一期后路微創(chuàng)短節(jié)段固定聯(lián)合前/后路病灶清除治療胸腰段脊柱結(jié)核臨床研究

焦昌明

脊柱結(jié)核以胸腰段的發(fā)病率最高，往往造成神經(jīng)功能障礙、后凸畸形等嚴(yán)重后果，致殘率高。而脊柱結(jié)核手術(shù)入路的選擇頗有爭(zhēng)議[1]。我科自2012年1月至2016年12月手術(shù)治療23例患 T11-L2脊柱結(jié)核的病例，其中采用一期前后聯(lián)合手術(shù)治療的12例，單純后路手術(shù)治療11例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前后聯(lián)合組12例中，男8例，女4例；年齡23～59歲，平均32.5歲。病程6～59個(gè)月，平均15個(gè)月。神經(jīng)功能 ASIA分級(jí)：C級(jí)1例、D級(jí)7例。2例伴有腰背部皮膚竇道形成，3例患者合并非活動(dòng)性肺結(jié)核，7例合并脊柱后凸。

單純后路組11例中，男6例，女5例；年齡20～67歲，平均37.5歲。病程9～39個(gè)月，平均19個(gè)月。神經(jīng)功能 ASIA分級(jí)：C級(jí)1例、D級(jí)5例；1例伴有腰部皮膚竇道，合并非活動(dòng)性肺結(jié)核2例，合并腎臟結(jié)核1例；5例合并脊柱后凸。

兩組患者一般臨床資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者確診后聯(lián)合抗癆2～3周，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。至全身中毒癥狀緩解、貧血及低蛋白血癥糾正、血沉下降＜40 mm或下降至治療前一半時(shí)手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法

前后聯(lián)合組：①患者全身麻醉后右側(cè)臥位，采用Wiltse入路，于兩側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘，適度撐開以恢復(fù)椎體高度和糾正后凸。②取沿肋骨表面的斜形切口，逐層切開后切除前半部分肋骨。暴露確定節(jié)段后結(jié)扎病椎節(jié)段血管，顯露病椎間隙，吸出膿液，切開前縱韌帶及纖維環(huán)，清除椎間盤組織、死骨、炎性干酪樣壞死組織，呈矩形切除病椎硬化骨至正常的骨面后進(jìn)一步清除后方的病灶，徹底解除脊髓的壓迫。仔細(xì)沖洗浸泡術(shù)腔，在病變椎體間隙放入鏈霉素粉，錘擊卡入鈦籠，透視驗(yàn)證其位置良好后，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

單純后路組：全身麻醉后患者取俯臥位，以病椎為中心顯露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，固定方式方法同前后聯(lián)合組。首先臨時(shí)固定病灶對(duì)側(cè)的棒，病灶嚴(yán)重側(cè)椎板間開窗，有椎管內(nèi)膿腫時(shí)首先清除。顯露椎間隙后，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，吸出椎間膿腫，清除椎間盤組織、死骨、炎性干酪樣壞死組織，吸引出腰大肌膿腫，去除硬化骨至正常骨組織，仔細(xì)浸泡沖洗后病變椎體間隙放入鏈霉素粉。取自體髂骨塊或鈦籠卡入椎間隙。透視驗(yàn)證位置良好后，放置引流管，逐層縫合切口。

1.2 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后加強(qiáng)支持治療，繼續(xù)抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，腰部支具保護(hù)3月。術(shù)后1周、6、12月復(fù)查X光片，術(shù)后12月復(fù)查CT。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間及出血量；于術(shù)后6、12月采用正側(cè)位X光片了解脊柱生理曲度及內(nèi)固定物位置，測(cè)量記錄Cobb角、復(fù)查并記錄血沉。12月后隨訪時(shí)記錄腰背痛情況，記錄VAS評(píng)分，神經(jīng)功能恢復(fù)情況按ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和ASIA分級(jí)評(píng)定，采用二維CT觀察植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)，對(duì)組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純后路組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面顯著低于前后聯(lián)合組，兩組相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜0.05）（見表1）。前后聯(lián)合組1例患者術(shù)中胸膜破裂，經(jīng)過修補(bǔ)胸膜并放置胸腔引流管后治愈。單純后路組2例并發(fā)腰背部竇道，經(jīng)過換藥、加強(qiáng)抗結(jié)核治療后治愈。

末次回訪時(shí)兩組患者術(shù)后胸腰背部疼痛消失或明顯緩解，兩組Cobb角手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），手術(shù)后半年與末次對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表2）。前后聯(lián)合組術(shù)前ASIA分級(jí)7例D級(jí)均改善為E級(jí)，1例C級(jí)改善至D級(jí)。單純后路組術(shù)前ASIA分級(jí)5例D級(jí)均改善為E級(jí)，1例C級(jí)改善至D級(jí)。兩組手術(shù)前后 ODI、VAS評(píng)分及血沉變化手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），但是兩組之間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表3、表4）。術(shù)后12個(gè)月二維CT復(fù)查，根據(jù)CT骨融合標(biāo)準(zhǔn)分別為 91.67%（11/12）90.9%（10/11），組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；無內(nèi)固定斷裂和松動(dòng)并發(fā)癥。

