單節(jié)段經皮椎體成形術后癥狀性椎體再骨折相關因素研究

薛棟 余向前 趙文國*

OVCF在老年人中擁有較高發(fā)病率，全球每年大概有140萬新發(fā)病例[1]。OVCF患者最初普遍選擇保守手段治療，包括絕對臥床、局部封閉止疼、牽引和抗骨質疏松藥物治療，然而，保守治療在緩解疼痛和預防進一步的畸形方面常常效果不理想[2]。1987年，首次報道PVP利用聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）治療一例脊柱血管瘤病例[3]，后來成功應用于OVCF，PVP術可以迅速緩解疼痛，阻止椎體的繼續(xù)塌陷和預防脊柱畸形[4]。然而，國內外關于PVP術后椎體再骨折的報道并不罕見[5-7]，關于椎體再骨折的研究依然具有挑戰(zhàn)性，明確其相關因素及采用何種措施預防是非常必要的。本研究旨在評估各因素與椎體再骨折的關聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1 選擇患者

納入標準：胸椎或腰椎首次單節(jié)段骨質疏松性壓縮骨折（骨折＜3周），并接受 PVP手術治療者。排除標準：①非OP原因造成的椎體壓縮骨折（包括脊柱腫瘤、結核以及外傷等）；②骨代謝疾??；③術前存在神經癥狀或存在椎體后壁損傷；④嚴重術后并發(fā)癥（如神經癥狀、手術部位感染等）；⑤術前或圍術期使用激素；⑥存在Kummell?。虎呤ルS訪或資料不全，包括未堅持口服抗骨質疏松藥物。共選擇從2015年5月～2016年10月于我院診斷OVCF并進行PVP手術患者，共94例。OVCF診斷標準參照骨質疏松性骨折的診療指南[8]。進行1年隨訪，根據隨訪期間是否出現(xiàn)腰痛癥狀并行MRI檢查明確有無新鮮骨折，據此分為再骨折組（n=19）和對照組（n=75）。

1.2 PVP手術

患者俯臥位，墊高胸腰部。于 C臂透視下確定術椎并選擇進針點。1%利多卡因局部麻醉，在C臂引導下將穿刺針沿右側椎弓根影外上2點方向插入，穿刺針尖端至椎體前1/3。在骨水泥拉絲期打入椎體內，C臂側位全程監(jiān)測注射過程，保證椎體內適當體積水泥充填，如出現(xiàn)椎體外水泥滲漏及時停止打入。所有病例術中均采用單側穿刺。患者于PVP后48 h使用佩戴支具并下地，出院后規(guī)范口服抗骨質疏松藥物并定期復查骨密度（bonemineraldensity，BMD）。

1.3 方法

記錄患者的生物學參數(shù)：年齡、性別、BMD、骨折嚴重程度、既往骨折史；手術參數(shù)：骨水泥分布對稱與否、骨水泥劑量、水泥滲漏 (cementleakage,CL)、骨水泥分布位置的差異。BMD值為 dual-energy X-ray absorptiometry(DEXA)測得L1-L4的平均T值。椎體骨折嚴重程度：依據X線，計算骨折椎體其前緣與后緣高度比×100%。CL本研究定義為滲漏至：椎旁靜脈或軟組織、椎管或椎間孔、椎間盤、穿刺針通道。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS17.0軟件完成統(tǒng)計學分析。再骨折組和對照組不同生物學參數(shù)及手術參數(shù)間進行差異比較。利用配對檢驗分析各計量資料，利用x2檢驗分析兩組間計數(shù)資料，p＜0.05為存在統(tǒng)計學意義。以患者p＜0.05的參數(shù)作為自變量，以發(fā)生再骨折作為因變量，進行Logistic多元邏輯回歸分析，p＜0.05為存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組生物學參數(shù)及手術參數(shù)單因素分析表明，既往骨折病史、骨水泥是否分布對稱、骨水泥量及骨水泥分布位置與椎體再骨折發(fā)生相關，而其他各因素與再骨折的發(fā)生不相關（見表1及表2）。隨訪出現(xiàn)再骨折的病例中，鄰近椎體再骨折11例（57.89%，11/19），非鄰近椎體再骨折8例（42.11%，8/19），鄰近椎體再骨折均為術后6月以內發(fā)生，非鄰近椎體再骨折中僅2例（25.00%，2/8）發(fā)生在術后6月以內。術前BMD、術后1月、3月及6月BMD與再骨折發(fā)生不相關，但p值呈現(xiàn)逐漸減小趨勢，而在術后12月BMD與再骨折發(fā)生的相關性存在統(tǒng)計學意義（見表3）。

