個(gè)體化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定在老年患者尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用

余桃芬　陳水英

【摘要】 目的：觀察個(gè)體化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定在老年患者尿道前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2011年6月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院治療的180例的行尿道前列腺電切術(shù)老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組、個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪定組和聯(lián)合組四組，每組45例。常規(guī)組和右美托咪定組給予常規(guī)護(hù)理，個(gè)體化護(hù)理組和聯(lián)合組給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。右美托咪定組、聯(lián)合組患者術(shù)前15 min均給予注射0.5 μg/kg的右美托咪定于外周靜脈泵注，常規(guī)組、個(gè)體化護(hù)理組給予等量的生理鹽水，患者術(shù)后均行鎮(zhèn)痛泵止痛。記錄并觀察術(shù)前1 d和術(shù)后3 d簡易智力量表（MMSE）分?jǐn)?shù)及發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的例數(shù)，術(shù)前1 d、麻醉前和術(shù)畢行患者狀態(tài)焦慮（SAI）評(píng)分，觀察術(shù)中麻醉效果，術(shù)后4、8、12、24 h 疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥用量、麻醉滿意度和患者滿意度。結(jié)果：與常規(guī)組比較，其余三組術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分增高，POCD發(fā)生率、麻醉前和術(shù)畢SAI評(píng)分、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評(píng)分均降低，鎮(zhèn)痛藥用量減少，麻醉效果和滿意度高（P<0.05）。與個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪定組比較，聯(lián)合組MSE評(píng)分增高，POCD發(fā)生率、麻醉前和術(shù)畢SAI評(píng)分、術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分均降低，鎮(zhèn)痛藥用量減少，麻醉效果和滿意度高（P<0.05）。結(jié)論：個(gè)體化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合右美托咪定能夠有效降低行尿道前列腺電切術(shù)的老年患者POCD發(fā)生率，緩解其焦慮情緒，減輕術(shù)后疼痛，提高麻醉效果及滿意度。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)體化護(hù)理； 右美托咪定； 術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 老年； 焦慮； 疼痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.11.030 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）11-0062-03

The Effect of Individualized Nursing Intervention Combined with Dexmedetomidine in Elderly Patients with Transurethral Resection of the Prostate/YU Taofen，CHEN Shuiying.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（11）：62-64

【Abstract】 Objective：To observe the application effect of individualized nursing intervention combined with Dexmedetomidine in elderly patients with transurethral resection of the prostate.Method：One hundred and eighty elderly patients with transurethral resection of the prostate from Jun 2011 to Dec 2015 in our hospital，were randomly divided into 4 groups as conventional group，individual nursing group，Dexmedetomidine group and combination group，45 cases in each group.The conventional group and Dexmedetomidine group received conventional nursing，individual nursing group and combination group were treated with individualized nursing intervention.Dexmedetomidine group and combined group patients were given injection 0.5 g/kg Dexmedetomidine at 15 minutes before operation，the conventional group and individual nursing group were given Saline in the same protocol，all patients were treated with analgesia pump after operation.The minimum mental state examination（MMSE） was performed for 1 d before operation and 3 d after operation respectively.MMSE score and the incidence of post operative cognitive dysfunction（POCD） were compared as criterion.The state anxiety（SAI） score were compared at 1 d before operation，before anesthesia and the end of operation，and after operation，the effect of anesthesia during operation were observed.Visual analogue scale（VAS） were assessed respectively at 4 hours，8 hours，12 hours and 24 hours after surgery，anesthesia satisfaction and patient satisfaction were also recorded.Result：The MMSE scores，the effect and satisfaction of anesthesia of the other 3 groups were significantly higher，the incidence of POCD，preoperative and postoperative SAI scores，the VAS scores after operation at each time and the amount of analgesic drugs were significantly lower than that of conventional group（P<0.05），the MMSE scores，the effect and satisfaction of anesthesia of the combined group were significantly higher，the incidence of POCD，preoperative and postoperative SAI scores，the VAS scores after operation at each time and the amount of analgesic drugs the combined group were significantly lower than that of individual nursing group，Dexmedetomidine group（P<0.05）.Conclusion：Individualized nursing intervention combined with Dexmedetomidine can reduce the incidence of POCD of elderly patients undergoing transurethral resection of prostate，alleviate their anxiety，reduce postoperative pain，improve the anesthetic effect and satisfaction.

