改良股骨近端鎖定板治療粉碎股骨轉子間骨折

楊云剛 楊雷剛* 楊秀明 袁紅 楊天旭 楊瑜萱 薛煥香

股骨轉子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%比例增加[1]，這種骨折大多發(fā)生于65歲以上老年病人中，其中3/4為女性，多伴骨質(zhì)疏松。對合并大小轉子區(qū)粉碎的類型，手術治療易出現(xiàn)手術創(chuàng)傷大、穩(wěn)固性差、并發(fā)癥多的現(xiàn)象，如：骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻、畸形愈合、內(nèi)固定斷裂、股骨頸壓縮、下肢短縮、旋轉畸形、股骨頭壞死等，甚至致殘。由于粉碎股骨轉子間骨折的療效與內(nèi)固定方式選擇有關，因此不同內(nèi)固定方法的臨床應用爭議較大，怎樣對手術方式及內(nèi)固定材料進行合理選擇是近年來的一個研究熱點[2]。2008年1月1日到2014年6月31日，我們采用改良股骨近端鎖定鋼板（專利號ZL201410086138.8）（附結構示意圖），治療57例老年粉碎轉子間骨折，取得良好療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男37例，女20例，年齡61～87歲，平均73歲。骨折原因：跌倒46例，交通事故11例，左側39例，右側18例。Evans-Jensen分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型21例，Ⅴ型9例，合并癥：高血壓6例，冠心病7例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，腦梗死2例，同時合并兩種疾病10例，合并三種疾病6例。生理狀況按 ASA標準評價：Ⅰ級31例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例，手術風險評估：綜合指數(shù) W≦3（手術安全）48例，W=4（手術較安全）9例。所有患者經(jīng)骨密度測定均伴有不同程度骨質(zhì)疏松（-2.5～-3.5，平均-2.9）。傷后就診時間2～6天，入院后手術時間3～7天，平均4.8天。入院后常規(guī)術前檢查，對伴發(fā)內(nèi)科疾病請內(nèi)科及麻醉科會診，做好術前準備。

1.2 手術方法

硬腰聯(lián)合麻醉，大轉子下外縱型切口，長約5 cm～6cm，牽引、復位，沿股骨頸前側皮質(zhì)前外平行向股骨頭邊緣骨質(zhì)內(nèi)鉆入一枚前傾角定位針，骨剝分離外下方皮下隧道，于股外側肌下方骨膜外潛行置入改良股骨近端鎖定鋼板，鋼板近端貼附包繞大轉子，將3枚鎖定螺釘沿導向器鉆入與股骨大轉子外側形狀匹配的鎖定鋼板勺狀近端3個品字狀鎖釘孔，其方向與股骨縱軸成130°、85°，前傾15°，1枚 130°螺釘尖端指向股骨頭中心至股骨頭軟骨面下0.5 cm～1.0cm，2枚85°螺釘向股骨距方向打入并穿透股骨距內(nèi)側皮質(zhì)固定，遠端刺口置入鎖定孔連接套筒，鉆孔后各擰入3枚鎖定釘，沖洗傷口，透視骨折復位及內(nèi)固定位置滿意，放置引流管，關閉切口。

1.3 圍手術期處理

術后患肢床上股四頭肌鍛煉，踝、膝、髖主動伸屈，應用氣壓治療儀和低分子肝素鈣預防深靜脈血栓，術后24～48h拔除引流管，術后6～8周扶雙拐部分負重下地活動，術后12周左右待骨折愈合后棄拐完全負重行走。術后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 評價指標及標準

包括手術時間、切口長度、術中失血量、下地負重時間、住院時間及術后并發(fā)癥：髖內(nèi)翻、釘板斷裂、螺釘切割股骨頭頸、螺釘拔出及退釘、股骨頭壞死等。根據(jù)骨折愈合標準[3]判斷及X線影像評價骨折愈合時間[4]，根據(jù)Harris標準進行術后髖關節(jié)功能評分[5]。根據(jù)Parker評分系統(tǒng)對病人的自主功能恢復情況進行評分[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用 檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料比較用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

