2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《右心衰竭的評(píng)估和管理》聲明解讀

謝祥琨，許頂立

近年來(lái)，隨著新型藥物、診斷技術(shù)及機(jī)械循環(huán)支持的發(fā)展，以及對(duì)右心室血流動(dòng)力學(xué)和雙心室相互作用生理機(jī)制研究的深入，急、慢性右心衰竭的治療選擇日益增多，預(yù)后也有所改善。2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布了《右心衰竭的評(píng)估和管理》聲明［1］，該聲明詳細(xì)闡述了右心功能不全的病因和流行病學(xué)，急、慢性右心衰竭的病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、評(píng)估及管理，旨在為臨床醫(yī)生提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 右心室的解剖與生理特征

右心室游離壁?。?～3 mm），順應(yīng)性好。右心室功能取決于全身靜脈回流、右心室后負(fù)荷、心包約束、右心室游離壁和室間隔收縮力。由于肺循環(huán)順應(yīng)性高、阻力小，右心室無(wú)明顯等容收縮期和等容舒張期，所需能耗僅為左心室的1/6，且對(duì)容量變化耐受較強(qiáng)，但對(duì)壓力變化耐受較弱。因此，后負(fù)荷是右心室功能的主要決定因素，后負(fù)荷的輕微變化即可引起右心室搏出量的較大增加。

2 右心衰竭的病理生理學(xué)

肺栓塞、低氧血癥、酸中毒等使右心室后負(fù)荷突然升高或右心室缺血、心肌炎、心臟術(shù)后等使右心室收縮力降低均會(huì)導(dǎo)致急性右心衰竭。由于右心室對(duì)壓力耐受較弱，大面積肺栓塞造成右心室后負(fù)荷急劇升高可使右心室射血量突然降低，但右心室收縮壓升高不明顯。右心室射血量降低可引起右心室擴(kuò)張，從而導(dǎo)致右房室瓣反流，后者又會(huì)加劇右心室擴(kuò)張，并使室間隔左移，擠壓左心室，使左心室充盈受限，導(dǎo)致機(jī)體灌注不足，血壓下降［2］。

慢性右心衰竭通常因右心室后負(fù)荷緩慢增高如左心衰竭、慢性肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病所致，長(zhǎng)期容量超負(fù)荷如右房室瓣反流也可導(dǎo)致慢性右心衰竭。持續(xù)壓力或容量超負(fù)荷可促使心肌細(xì)胞代償性肥大和纖維化，類似于左心衰竭的心室重構(gòu)，此時(shí)右心室收縮壓和舒張末期容積均增高。以后逐步發(fā)展為失代償并出現(xiàn)心力衰竭癥狀，肺血管阻力和右房壓也升高，當(dāng)肺血管阻力持續(xù)增高時(shí)，心搏出量隨之下降，繼而肺動(dòng)脈壓力降低，提示預(yù)后不良［2］（見(jiàn)圖1）。

圖1 右心衰竭的病理生理學(xué)Figure 1 Pathophysiology of right-sided heart failure

3 右心衰竭的臨床表現(xiàn)

急性右心衰竭一般以急性右心室擴(kuò)張、左心室充盈障礙、右心室前向血流減少和全身靜脈壓升高為特征，此類患者通常有低灌注的表現(xiàn)如出汗、精神不振、發(fā)紺、四肢厥冷、低血壓和心動(dòng)過(guò)速。此外還會(huì)有氣促、房性或室性心律失常等。單純右心衰竭并不會(huì)導(dǎo)致肺水腫，如果存在肺水腫，常提示合并或繼發(fā)于左心衰竭。查體時(shí)有頸靜脈壓升高、心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)、第三心音和右房室瓣聽診區(qū)全收縮期雜音等。當(dāng)慢性右心衰竭急性加重時(shí)，還可出現(xiàn)肝大、腹腔積液和外周水腫。由于肝包膜受到肝臟淤血的牽拉可引起右上腹不適。如果存在卵圓孔未閉（約15%的成年人），右向左分流可能導(dǎo)致低氧血癥和發(fā)紺。

慢性右心衰竭最突出的臨床表現(xiàn)是外周水腫，早期可能癥狀輕微，當(dāng)右心室功能逐漸惡化時(shí)，心搏出量降低，可出現(xiàn)進(jìn)行性活動(dòng)耐量下降。房性和室性快速性心律失常、傳導(dǎo)阻滯也是常見(jiàn)并發(fā)癥，是慢性右心衰竭患者心源性猝死的原因。長(zhǎng)期體循環(huán)淤血還可導(dǎo)致肝腎功能和胃腸功能損害。