表1，兩組生物學參數(shù)對比

表2，兩組手術參數(shù)對比

表3，兩組患者不同時間BMD隨訪結果

表4，骨質疏松患者PVP術后椎體再骨折的危險因素（Logistic多元回歸分析）

典型病例：患者，男，84歲。PVP術后鄰位椎體再骨折。

圖1，A輕微外傷后出現(xiàn)胸12椎體壓縮骨折；B行PVP術后X線表現(xiàn)；C 4月后再次輕微外傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛，X線所示；D MRI檢查所示上下鄰位椎體新鮮骨折。

3 討論

隨著1989年PVP的出現(xiàn)，相比于保守治療，PVP可以快速緩解疼痛和使椎體得到強化而獲得更好的功能改善，PVP逐漸被認為是治療OVCF的黃金標準[9]。然而，椎體再骨折究竟是PVP自身的并發(fā)癥還是OP的進一步發(fā)展尚無定論，研究表明[10]BMD是造成椎體再骨折的最重要因素，甚至為唯一因素。Heini等[11]對OVCF病例進行研究并指出，OVCF一旦出現(xiàn)椎體骨折，那么再次出現(xiàn)骨折的幾率將是首次的4倍，而與是否實施過PVP無關，說明OP才是椎體再骨折的主要動因。然而，Baroud研究[12]表明PVP手術才是椎體出現(xiàn)再骨折的始動因素，脊柱的生物力線在PVP后出現(xiàn)改變是造成椎體再骨折的主要機制。本研究中11例（57.89%）鄰位椎體再骨折均發(fā)生在術后6月以內，出現(xiàn)這一現(xiàn)象的解釋，可能是由于術椎打入骨水泥，與上下位椎骨的剛度差增大，最終導致鄰位椎體骨折，Polikeit等[13]針對打入骨水泥后椎體的力學變化進行了模擬試驗，表明術椎與相鄰椎體的應力差可以導致鄰位椎體出現(xiàn)骨折，與本研究結果一致。而在更長時間以后，如上所述的改變由于椎體塌陷接觸骨水泥或椎體的高密度區(qū)域，重新獲得穩(wěn)定性并出現(xiàn)更適應機體的力線，患者自身也適應了該變化，各椎體發(fā)生椎體再骨折的幾率一樣。在PVP術后最近幾個月發(fā)生的椎體再骨折與PVP術中骨水泥的因素相關，在術后1年隨訪時，兩組BMD的差異具有統(tǒng)計學意義，說明再骨折的發(fā)生與BMD相關，所以在更長時間（1年）以后發(fā)生的椎體再骨折，更可能是由于OP影響造成的，上述研究也支持本研究結論，療程應用抗骨質疏松藥物治療，使椎體的高密度區(qū)域增加正是減少椎體再骨折發(fā)生的手段之一。