傷后手術時間2～21天（平均6天），手術時間50min～100 min（平均60.25±14.38 min）。術中失血量85 mL～300 mL（平均180.23±40.59 mL）。術中透視次數(shù)1～3次（平均1.2±1.1次）。術后髖關節(jié)活動時間0.5～2周（平均1.1±1.1周），骨痂生成時間1.5～2.7月（平均1.3±1.4月）。開始下地部分負重活動1～3月（平均1.7月），住院天數(shù)10～27天（平均住院16.4天）。術后隨訪24～36月（平均29.27±5.42月），骨折愈合時間81～172天（平均98.2±28.31天）。

2.2 不良反應

術后傷口均Ⅰ期愈合，無切口內(nèi)血腫或感染，無深靜脈血栓形成。術后2例呼吸系統(tǒng)感染，無髖內(nèi)翻、關節(jié)僵硬、肢體短縮、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗、植入物宿主反應、股骨頭壞死發(fā)生。

2.3 療效

手術后Harris評分、Park評分較術前明顯增加，術后Harris髖關節(jié)功能評定：優(yōu)49例，良5例，優(yōu)良率94.3%（見表1）。

表1，術前、術后的髖關節(jié)功能評分

3 討論

3.1 治療概況

隨著人均壽命的延長，老年人骨質(zhì)疏松性粉碎股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢。手術治療可有效降低致殘率、致死率[7]。股骨大小粗隆粉碎伴骨質(zhì)疏松的轉子間骨折，由于內(nèi)外側壁骨質(zhì)斷裂粉碎后異常剪切應力，易使內(nèi)固定物固定失敗[8]，因此，頭釘?shù)陌殉至κ鞘中g成功的關鍵，頭釘經(jīng)過的股骨干內(nèi)外側皮質(zhì)、股骨頸頭內(nèi)壓力骨小梁三處堅固部位的完整性尤其重要[9]。而很多手術方法治療均有難度，其中，早期應用的空心釘、鵝頸釘鋼板、角鋼板、普通解剖鋼板等由于股骨頸內(nèi)固定方向可變，在骨折粉碎、轉子部壓縮時，不利于頸干角、前傾角及股骨頸長度的維持及加壓，若鋼板與轉子部失去摩擦力，加之骨質(zhì)疏松、螺釘把持力下降，易出現(xiàn)螺釘松動、髖內(nèi)翻畸形，失敗率達42%～56%[10]。DHS對骨質(zhì)疏松較嚴重的粉碎骨折及逆轉子間骨折等不穩(wěn)定骨折抗旋轉能力和把持力較差，而且其粗大動力螺釘及其鋼板套筒將進一步破壞局部皮質(zhì)，對股骨頭和股骨頸內(nèi)血運的破壞較大，影響骨折愈合，不適用于主釘進釘粉碎劈裂骨折，易發(fā)生松釘、退釘，手術失敗率達 24%～56%[11]，只適用于Evans-JensenI、II型股骨轉子間骨折。DCS不能有效防止骨折端旋轉移位，對股骨粗隆部粉碎骨折，因其抗旋轉作用差，影響骨折固定強度，不適合應用。髓內(nèi)固定（PFN等）對粉碎骨折由于髓內(nèi)釘粗大，打入過程加重轉子間骨折血運破壞和骨折外側壁移位，導致骨折碎塊間難以聚合復位，出現(xiàn)骨塊內(nèi)翻分離移位，難以愈合，且髓內(nèi)釘占據(jù)核心位置，難以應用螺絲釘對大小轉子固定[12]，雖然新一代PFNA技術有了抗旋輔助釘，但其根本缺點難以克服，對大粗隆粉碎或縱裂患者不是最佳選擇。外固定架缺點是術后活動不方便，需嚴格進行針道護理，主要用于嚴重多發(fā)傷及年老體弱多病，無法耐受內(nèi)固定手術的患者[13,14]。人工假體創(chuàng)傷大，圍手術期出血多、風險大、費用高、并發(fā)癥多，尚有爭議，術前需慎重考慮，嚴格掌握手術適應癥(≥80歲，Singh分級≤3級，Evans-Jensen分型Ⅲ型以上，傷前可獨立行走)。

