。結(jié)論 阿托伐他汀在預(yù)防慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)中具有肯定效果。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；復(fù)發(fā)；阿托伐他汀

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0061-03

Clinical Experience of Preventing the Recurrence of Senile Patients after the Chronic Subdural Hematoma Surgery

LIN Hui， ZENG Chao， CAI Zhi-ji

Department of Neurosurgery， Ningde Hospital affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective To explore the recurrence factors and corresponding strategies of preventing the recurrence of senile patients after the chronic subdural hematoma surgery. Methods 70 cases of senile patients with chronic subdural hematoma treated in our hospital from January 2013 to April 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 35 cases in each， the observation group took the atorvastatin calcium tablets of 20 mg，po，qd orally， while the control group did not take the atorvastatin calcium tablets， and the recurrence situation was analyzed according to the clinical related literatures. Results No one reoccurred in the observation group， and 6 cases reoccurred in the control group after surgery， and the recurrence rate was 17.1%， and the difference between the two groups after the Fisher test was obvious（P=0.025<0.05）， and the recurrence rate in the control group was higher than that in the experimental group. Conclusion The effect of preventing the recurrence of senile patients after the chronic subdural hematoma surgery is positive.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Recurrence； Atorvastatin

慢性硬膜下血腫是常見于老年人的顱腦疾病，平均年齡約63歲[1]，伴有可靠頭部外傷史的患者不足50%，酗酒、糖尿病、腦脊液分流及凝血功能障礙也是其發(fā)生的危險因素，血腫厚度<1 cm的患者有可能自行吸收，但最大厚度超過1 cm、出現(xiàn)局灶功能障礙、精神狀態(tài)改變的患者則有手術(shù)清除血腫的指征，目前手術(shù)清除的治療方案并未有統(tǒng)一意見，單孔錐顱、單孔或雙孔鉆孔引流甚至持續(xù)沖洗、開顱硬膜下包膜切除術(shù)都是可供選擇的處理手段，但均存在一定的復(fù)發(fā)概率，且高齡伴隨的腦萎縮是引起其復(fù)發(fā)的重要因素。部分患者需要再次進(jìn)行手術(shù)引流，不僅增加了風(fēng)險，而且造成了諸多不便，嚴(yán)重影響了治療效果。該文回顧研究了該院2013年1月—2017年4月收治的慢性硬膜下血腫患者70例，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)探討慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，評價鉆孔引流術(shù)后服用阿托伐他汀在預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院神經(jīng)外科收治的70例診斷為慢性硬膜下血腫的不同意識狀態(tài)的老年患者，年齡為60以上，慢性發(fā)病，有明確頭部外傷史者傷后時間超過3周，入院后均經(jīng)CT證實顱內(nèi)單側(cè)及雙側(cè)硬膜下血腫，最大血腫厚度超過1 cm且經(jīng)手術(shù)鉆孔引流的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組：①觀察組：共35例，其中男26例，女9例。年齡61～93歲，平均73.0歲，其中合并糖尿病5例，術(shù)前凝血異常4例，CT表現(xiàn)為混雜高密度7例。②對照組：共35例，其中男30例，女5例。年齡60～87歲，平均71.9歲，其中合并糖尿病3例，術(shù)前凝血異常3例，CT表現(xiàn)為混雜高密度10例。兩組患者年齡資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.630，P>0.05），其余性別、CT影像表現(xiàn)為混雜高密度比例、合并糖尿病及凝血異常等慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)相關(guān)因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究獲寧德市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有入組患者均簽署知情同意書。見表1。

