多功能外固定支架治療四肢嚴(yán)重開放性骨折病例報道

李公倫 王國蕊*韓銳華 劉清福 倪朝輝

對我院在2010年～2016年期間收治的65例四肢嚴(yán)重開放性骨折患者采用多功能外固定支架行手術(shù)固定治療，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，年齡17～65歲（平均27.5歲），其中男49例，女16例；因車禍致傷者45例，因高處墜落致傷者9例，因重物砸壓致傷7例，其他外力致傷者4例。下肢股骨骨折者17例，下肢脛腓骨骨折者34例，上肢肱骨骨折者8例，上肢尺橈骨骨折者6例。損傷累及關(guān)節(jié)者5例，陳舊性骨折2例。合并高血壓患者7例，合并Ⅱ型糖尿病患者3例。

1.2 處理方法

對于開放性骨折合并嚴(yán)重周圍軟組織損傷或其他可危及生命的損傷時應(yīng)以挽救患者生命為首要原則，待患者生命體征平穩(wěn)后，再行創(chuàng)面處理，積極控制感染并行下一步治療。①新鮮的嚴(yán)重的開放性四肢長管骨骨折，應(yīng)首先處理創(chuàng)面，在局麻或基礎(chǔ)麻醉下徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)的污染物和壞死組織，并用雙氧水、生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗三遍，隨后選用多功能外固定支架進(jìn)行簡單、安全，有效固定。②對多段骨折碎骨塊進(jìn)行整復(fù)復(fù)位，將較大骨折塊進(jìn)行克氏針等有效簡單固定，力求達(dá)到功能恢復(fù)或解剖復(fù)位后采用多功能外固定支架固定。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后使用抗生素控制感染，徹底清創(chuàng)是控制感染的有效手段，創(chuàng)面換藥處理，常規(guī)針道護(hù)理（用醫(yī)用酒精滴針孔，每日 2次），術(shù)后第3天根據(jù)患者一般情況、創(chuàng)面換藥情況決定是否給予患者肢體功能鍛煉，若患者一般情況可，宜及早在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強局部肌肉屈伸活動，謹(jǐn)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后患者需定期拍X線片復(fù)查，觀察骨痂生長情況，待骨痂生長良好，骨折斷端基本消失后方可囑患者下床，并扶雙拐行下肢功能鍛煉，粉碎性骨折患者下床活動的時間應(yīng)相應(yīng)延后，一般情況下，下床時間為術(shù)后6～10周，可攜帶外固定支架完全負(fù)重行走。3～6個月后若X線示有連續(xù)骨痂形成，骨折線消失，即可拆除外固定架。外固定支架拆除后即可負(fù)重行走。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為6～48月，45例術(shù)后6個月骨性愈合，占69.23%。16例12個月骨愈合，占24.61%。2例延遲愈合，2例發(fā)生骨不連，各占3.08%。骨愈合率為91%。2例骨延遲愈合患者均采用住院觀察，調(diào)節(jié)多功能外支架固定鎖扣，適量負(fù)重及康復(fù)鍛煉，輔以活血化瘀藥物及理療，18個月骨性愈合。2例骨不連患者行“自體取髂骨植骨融合，調(diào)節(jié)多功能外支架”術(shù)，術(shù)后27個月拍 X線片示骨性愈合。骨愈合時間為3～27月，平均時間13.5月。外固定架去除平均時間為7個月，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者11例，其中針道感染5例，墜積性肺炎2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，關(guān)節(jié)功能輕度受限3例。