3.2 改良股骨近端防旋鎖定鋼板的優(yōu)點

本研究結果顯示：傷后手術時間早（平均6天），手術時間短（平均（60.25±14.38）min）。術中失血量少（平均（180.23±40.59）mL）。術中透視次數(shù)少（平均（1.2±1.1）次）。術后髖關節(jié)活動時間早（平均（1.1±1.1）周），骨痂生成時間早（平均（1.3±1.4）月）。開始下地部分負重活動早（平均1.7月），住院天數(shù)短（平均住院16.4天）。骨折愈合時間較快（平均（98.2±28.31）天）。無明顯不良反應，Harris積分、Park積分術后與術前比較有明顯差異（p＜0.05）。手術后Harris積分、Park積分較術前明顯增加，術后Harris髖關節(jié)功能評定：優(yōu)49例，良5例，優(yōu)良率94.3%。

通過本研究，我們認為改良股骨近端防旋鎖定鋼板：①穩(wěn)定性好，有利于早期功能鍛煉、減少并發(fā)癥。該技術保留了普通鎖定板的成角、軸向穩(wěn)定性[15]，通過改良后的股骨距處皮質(zhì)螺釘固定，增加了抗旋、抗折彎、抗拔出、抗剪切穩(wěn)定性，達到對粉碎近折端內(nèi)外側的雙向把持力，使內(nèi)固定物和骨骼形成一個整體，可以最大限度地對抗骨折所造成的各種剪切力，保證牢固固定，從而大幅度地降低了骨質(zhì)疏松所造成的脫釘、斷釘?shù)葯C率[16]，完成內(nèi)固定支架作用，避免了內(nèi)固定松動，同時鋼板不用塑形，避免了不合適的鋼板螺釘在骨折處發(fā)生變形、復位丟失。股骨頸、距內(nèi)鎖定螺釘擴大了固定截面，且方向不同，有利控制側方移位，不引起轉子區(qū)壓縮[17]，彈性維持粉碎區(qū)形狀。本組中數(shù)據(jù)說明了該術式術后的功能鍛煉時間早，可早期下床活動，術后住院時間短，術后臥床時間短，輔助固定率低，術后Harris評分好。②創(chuàng)傷小、適應癥廣。該術式減少了組織剝離，不影響骨質(zhì)愈合處血運，骨折愈合快，避免了 PFN系列螺釘擰入加大骨折移位及骨質(zhì)缺失導致髖內(nèi)翻現(xiàn)象，通過近端鎖定螺釘避開粗隆部粉碎骨折的干擾，彈性固定能使骨痂快速生長，促進骨折部位Ⅱ期愈合。適合于各種類型骨折，尤其適合Evans-JensenⅢ、Ⅳ、V型伴骨質(zhì)疏松的骨折。本組術中操作簡單、出血少、節(jié)省時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率低，所有患者骨折全部愈合，無內(nèi)固定失敗及髖內(nèi)翻畸形。③骨折斷端需解剖復位后維持外展、內(nèi)旋位，保持前傾角，導向器套筒平行于股骨頸前側皮質(zhì)前固定于頭邊緣的前傾角定位針，保留各碎骨塊骨膜完整性，利于對位，在不影響鋼板近端植入情況下，選用克氏針臨時固定，避免影響骨折固定，對粗隆部及粗隆下冠狀面骨折，可單獨用螺釘在矢狀位加以固定。

綜上所述，應用改良股骨近端鎖定鋼板治療粉碎股骨轉子間骨折，達到了粉碎骨折近端兩側皮質(zhì)內(nèi)固定，對抗旋轉力、張應力、剪切力、拔出力，操作方便快捷、出血少、骨量丟失少，有利康復，臨床療效滿意，值得在臨床工作中推廣應用。本組病例數(shù)少，隨訪時間也較短，仍需進一步開展該術式與其它手術方式的療效對比研究。