1.2 復(fù)發(fā)定義

術(shù)后再次發(fā)現(xiàn)手術(shù)位置血腫且進(jìn)行性增大，出現(xiàn)癥狀并伴有占位效應(yīng)。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均按規(guī)范進(jìn)入臨床路徑，常規(guī)檢查血細(xì)胞分析、電解質(zhì)生化、凝血功能及腦鈉鈦，條件允許者行MRI進(jìn)一步明確診斷及血腫性狀、分布范圍，術(shù)前備皮及抗生素應(yīng)用。手術(shù)采用顱骨單孔引流，根據(jù)影像資料于額部發(fā)際內(nèi)取血腫最厚位置鉆孔，并用磨鉆擴(kuò)大骨孔，使其直徑達(dá)1.5 cm，十字切開硬膜外層，充分電凝讓其退縮，同法切開硬膜內(nèi)層，繼續(xù)電凝擴(kuò)大硬腦膜創(chuàng)口使其接近骨窗緣，最后切開血腫包膜朝枕部方向置入直徑4 mm腦室硅膠引流管（留有2處側(cè)孔），由引流管分次注入足量生理鹽水以等量置換血腫，同時保持骨孔高位，間斷生理鹽水澆注骨孔，保持骨孔及引流管的密封性以防止氣體進(jìn)入顱腔，待引流液清亮后于枕部硬膜下留置引流管，自手術(shù)切口外另戳孔引出。術(shù)后48 h內(nèi)保持低位引流（低于外耳孔5 cm），并囑去枕平臥。鼓勵大量喝水，不應(yīng)用脫水劑及抗生素，依據(jù)腦鈉鈦監(jiān)測給予足量液體靜脈輸液促進(jìn)腦膨復(fù)，術(shù)后第1、4、10天復(fù)查顱腦CT，效果良好者術(shù)后10～14 d出院，保持聯(lián)系隨訪6個月。對照組不服用他汀類藥物，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時開始口服阿托伐他汀鈣（立普妥）20 mg/d，持續(xù)1個月，若患者腦組織膨復(fù)不佳、硬膜下積液較多可適當(dāng)延長，定期檢驗血脂、肝腎功能及血小板。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者出院后手術(shù)原位血腫復(fù)發(fā)的概率。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用獨立樣本 t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良組未發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)，對照組共出現(xiàn)6例復(fù)發(fā)，其中4例繼續(xù)于該科手術(shù)引流后痊愈，1例隨訪追蹤于外院再次手術(shù)引流痊愈，1例患者身體狀況差家屬放棄治療。與改良組相比，對照組血腫復(fù)發(fā)率為17.1%，F(xiàn)isher精確檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.025<0.05），見表2。

3 討論

一直以來，慢性硬膜下血腫的術(shù)后復(fù)發(fā)都是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的常見問題。根據(jù)文獻(xiàn)，可能影響慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素有：患者的年齡、凝血功能[2]、糖尿病史、血腫的密度[3]、骨孔的大小、術(shù)中沖洗的程度、引流管頭端的位置、術(shù)后顱內(nèi)的積氣情況、術(shù)后引流袋的位置、術(shù)后患者的頭部位置等。因為其中有些因素是無法選擇的，比如患者的年齡、腦萎縮程度、術(shù)前凝血功能等，所以預(yù)防較為困難。該研究中對照組慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的概率為17.1%，與文獻(xiàn)報道的術(shù)后復(fù)發(fā)率（9.8%～24%）[4-5]大體相符。以往預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的措施主要是針對沖洗引流是否徹底以及如何促進(jìn)腦組織膨復(fù)。但鉆孔術(shù)中沖洗程度無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單純一到兩個方向的沖洗并不能保證完全置換出所有顱內(nèi)積血，若多向置管又增加手術(shù)風(fēng)險，可能損傷橋靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒等引起新鮮出血，且有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中沖洗與否遠(yuǎn)期效果并無不同[6]。另外，老年患者多伴有不同程度的腦萎縮，腦組織膨復(fù)較困難，術(shù)后硬膜下積液殘留是相當(dāng)常見的。根據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后第10天CT可見液體殘留者占78%，40 d以后占15%，完全吸收有可能長達(dá)6個月，當(dāng)CT復(fù)查硬膜下病變擴(kuò)大且臨床癥狀惡化時，則考慮慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)，據(jù)文獻(xiàn)報道，約11.6%～58%的硬膜下積液可能演變?yōu)槁杂材は卵[[7]。為了促進(jìn)術(shù)后引流，Yadav YR等[8]學(xué)者提出采用低負(fù)壓閉式引流的方式，確能促進(jìn)殘留的血腫及顱內(nèi)積氣的引出，促進(jìn)腦膨復(fù)，但同樣有學(xué)者表示抽吸血腫的過程可能導(dǎo)致腦組織過度的伸展，有繼發(fā)出血的風(fēng)險[9]。而格林伯格所著的神經(jīng)外科手冊中建議顳下擴(kuò)大骨窗至直徑2.5 cm以上，目的為引流管撥除后也可使液體持續(xù)引流至顳肌下吸收，但在臨床中顳部往往不是慢性硬膜下血腫的中心位置，且擴(kuò)大骨窗增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。所以，目前尚無統(tǒng)一的技術(shù)操作來安全有效預(yù)防慢性硬膜下血腫的術(shù)后復(fù)發(fā)。換個角度來看，慢性硬膜下血腫的術(shù)后復(fù)發(fā)在病理過程上主要取決于兩個方面的平衡：一方面，血漿的繼續(xù)滲出和新生包膜的再出血；另一方面，殘余液化血腫的吸收及引流。所以，促進(jìn)積液引流吸收對于預(yù)防術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是積極有效的，但僅僅是其中一個方面。當(dāng)硬膜下腔殘留積液具有占位效應(yīng)時，可損傷血管并形成包膜，隨之出現(xiàn)的局部凝血障礙和外膜新生血管炎性出血。通過電子顯微鏡的觀察，當(dāng)血液集聚于硬膜下腔后引起局部的炎癥反應(yīng)，在臟層和壁層形成包膜，隨后伴有新生毛細(xì)血管的生長、纖維蛋白酶解和血腫的液化，而纖維蛋白降解產(chǎn)物與新的血凝塊再結(jié)合并抑制凝血，不凝血的持續(xù)滲出和新生包膜毛細(xì)血管的再出血促進(jìn)了血腫的進(jìn)一步增大。因此，通過抑制局部炎癥及病理性血管生成成為近年來治療慢性硬膜下血腫的熱點，類固醇激素[10]、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物等陸續(xù)被研究在慢性硬膜下血腫中的治療作用，其中阿托伐他汀類藥物被發(fā)現(xiàn)不僅在高脂血癥及心血管疾病的治療過程中有良好效果，此外還有促進(jìn)新生血管成熟、抗炎癥和修復(fù)損傷內(nèi)皮等作用[11]。目前已有不少研究報道采用口服阿托伐他汀藥物直接治愈慢性硬膜下血腫[12]，優(yōu)點是不需要承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，缺點是治療時間較長，也具有一定的復(fù)發(fā)機(jī)率，且不適于入院時血腫量較大有腦疝風(fēng)險的患者。但是，對于鉆孔引流術(shù)后已經(jīng)解除了腦疝風(fēng)險、硬膜下腔仍有積液的患者，阿托伐他汀可以減少因占位損傷增生的包膜新生血管的滲出，抑制TNF-a、IL-6及C反應(yīng)蛋白等炎性因子[13]，促進(jìn)其成熟減少出血，從而達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。從以上研究也顯示，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，且統(tǒng)計學(xué)分析有明顯差異，說明慢性硬膜下血腫鉆孔術(shù)后口服阿托伐他汀確可以通過抗炎和促進(jìn)新生血管成熟等機(jī)制來預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后口服阿托伐他汀可降低慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率，簡單有效，且未增加手術(shù)操作的技術(shù)難度和復(fù)雜程度。但是該研究仍有許多不足之處，除樣本量較小外，未對服用阿托伐他汀的時限性和安全性進(jìn)行深入研究，特別是血脂正常及不能耐受阿托伐他汀的患者（肝功能損害），有待更多的病例進(jìn)一步證實和改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mark S. Greenberg[著]，趙繼宗，譯.神經(jīng)外科手冊[M].7版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：1185-1186.