【Key words】 Individualized nursing intervention； Dexmedetomidine； Post operative cognitive dysfunction； Elderly； Anxious； Pain

First-authors address：Yangxin Peoples Hospital，Yangxin 435200，China

老年男性患者易患前列腺增生癥，嚴(yán)重者需要接受手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)雖然已經(jīng)在臨床上廣泛開展應(yīng)用，但由于老年患者往往合并其他慢性疾病、臟器功能衰退等原因，容易導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生[1]，這使得患者住院時(shí)間延長，加劇患者痛苦，明顯升高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。POCD發(fā)生的機(jī)制目前尚不明確，但有研究發(fā)現(xiàn)其同患者心理焦慮、負(fù)性情緒及術(shù)后疼痛等有關(guān)[2]，而個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解患者術(shù)前焦慮等負(fù)性情緒和術(shù)后疼痛[3]，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用，有研究已經(jīng)證實(shí)術(shù)前應(yīng)用右美托咪定能夠預(yù)防老年全麻患者術(shù)后譫妄的發(fā)生[4]。本研究將右美托咪作為老年前列腺增生癥患者尿道前列腺電切手術(shù)術(shù)前用藥，并聯(lián)合采用個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入筆者所在醫(yī)院2011年6月-2015年12月收治的180例擬在全麻下行尿道前列腺電切手術(shù)的老年前列腺增生患者，均經(jīng)過臨床及B超確診，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡65～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所用藥物過敏。（2）肝腎功能異常者。

（3）需加用其他對(duì)本研究結(jié)果判定有影響的藥物。（4）術(shù)前長期酗酒或服用鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥物。（5）術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查（mini mental state examination，MMSE）評(píng)分<23分，嚴(yán)重聽力、視力障礙或無法再語言上同訪查者交流。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者分為常規(guī)組、個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪定組和聯(lián)合組，每組45例。四組患者在一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），所有患者均簽署自愿同意書，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，在誘導(dǎo)前15 min常規(guī)組和個(gè)體化護(hù)理組注射0.5 μg/kg的劑量于外周靜脈泵注生理鹽水，右美托咪定組和聯(lián)合組注射等量的右美托咪（國藥準(zhǔn)字：H20090248）。然后所有患者均靜脈注射芬太尼2～3 μg/kg、丙泊酚1～2 μg/kg誘導(dǎo)插管。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚2～8 g/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中麻醉深度維持在BIS值45～60，麻醉和主要手術(shù)操作均由同一麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師完成。四組患者術(shù)后均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），舒芬太尼2.5 μg/kg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水配置成100 ml，泵速調(diào)至2 ml/h，自控0.5 ml，負(fù)荷量3 ml。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 常規(guī)組和右美托咪定組 給予患者常規(guī)護(hù)理，術(shù)前了解患者一般情況，告知患者麻醉和手術(shù)相關(guān)信息。及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)需要物品，整理好手術(shù)床位，在核對(duì)患者信息后建立靜脈通道，術(shù)中及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，手術(shù)結(jié)束后護(hù)送患者安全返回病房。

1.3.2 個(gè)體化護(hù)理組和聯(lián)合組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，具體包括：（1）個(gè)體化健康教育。術(shù)前2 d訪視：面帶微笑，積極主動(dòng)和患者溝通，根據(jù)患者不同的文化程度、性格和興趣愛好，選擇合適的時(shí)間和運(yùn)用不同的方式，詳細(xì)講解前列腺增生相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療成功可能性，同時(shí)告知患者術(shù)前術(shù)后需要注意事項(xiàng)，譬如對(duì)有不健康飲食習(xí)慣的患者術(shù)前健康飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食富含維生素和纖維素食物以利于排便。（2）個(gè)體化心理護(hù)理。在術(shù)前同患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，充分掌握患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的顧慮。針對(duì)不同的患者，采用不同的方法緩解其術(shù)前焦慮、恐懼等負(fù)性心理狀態(tài)，比如術(shù)后病友的現(xiàn)身說法，或指導(dǎo)患者在緊張狀態(tài)時(shí)勤做深呼吸，肢體放松，教會(huì)患者如何配合麻醉及對(duì)付疼痛和不適的具體方法，或者術(shù)前播放輕柔的音樂。（3）個(gè)體化術(shù)后護(hù)理：增加術(shù)后的隨訪次數(shù)，現(xiàn)場了解患者的心理狀態(tài)和疑問，運(yùn)用聽音樂、看電視或親屬陪伴等方式轉(zhuǎn)移其注意力以減輕其傷口疼痛，并及時(shí)地評(píng)估患者疼痛并進(jìn)行相應(yīng)的處理，正確指導(dǎo)其身體活動(dòng)，與患者或家屬通過互聯(lián)網(wǎng)或電話保持聯(lián)系，建立良好的護(hù)患溝通，使其機(jī)體和精神狀態(tài)盡快恢復(fù)至最佳，以利恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d測定患者的MMSE評(píng)分，發(fā)生POCD患者為評(píng)分低于術(shù)前1天 2分者[5]。（2）于術(shù)前1 d、麻醉前和手術(shù)結(jié)束應(yīng)用文獻(xiàn)[6]狀態(tài)焦慮問卷（SAI）對(duì)患者的焦慮狀況進(jìn)行對(duì)比分析。（3）采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)估患者術(shù)后4、8、12、24 h患者疼痛評(píng)分。（4）術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥用量。（5）采用四等級(jí)評(píng)分法進(jìn)行麻麻醉效果評(píng)估（優(yōu)秀：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、深度維持稍平穩(wěn)、患者復(fù)蘇期平穩(wěn)躁動(dòng)且無并發(fā)癥；良好：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、但深度維持稍欠佳、深度維持不適宜、復(fù)蘇期稍有躁動(dòng)并有輕度并發(fā)癥；一般：麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)、深度維持不適合、復(fù)蘇期躁動(dòng)明顯且嚴(yán)重并發(fā)癥；較差：麻醉失敗，需更改為其他麻醉方法）。（6）術(shù)后2 d采用問卷對(duì)患者護(hù)理滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果分為很滿意、滿意、一般和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用多因素重復(fù)方差檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者M(jìn)MSE評(píng)分和POCD發(fā)生情況比較