表1，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）前后聯(lián)合組 12 245±69.7 879±156單純后路組 11 176±52.3 578±125值=3.662 =4.867值=0.01=0.00

表2，兩組患者手術(shù)前后Cobb角對(duì)比（°，±s）

表2，兩組患者手術(shù)前后Cobb角對(duì)比（°，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后半年 末次隨訪 統(tǒng)計(jì)值前后聯(lián)合組 12 24.5±7.1 8.1±3.7 8.8±5.1=0.00單純后路組 11 23.1±6.3 8.2±4.6 8.7±5.3=0.00值=1.235 =0.962 =0.736值=0.124=0.325=0.453

表3，兩組患者手術(shù)前后VSA評(píng)分及ODI對(duì)比（±s）

表3，兩組患者手術(shù)前后VSA評(píng)分及ODI對(duì)比（±s）

VSA評(píng)分 ODI值術(shù)前 末次隨訪 統(tǒng)計(jì)值 術(shù)前 末次隨訪 統(tǒng)計(jì)值前后路組 12 7.5±1.6 0.6±0.7組別 例數(shù)=0.00后路組 11 6.8±1.7 0.5±0.4=0.00 30.4±8.6 9.1±4.6=0.00值=0.769 =1.64 =1.372 =1.478=0.01 28.6±7.9 9.7±5.4值=0.378=0.152=0.108

表4，兩組患者手術(shù)前后血沉對(duì)比（mm/h,±s）

表4，兩組患者手術(shù)前后血沉對(duì)比（mm/h,±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后半年 末次隨訪 統(tǒng)計(jì)值前后聯(lián)合組 12 83.2±16.3 19.2±3.6 8.1±2.8=0.00單純后路組 11 79.6±17.9 18.2±4.5 7.9±3.6=0.00值1.356 0.968 0.541值0.156 0.352 0.562

典型病例：

病例一（前后聯(lián)合組）：患者，男，58歲，T12-L1椎結(jié)核并不全癱。

圖1，A術(shù)前X光片顯示T12-L1椎間隙狹窄、側(cè)彎后凸畸形；B術(shù)前CT片顯示椎體椎間盤破壞、死骨、膿腫，脊髓受壓； C術(shù)后X光片顯示畸形矯正滿意，支撐重建可靠；D術(shù)后3月復(fù)查見脊柱生理曲度正常，內(nèi)固定物及鈦籠無松動(dòng)；E術(shù)后12月二維CT復(fù)查見植骨已融合，內(nèi)固定物位置良好。

病例二（單純后路組）： 患者，男，40歲，T10-11椎結(jié)核并不全癱。

圖2，A-C術(shù)前X光片、CT及MRI顯示結(jié)核病灶侵犯T10-11椎間隙和T10椎體中后下半、T11椎體后上半；D術(shù)后X光片顯示病灶徹底清除后支撐重建可靠；E術(shù)后三月X光片示脊柱生理曲度正常，內(nèi)固定物及鈦籠無松動(dòng)；F術(shù)后12月二維CT復(fù)查見植骨已融合，內(nèi)固定物位置良好。

3 討論

3.1 后路微創(chuàng)固定的優(yōu)勢(shì)和固定范圍選擇

以抗結(jié)核為基礎(chǔ)徹底病灶清除、椎管減壓、矯正畸形、植骨融合是目前治療脊柱結(jié)核的基本原則。這些原則共同體現(xiàn)著兩個(gè)基本目的，即在治愈病灶的同時(shí)重建脊柱的穩(wěn)定性。脊柱結(jié)核常常存在畸形和脊柱不穩(wěn)，在手術(shù)治療中徹底清除病灶后勢(shì)必會(huì)造成骨缺損，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性造成進(jìn)一步損害。脊柱結(jié)核病灶多侵犯椎間盤和脊椎前中柱，一期前路清除病灶、減壓、植骨融合是脊柱結(jié)核治療的常用治療方法。較多的學(xué)者認(rèn)為前路固定矯形效果較差，甚至容易出現(xiàn)固定融合失??；前路病灶清除后剩余的椎體往往難以固定，勢(shì)必延長(zhǎng)固定融合的范圍[2]。長(zhǎng)節(jié)段的顯露及結(jié)扎更多節(jié)段血管可能影響相應(yīng)節(jié)段的血液供應(yīng)；長(zhǎng)節(jié)段胸腰椎融合后腰背部活動(dòng)度減小，鄰近節(jié)段的椎間隙應(yīng)力增加、可能退變加速[1,3]。后路固定矯形能力強(qiáng)，固定可靠，通過更有效控制"力核"，從而具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。