[2] 莊嚴(yán)，吳旻，陳澤軍.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素的分析[J].臨床合理用藥，2015，8（12）：106-107.

[3] Andersen-Ranberg NC， Poulsen FR， Bergholt B，et al. Bilateral chronic subdural hematoma： unilateral or bilateral drainage[J]. J Neurosurg，2016，8：1-7.

[4] Torihashi K， Sadamasa N， Yoshida K， et al. Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma： a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery，2008，63（6）：1125-1129.

[5] Zumofen D，Regli L，Levivier M，et al. Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system[J]. Neurosurgery，2009，64（6）： 1116-1122.

[6] 易勇，王強平，周章明，等，慢性硬膜下血腫沖洗與不沖洗療效對比研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2017，32（2）：213-216.

[7] Zanini MA，Resende LA，F(xiàn)reitas CC，et al. Traumatic subdural hygroma：five cases with changed density and spontaneous resolution[J]. Arq Neuropsiquiatr，2007，65（1）：68272.

[8] Yadav YR，Parihar V，Chourasia ID，et al. The role of subgal eal suction drain placement in chronic subdural hematoma evacuation[J].Asian J Neurosurg，2016，11（3）：214-218.

[9] Tosaka M，Sakamoto K，Watanabe S，et al.Critical classificat ion of craniostomy for chronic subdural hematoma； safer technique for hematomaaspiration[J]. Neurol Med Chir，2013， 53（4）：273-278.

[10] Emich S，Richling B，McCoy MR，et al. The efficacy of dexamethasone on reduction in thereoperation rate of chronic subdural hematoma-the DRESH study： straightfor ward study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2014，15：6.

[11] Wang D，Li T，Tian Y，et al. Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：a preliminary report from three medical centers[J]. J Neurol Sci，2014，336（1/2）：237-242.

[12] 周宇，陳淳，鄧發(fā)斌，等.不同劑量阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫的療效及安全性評價[J].中國藥房，28（5）：663-666.

[13] Li T，Wang D，Tian Y，et al. Effects of atorvastatin on the inflammation regulation and elimination of subdural hemato ma in rats[J]. J Neurol Sci，2014，341（1/2）：88-96.

（收稿日期：2017-12-27）