患者，男，22歲，因車禍傷致右小腿疼痛、流血、畸形伴活動受限10小時于2015年6月5日入科治療，入院診斷：①右脛腓骨多段開放性粉碎性骨折；②右小腿后側(cè)皮膚、肌肉毀損傷；③頭面部多處皮膚擦挫傷；④右口唇皮膚粘膜撕裂傷。⑤右側(cè)眼眶外側(cè)壁粉碎性骨折。入院后急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行右脛腓骨多段開放性粉碎性骨折切開復(fù)位外支架固定術(shù)+右小腿后側(cè)皮膚毀損傷清創(chuàng)探查吻合術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)+額面部口唇黏膜多處皮膚挫裂傷清創(chuàng)探查縫合術(shù)。術(shù)后給予抗炎、抗破、止血、輸血、補液等對癥支持治療，定期傷口換藥。待局部情況穩(wěn)定后于2015年6月16日行右脛骨下段粉碎性骨折有限切開復(fù)位+自體取髂骨植骨術(shù)+右小腿后側(cè)皮膚缺損清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后臨床治愈出院。

圖1，A-B術(shù)前X線片示脛腓骨多段粉碎性骨折；C骨折外支架固定術(shù)后X線片。

3 討論

3.1 多功能外固定支架適應(yīng)證

既往研究表明多功能外固定支架具有多功能載荷、高強度、高剛度及高穩(wěn)定性的生物力學(xué)特點，其萬向關(guān)節(jié)可進(jìn)行多方面的調(diào)節(jié)，矯正各種移位畸形，同時可延長短縮肢體，維持患肢長度，另外還能對斷端實施加壓，治療中后期支架動力化，讓骨折部位遵循生理需求進(jìn)行修復(fù)愈合[8]。應(yīng)用范圍廣，其適應(yīng)證為：①四肢管狀骨開放性骨折同時伴有血管、神經(jīng)損傷，軟組織缺損，傷口污染嚴(yán)重，術(shù)后需換藥、引流、植皮等；②四肢長管狀骨多段骨折同時伴骨缺損、肢體短縮、成角畸形等所致骨延遲愈合或骨不連需植骨傷肢。③骨不連或骨折斷端需加壓固定；④多段、不穩(wěn)定性骨折；⑤損傷累及關(guān)節(jié)，需先行關(guān)節(jié)融合，后給予外固定加壓。

3.2 四肢嚴(yán)重開放性骨折特點

①外來暴力較劇烈，合并休克的風(fēng)險較高，致死的可能性較大。②局部損傷較嚴(yán)重，同一部分可表現(xiàn)為多節(jié)段粉碎性骨折，且以下肢損傷最為常見。③多合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如：失血性休克、血管神經(jīng)損傷、軟組織骨缺損傷口面積大且污染重等。因此，四肢嚴(yán)重開放性骨折的治療尚缺少有效的手術(shù)固定方法。既往筆者選擇內(nèi)固定治療，然而采用內(nèi)固定物固定雖可靠，且具有一定療效，但鋼板放置需較大切口、術(shù)中出血多、手術(shù)時間長、周圍軟組織剝離多等缺點，嚴(yán)重影響骨折周圍局部血液供應(yīng)，急診手術(shù)時多數(shù)切口無法直接縫合，從而導(dǎo)致局部感染、發(fā)生急性骨髓炎的風(fēng)險增高，術(shù)后恢復(fù)期還可能出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連等情況。