右心衰竭患者出現(xiàn)腎功能惡化的原因是中心靜脈壓（CVP）和腎靜脈壓升高［3］，CVP升高已被確定為腎功能受損的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-4］。肝功能受損的原因一般是肝淤血合并肝灌注減少，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)膽汁淤積的標(biāo)志物（膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶）水平升高和合成功能改變（凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)），這些比轉(zhuǎn)氨酶升高更常見(jiàn)［5-6］。如果轉(zhuǎn)氨酶孤立升高，則更多是心搏出量嚴(yán)重降低或心源性休克所致，此時(shí)用正性肌力藥物治療效果比利尿劑更好。同理，CVP增高和心搏出量降低可損害胃腸道功能，導(dǎo)致吸收障礙和營(yíng)養(yǎng)不良。內(nèi)臟靜脈充血伴腹部淋巴回流不足還可引起間質(zhì)水腫，升高腹內(nèi)壓，可能會(huì)加速腎衰竭進(jìn)程［7］。腸壁水腫損害腸道的屏障功能，讓腸腔中微生物產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血流，可能加速系統(tǒng)性炎癥的進(jìn)展［8］。

4 右心衰竭的評(píng)估

聲明提出，存在眾多臨床方法評(píng)估右心衰竭，包括體征、血清標(biāo)志物及多種輔助檢查等。

4.1 血清標(biāo)志物評(píng)估 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）可用于右心衰竭的診斷，但特異度較差，也無(wú)法區(qū)別左、右心室功能不全的水平。但NT-proBNP能提供肺動(dòng)脈高壓伴右心衰竭患者的預(yù)后信息。在急性肺栓塞患者中，NT-proBNP和肌鈣蛋白水平升高提示預(yù)后不良［9-10］。

4.2 超聲心動(dòng)圖評(píng)估 由于右心室復(fù)雜的幾何結(jié)構(gòu)及其隱蔽的解剖位置，二維超聲心動(dòng)圖對(duì)右心室的定量評(píng)估仍有局限性，但可通過(guò)間接征象評(píng)估壓力及容量負(fù)荷。例如通過(guò)下腔靜脈直徑和呼吸塌陷評(píng)估容量狀態(tài)，估計(jì)右房壓力。肝靜脈倒流表明重度右房室瓣反流，而房間隔向左偏移提示右房壓高或容量超負(fù)荷。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)建議至少用以下指標(biāo)之一定量評(píng)估右心室功能：面積變化率（FAC），組織多普勒測(cè)量右房室瓣環(huán)收縮期速度（S'），右房室瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE），右心室心肌做功指數(shù)（RIMP）［11］。有條件的中心建議使用三維超聲評(píng)估右心室大小和收縮力，與心臟磁共振相關(guān)性更強(qiáng)。

5 急性右心衰竭的管理

5.1 容量管理 容量管理是急性右心衰竭管理最重要的一環(huán)，應(yīng)盡早評(píng)估患者容量。如無(wú)外周水腫，仔細(xì)觀察靜脈搏動(dòng)情況，可了解CVP有無(wú)升高，必要時(shí)可用有創(chuàng)方法如中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。聲明指出，急性右心衰竭是一種前負(fù)荷依賴狀態(tài)的說(shuō)法過(guò)于簡(jiǎn)單化，雖然在急性右心衰竭合并低血壓時(shí)，靜脈輸液是合理的，但如不適當(dāng)擴(kuò)容，可使右心室擴(kuò)張、右房室瓣反流和右心室后負(fù)荷增高，并通過(guò)心室相互作用導(dǎo)致左心室充盈受限和心搏出量降低，將導(dǎo)致臨床結(jié)局進(jìn)一步惡化［2］。如果 CVP＞8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），推薦減輕充血體征改善右心室負(fù)荷，可能使患者獲益。臨床上由于CVP升高、腎靜脈淤血、低血壓以及少尿性急性腎損傷等因素，患者可能對(duì)袢利尿劑治療無(wú)反應(yīng)，此時(shí)進(jìn)行早期、積極的大劑量利尿劑快速靜脈注射策略是安全的［12］，在利尿劑種類選擇方面，可在袢利尿劑基礎(chǔ)上，加用噻嗪類利尿劑，聯(lián)用醛固酮拮抗劑也有利于維持鉀平衡，碳酸酐酶抑制劑則能改善大劑量利尿造成的低氯性代謝性堿中毒。對(duì)于利尿治療無(wú)反應(yīng)的患者，可考慮行腎臟替代治療。