外科醫(yī)生可以控制的因素主要為本研究中的手術參數(shù)。本研究表明，骨水泥對稱分布以及骨水泥位于椎體中間或同時接觸上下端終板均可減少再骨折的出現(xiàn)。Gaughen等[14]提出，椎體內足夠的骨水泥填充是與再壓縮骨折發(fā)生的關鍵因素，以及有生物力學研究[12]表明，骨水泥對稱分布相對于單側非對稱分布可以得到更好的生物力學效果，均支持本研究結果，未被骨水泥充填一側與對側相比存在剛度差，導致脊柱畸形的發(fā)生并進一步可能出現(xiàn)椎體再骨折。另外在實施PVP手術過程中發(fā)現(xiàn)，OVCF患者椎體不同區(qū)域的BMD不同，骨水泥往往首先填充至低密度區(qū)域，然后是高密度區(qū)域，導致水泥在椎體內的不均勻分布，增加椎體再骨折的發(fā)生率，此外存在血管瘤或Schmorl結節(jié)，骨水泥會沿血管或椎間盤滲漏，Kummell病時水泥自由流入壞死腔隙，都會出現(xiàn)骨水泥的不均勻分布。有研究[15]發(fā)現(xiàn)單側穿刺組相對于雙側穿刺組可以縮短手術時間、降低手術風險和費用，雙側穿刺組骨水泥滲漏率高達20%，遠高于單側穿刺組。另外Chen等認為[16]經單側入路即可達到理想充盈效果，單側穿刺充盈不佳時可采用雙側入路。Berlemann等[17]研究指出，術中打入過量體積的水泥，不僅會增加水泥椎體外滲漏的風險，遠期也會提高椎體再骨折的發(fā)生率，而對椎體自身不會起任何保護作用。適量的骨水泥（＜4.5mL）才是減少術后相鄰節(jié)段再骨折發(fā)生的因素之一，除此之外，PVP術中應盡可能掌握好穿刺針方向及進針深度，并選擇合適骨水泥冷卻時間及注入速度。

臨床中經皮椎后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）也常用于治療OVCF，選擇 PKP球囊撐開術椎更能減少CL、糾正脊柱后凸畸形而使術椎獲得更好的穩(wěn)定性[18]，相比而言，PVP手術的顯著優(yōu)點是操作便捷及成本低廉，但是出現(xiàn)CL的幾率高。而在多研究中指出非椎管及椎間孔滲漏無明顯臨床合并癥發(fā)生[19,20]，一項尸體研究[21]發(fā)現(xiàn)PVP組的水泥的分布優(yōu)于PKP組，雖然在PVP手術中骨水泥不完全擴散的情況也很常見，但PVP相比于PKP手術骨水泥可順著骨折間隙自由擴散，可以更好的填充椎體骨折間隙，使椎體獲得更好的穩(wěn)定性，本研究中所有病例均采用 PVP術式，出現(xiàn)CL的病例均無明顯的臨床癥狀及體征。CL雖然被證實不會導致明顯的臨床癥狀，但是骨折間隙被骨水泥充填，基本宣告放棄對骨折自愈的期望，椎體外水泥滲漏，則破壞周圍血運，骨水泥滲漏至椎間盤，造成終板不同區(qū)域及上下終板的壓力差改變，并加劇間盤退變，增加椎體再骨折的發(fā)生率，所以仍應預防此種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究存在的不足是未納入 OVCF選擇保守治療并行抗骨質疏松藥物治療患者，在相同抗骨質疏松藥物治療情況下，骨水泥是否會影響術椎骨量的變化，該因素未考慮，導致本研究可能存在一定程度系統(tǒng)偏倚。并且本研究隨訪時間短，OP是椎體再骨折的主要影響因素這一結論缺乏更直接的證據，其影響因素大小需進一步研究。

4 結論

目前，PVP是治療OVCF安全有效的主要術式，但是術后椎體再骨折造成患者再次疼痛和脊柱畸形常常影響手術的總療效。降低PVP術后未來椎體再骨折的發(fā)生率，可以通過手術醫(yī)師術中操作使骨水泥填充于椎體中間或同時接觸上下終板以及左右對稱分布來實現(xiàn)，選擇適量的骨水泥（＜4.5mL）填充也可減少術后再骨折的發(fā)生率，存在胸腰椎骨折病史可增加再骨折風險。對于PVP術后1年左右及以后發(fā)生的椎體再骨折，考慮為OP的進展結果，術后應規(guī)范口服抗骨質疏松藥物治療及定期復查BMD來降低遠期再骨折的發(fā)生。