3.3 多功能外固定支架在四肢嚴(yán)重開放性骨折的優(yōu)點

①脛腓骨因解剖原理，位置表淺，整個骨段內(nèi)、外、前側(cè)缺乏更多軟組織及肌肉保護(hù)，在巨大暴力打擊下，造成嚴(yán)重骨折特別是多段開放性骨折后，不規(guī)則的脛腓骨皮質(zhì)骨折塊，像刀一樣銳利，對小腿的軟組織及肌肉造成新的損傷[1]。以往，筆者采用手術(shù)剝離后鋼板固定時，加重小腿軟組織損傷，由于鋼板尤其是加厚加寬加壓鋼板，占了一定的容積空間，傷口縫合極為困難，術(shù)后導(dǎo)致傷肢血循環(huán)差，需經(jīng)抬高患肢，藥物輔助治療，但傷肢靜脈回流不暢乃至障礙，傷肢缺血，皮膚發(fā)黑壞死，鋼板外露[2]，傷肢術(shù)后感染的危險及骨髓炎的發(fā)生，臨床上束手無策，往往增加醫(yī)患矛盾及醫(yī)療糾紛的發(fā)生，給臨床醫(yī)生帶來極大的心理壓力。以往眾多學(xué)者及臨床工作者采用皮瓣，帶蒂皮瓣，帶血管皮瓣移植覆蓋[3]，但給患者傷肢造成新的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于外支架的問世，運用于臨床治療四肢長管狀骨骨折，經(jīng)過臨床工作者的不懈努力和實踐，多功能外支架被用于治療各種骨折，尤其是四肢長管狀骨嚴(yán)重多段開放骨折[4]。②高強度、高剛度、多功能性、穩(wěn)定性高，外固定支架結(jié)構(gòu)符合生物力學(xué)功能、固定穩(wěn)定、操作簡便。能夠?qū)崿F(xiàn)對骨折斷端的縱向、橫向加壓固定，防止骨折端吸收，不影響正常骨質(zhì)愈合。③外固定架的兩端可自由調(diào)節(jié)方向，便于術(shù)中糾正骨折側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)正常力線，且利于準(zhǔn)確的復(fù)位和牢固固定。④具有一定的彈性加壓作用，早期可行功能鍛煉，扶雙拐早期下地行走，能有效促進(jìn)傷肢血液循環(huán)及骨痂生長，符合骨愈合生物力學(xué)原理。⑤骨與軟組織缺損嚴(yán)重者，可避免因大切口、放置鋼板過多剝離軟組織，而影響血運導(dǎo)致骨延遲愈合或骨不連的發(fā)生[5]，手術(shù)時間長，骨折端術(shù)野暴露過多，關(guān)閉切口不能直接縫合等。傷肢感染幾率增加，且因脛腓骨生理解剖關(guān)系等，極易引起創(chuàng)傷性、感染性、血源性骨髓炎嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，給傷者帶來毀滅性的災(zāi)難。⑥術(shù)后創(chuàng)面換藥相對簡單，且可直接觀察創(chuàng)面愈合情況，必要時可行皮瓣移植、植骨等二次手術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[7]。⑦術(shù)后早期可調(diào)節(jié)支架壓力，促使骨折斷端穩(wěn)固，促進(jìn)骨質(zhì)愈合，待術(shù)后復(fù)查 X線片示骨折線模糊，斷端有大量骨痂形成后可適時調(diào)整壓力，放松鎖鈕，逐步依靠肢體負(fù)重對斷端施壓，從而形成應(yīng)力性刺激，加速骨痂的形成和骨質(zhì)的愈合[8]。⑧絕大多數(shù)外支架患者減少二次手術(shù)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 防治并發(fā)癥

四肢嚴(yán)重開放性骨折患者的并發(fā)癥主要取決于兩方面，一方面是創(chuàng)傷因素，具體包括創(chuàng)傷程度、時間以及創(chuàng)面污染程度；另一方面則是手術(shù)因素，具體包括創(chuàng)面清創(chuàng)效果、術(shù)中操作是否嚴(yán)格遵循無菌要求，術(shù)后抗炎效果等等。若患者術(shù)后出現(xiàn)了針道感染，則時刻保持針道酒精濕潤，并增加換藥頻率，更換抗菌藥物，并及時調(diào)整外固定架各處松動的鎖釘。術(shù)后早期可適當(dāng)行患肢功能鍛煉，但應(yīng)注意活動的幅度和強度，早期嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)重鍛煉，否則容易導(dǎo)致骨折斷端再度錯位，影響骨折斷端的正常愈合，甚至發(fā)生骨不連，并影響鄰近關(guān)節(jié)的活動[10,11]。老年患者若有原發(fā)基礎(chǔ)病，則應(yīng)積極對癥支持，及時調(diào)控血壓、血糖，并囑患者加強營養(yǎng)，減輕思想負(fù)擔(dān)，保持樂觀的心態(tài)，這些都有助于骨折的恢復(fù)。