5.2 血管活性藥物治療 對(duì)于容量超負(fù)荷的低血壓患者，應(yīng)采用血管活性藥物維持血壓，并用利尿劑或腎替代治療改善淤血。如果心搏出量及血壓低，回心血量充足，可考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物如多巴酚丁胺或米力農(nóng)，但不推薦長(zhǎng)期使用，因其與心肌氧耗增多和病死率增高相關(guān)。如無(wú)低血壓，可考慮選用t1/2較短的硝酸甘油及硝普鈉降低前負(fù)荷，可降低包括肺血管在內(nèi)的全身血管阻力，增加左、右心室搏出量并減輕體循環(huán)和肺循環(huán)充血（見(jiàn)圖2）。

6 慢性右心衰竭的管理

對(duì)于有充血癥狀的慢性右心衰竭患者，利尿與適度限鈉是合理的。不推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和β-受體阻滯劑治療肺動(dòng)脈高壓患者，無(wú)論是否合并右心衰竭［13］，除非伴有高血壓、冠心病或左心衰竭。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭患者尚無(wú)證據(jù)。而使用肺血管擴(kuò)張劑，例如靜脈使用依前列醇則有長(zhǎng)期的臨床獲益［14］，其他可選擇的前列腺素類似物還包括曲前列環(huán)素和伊洛前列素。需要強(qiáng)調(diào)，聲明并不推薦將依前列醇用于合并左心衰竭患者，因其增加病死率。磷酸二酯酶5抑制劑如西地那非、他達(dá)那非等對(duì)治療肺動(dòng)脈高壓有效，但其對(duì)治療右心衰竭的作用尚未明確。

7 機(jī)械循環(huán)支持（MCS）和姑息治療

急性或慢性右心衰竭經(jīng)優(yōu)化藥物治療無(wú)效的患者，或者用于心臟或心肺移植前的橋接治療，應(yīng)考慮根據(jù)發(fā)病機(jī)制選擇合適的MCS裝置（見(jiàn)圖3）。通常，原發(fā)右心室疾病適宜植入式或經(jīng)皮應(yīng)用右心室輔助裝置（RVAD）；繼發(fā)于肺血管梗阻性病變的右心衰竭患者，可能更適用體外膜肺氧合（ECMO），因?yàn)镽VAD易導(dǎo)致肺血流增多，會(huì)進(jìn)一步增高肺動(dòng)脈壓［15］。對(duì)于本身存在肺動(dòng)脈高壓患者，過(guò)度增高肺動(dòng)脈壓可能引起肺出血；由左心衰竭繼發(fā)的右心衰竭通常更適合用左心室機(jī)械循環(huán)支持，必要時(shí)使用雙室輔助裝置（BiVAD）。對(duì)于晚期難治性右心衰竭患者，應(yīng)考慮心臟移植，因嚴(yán)重肺血管疾病所致慢性右心衰竭患者，可考慮行心-肺或雙肺移植。

圖2 急性右心衰竭的管理流程Figure 2 Management of acute right-sided heart failure

圖3 以右心衰竭發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)的MCS裝置選擇Figure 3 Mechanical circulatory support options based on the pathogenesis of right-sided heart failure

經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)（BAS）可用于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的姑息治療，通過(guò)手術(shù)創(chuàng)建1個(gè)右向左的分流以減輕右心室負(fù)荷，也可作為肺移植的橋接治療。BAS在右心房壓力＞20 mm Hg、明顯低氧血癥（血氧飽和度＜90%）的患者中屬于禁忌，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。通過(guò)外科方法在左肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈間置入分流裝置也可用于難治性肺動(dòng)脈高壓的姑息治療［16］。

8 結(jié)語(yǔ)

正確理解右心功能不全的病理生理學(xué)機(jī)制、早期識(shí)別右心衰竭患者，對(duì)急、慢性右心衰竭的規(guī)范管理尤為重要，未來(lái)還需要在右心室影像學(xué)、特異性標(biāo)志物及新的藥物和裝置方面投入更多的研究，以提高處理這一類復(fù)雜的臨床綜合征的能力。

作者貢獻(xiàn)：許頂立進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；謝祥琨進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫論文。

本文無(wú)利益沖突。