除聯(lián)合組外，其他三組患者術(shù)后的3 d MMSE評(píng)分均低于術(shù)前1 d（P<0.05），與常規(guī)組相比，其余三組術(shù)后3 d MMSE評(píng)分均升高（P<0.05），POCD發(fā)生比例均下降（P<0.05）；與個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪組比較，聯(lián)合組3 d MMSE評(píng)分升高（P<0.05），POCD發(fā)生比例均下降（P<0.05），具體見表1。

2.2 四組患者SAI評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后疼痛評(píng)分比較

與常規(guī)組相比，其余三組術(shù)后3 d麻醉前和術(shù)畢SAI評(píng)分、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均降低（P<0.05）；與個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪組比較，聯(lián)合組術(shù)后3 d麻醉前和術(shù)畢SAI評(píng)分、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后4、8、12 h VAS評(píng)分均降低（P<0.05），具體見表2。

2.3 四組患者麻醉效果和滿意度比較

與常規(guī)組相比，其余三組麻醉效果和滿意度均高（P<0.05）；與個(gè)體化護(hù)理組、右美托咪組比較，聯(lián)合組麻醉效果和滿意度高（P<0.05），具體見表3。

3 討論

POCD是指患者術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂綜合征，不僅提高患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，同時(shí)使得患者性格和精神發(fā)生改變，這無疑嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量，部分患者甚至失去生活自理能力，這一現(xiàn)象在老年人中尤為突出，有文獻(xiàn)[7]指出老年患者中非心臟手術(shù)患者POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%～41.2%，本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)護(hù)理組POCD發(fā)生率高達(dá)48.6%，目前認(rèn)為POCD的發(fā)生同心理焦慮、負(fù)性情緒、麻醉用藥及術(shù)后疼痛等有關(guān)因素有關(guān)。

個(gè)體化護(hù)理的是指根據(jù)每個(gè)患者具體的護(hù)理特點(diǎn)和具體需求，給予不同的護(hù)理干預(yù)，包括心理干預(yù)、健康飲食指導(dǎo)等，從而最大可能地滿足患者的不同需求，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，有研究發(fā)現(xiàn)通過個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能夠明顯地緩解患者心理焦慮情況及有效降低患者術(shù)后疼痛[8-9]，這與本研究發(fā)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理組麻醉前和術(shù)畢的焦慮評(píng)分以-及術(shù)后疼痛評(píng)分低于常規(guī)組結(jié)果符合，同時(shí)這也可能是個(gè)體化護(hù)理POCD發(fā)生率低于常規(guī)組的原因，另外本研究還發(fā)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理組麻醉效果以-及滿意度優(yōu)于常規(guī)組，可能原因是個(gè)體化護(hù)理干預(yù)能夠建立良好的護(hù)患關(guān)系和指導(dǎo)患者能夠積極配合麻醉操作。

右美托咪為高選擇的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，彭周全等[10]通過術(shù)前應(yīng)用右美托咪能降低老年患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后POCD的發(fā)生率，本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪組患者POCD的發(fā)生率要低于常規(guī)組，而同個(gè)體化護(hù)理組無明顯差異，可能原因是右美托咪能使得患者氣管插管時(shí)的心血管等反應(yīng)受到抑制，繼而使得患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及體內(nèi)炎性反應(yīng)降低[11]，右美托咪還有通過抗焦慮及降低患者術(shù)后疼痛感等作用，減少體內(nèi)炎性細(xì)胞的含量[12]，另外疼痛地降低能夠使得患者積極配合治療及對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度提高，這同本研究結(jié)果符合，個(gè)體化護(hù)理組可能也是通過類似機(jī)制降低POCD的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組POCD發(fā)生率最低及術(shù)后疼痛感低于另外三組，可能原因是個(gè)體化護(hù)理干預(yù)聯(lián)合右美托咪能夠加強(qiáng)抗焦慮、鎮(zhèn)痛效果，而使得患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步得到抑制。

總之，個(gè)體化護(hù)理干預(yù)及術(shù)前應(yīng)用右美托咪均能夠減少老年患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后POCD的發(fā)生率，有效降低患者焦慮狀態(tài)及術(shù)后疼痛，提高患者麻醉及護(hù)理滿意度，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，但這需要臨床醫(yī)護(hù)人員的緊密配合。

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（收稿日期：2017-11-14）