我們常規(guī)在后路用兩對(duì)釘矯形及固定，在更有效矯形和固定的同時(shí)，脊柱后路固定更可靠，術(shù)后早期下床活動(dòng)更有保障。傳統(tǒng)的后路手術(shù)取俯臥位，需要對(duì)椎旁肌廣泛剝離，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多、損傷腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)細(xì)小分支，術(shù)后常殘留有腰背痛、無力等并發(fā)癥[4]。肌間隙入路自Wiltse于1968年應(yīng)用于腰椎間盤突出手術(shù)以來得到了廣泛的認(rèn)可和推廣，但是該入路應(yīng)用于脊柱結(jié)核的報(bào)道較少。應(yīng)用該入路進(jìn)行固定可以在側(cè)臥位下完成，在前后路聯(lián)合手術(shù)時(shí)不需要變換體位。該入路可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化操作，同時(shí)保留了后柱的完整性，更好地保護(hù)了椎旁肌及脊柱后方的血供。

胸腰椎結(jié)核的固定范圍仍然有諸多觀點(diǎn)，固定節(jié)段的長(zhǎng)短各有優(yōu)劣勢(shì)。施建黨等[5]推薦病椎間短節(jié)段固定，他們推薦當(dāng)病椎殘余高度在2/3以上時(shí)經(jīng)過病椎固定，當(dāng)病椎高度在1/3以下時(shí)經(jīng)過后路椎弓根螺釘短節(jié)段固定。長(zhǎng)節(jié)段固定牢固，有利于分擔(dān)軸向負(fù)荷，融合率高。然而長(zhǎng)節(jié)段固定有諸多弊端，主要是手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、出血多、花費(fèi)更大，最重要的是犧牲了更多運(yùn)動(dòng)單元，增加了臨近椎后凸及退變加速的概率[6]。短節(jié)段固定保留了更多的運(yùn)動(dòng)單元，手術(shù)時(shí)間短、出血量、花費(fèi)等更少，完全滿足胸腰段脊柱穩(wěn)定性重建的要求[6,7]。在植骨融合后取出釘棒系統(tǒng)，能夠保留更多的運(yùn)動(dòng)單元，進(jìn)一步減少長(zhǎng)節(jié)段固定腰背部活動(dòng)受限、臨近椎退變等問題。

3.2 病灶清除的范圍和入路的選擇

徹底的清除病灶是結(jié)核外科手術(shù)治療主要目的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，盡管往往難以真正做到。傳統(tǒng)認(rèn)為脊柱結(jié)核的病灶主要包括干酪樣壞死組織、死骨、膿腫、炎性肉芽組織等。不少學(xué)者認(rèn)為徹底結(jié)核病灶清除范圍還應(yīng)至少切除距病灶4 mm的硬化骨[8]；傳統(tǒng)病灶外的硬化骨隱藏的病灶往往無法通過抗結(jié)核藥物徹底痊愈。宋躍明[9]認(rèn)為只能相對(duì)徹底清除病灶，除了清除上述病變組織外，還需要清除其周圍的硬化骨壁及亞健康組織。

胸腰段結(jié)核病灶清除入路的選擇需要在術(shù)前根據(jù)病人的病灶部位及范圍、膿腫的部位及大小，病人的全身狀況等因素綜合判斷決定。由于胸腰段結(jié)核多累計(jì)前中柱，前路可在直視下清除病灶，而對(duì)于脊髓的干擾更小，減壓更容易，故前路病灶清除更直接、徹底[2]。對(duì)于術(shù)前綜合判斷通過后路可以徹底清除病灶的病例，應(yīng)該選擇單純后路手術(shù)。先于后路微創(chuàng)固定后，前路單純病灶清除時(shí)切口可以較小，椎旁的顯露范圍更小，椎間隙高度得以恢復(fù)后，清除病灶會(huì)更便捷[10]。

本研究中的12例，術(shù)前我們根據(jù)影像學(xué)資料提示主要病灶位于前柱，椎體破壞范圍較廣，腰大肌膿腫范圍較大，故選擇前路病灶清除及植骨融合。其余10例因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估經(jīng)過后路可以徹底清除病灶，故我們選擇后路病灶清除及植骨，1例患者因?yàn)槿頎顩r較差，我們也選擇了單純后路手術(shù)。本組研究?jī)山M均沒有復(fù)發(fā)的病例，但是單純后路組有2例并發(fā)腰背部竇道，后經(jīng)過加強(qiáng)抗結(jié)核治療和換藥治愈。前路單純行病灶清除只需要顯露病椎及其間隙，能夠更好的保護(hù)脊柱及脊髓的血供，從而增強(qiáng)抗感染能力。

總之，對(duì)于脊柱胸腰段結(jié)核，前后聯(lián)合手術(shù)和單純后路手術(shù)都可以取得好的治療效果。采用 Wiltse入路短節(jié)段固定更微創(chuàng)，矯形能力強(qiáng)，固定可靠。對(duì)于病灶范圍廣泛、集中于前柱及合并巨大腰大肌膿腫的患者前路病灶清除更直接徹底，對(duì)于術(shù)前評(píng)估后路可以徹底清除病灶及全身狀況較差的患者，更適合選擇后路病灶清除及融合。