股骨髓腔內(nèi)止血在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用*

王晨 王俊 劉文科 萬(wàn)海民 李銳冬 聶茂 尹良軍*

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)正成為一項(xiàng)普及與成熟的外科手術(shù)[1]。但全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)通常會(huì)引起大量出血[2]，其中有顯性失血，更存在大量隱性失血，約達(dá)到失血量的 60%[3,4]，Sehat認(rèn)為其中約有1/3為溶血，2/3為組織外滲[5]。A.J.Porteous發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體置換術(shù)后引流量＜混合型＜生物型，并以此推測(cè)骨創(chuàng)面的出血是導(dǎo)致生物型假體出血更多的原因[6]。且有研究表明骨水泥型假體相對(duì)于生物型假體可通過(guò)骨水泥壓配封閉股骨骨髓腔，及髖臼創(chuàng)面，減少一定的骨創(chuàng)面滲血[7]?，F(xiàn)階段微孔多聚糖止血球被越來(lái)越多地使用于各外科手術(shù)[14-16]，而全髖關(guān)節(jié)置換造成大量骨創(chuàng)面引起失血是否可采用其止血鮮有報(bào)道。據(jù)上所述我們有理由推測(cè)，人工生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可以通過(guò)使用粉狀的微孔多聚糖止血球輔助封閉股骨骨髓腔，以及覆蓋骨創(chuàng)面的直接止血作用而減少生物型假體THA手術(shù)的失血。本文通過(guò)觀察2017年1至6月在我院行初次單側(cè)人工生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換者置換術(shù)后失血以及相關(guān)并發(fā)癥情況，來(lái)探討股骨髓腔使用微孔多聚糖止血球?qū)p少人工生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人失血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)計(jì)：隨機(jī)分組對(duì)照研究。本研究已通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。時(shí)間地點(diǎn)：2017年1月至2017年6月，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。對(duì)象：行初次人工生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換的患者90例，其中男23例，女67例?；颊呷虢M時(shí)由護(hù)士采用拋硬幣法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，分組過(guò)程對(duì)醫(yī)生和患者雙盲，分組完成后恰得試驗(yàn)組及對(duì)照組各45人。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、單純股骨頸骨折患者，初次、單側(cè)生物型THA，術(shù)前凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并轉(zhuǎn)子間骨折，平時(shí)使用抗凝藥物，術(shù)前凝血功能異常；同期施行其他手術(shù)，術(shù)前術(shù)后大量補(bǔ)液（因后文提供的計(jì)算總失血量方式的主要觀測(cè)指標(biāo)紅細(xì)胞比容，會(huì)隨術(shù)前術(shù)后大量補(bǔ)液產(chǎn)生較大波動(dòng)，為減少誤差，故實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)將患者術(shù)前補(bǔ)液控制在500mL～1000mL，術(shù)后補(bǔ)液控制在2000mL～2500mL，并擬排除未按此輸液患者）。

材料：復(fù)合微孔多聚糖止血球 [瞬時(shí)，山東賽克賽斯醫(yī)藥科技有限公司]（見(jiàn)圖1）。由淀粉多糖和羧甲基殼聚糖乳化交聯(lián)共聚合成，具有微孔結(jié)構(gòu)的復(fù)合天然多糖，呈白色粉末狀?？晌昭褐兴郑⑿纬赡z狀物覆蓋出血點(diǎn)從而控制出血。髖關(guān)節(jié)假體：人工生物型髖關(guān)節(jié)假體。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)師完成，均采用改良Gibson后外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜，鈍性分開(kāi)闊筋膜張肌纖維，在臀中肌后方顯露外旋肌群。在止點(diǎn)處切斷部分臀大肌止點(diǎn)及闊筋膜，切斷髖外旋肌群，切除后方關(guān)節(jié)囊。定位股骨距長(zhǎng)度后進(jìn)行股骨頸截骨，取出股骨頭。切除髖臼盂唇，清理骨贅，逐級(jí)磨挫髖臼后至合適大小后安置髖臼假體及內(nèi)襯。顯露股骨近端，用髓腔擴(kuò)髓器于股骨腔逐級(jí)擴(kuò)髓，試模合適后取合適股骨柄假體。見(jiàn)圖2，A組沿股骨髓腔邊緣向髓腔內(nèi)撒入微孔多聚糖止血球3 g，后安放股骨柄假體，B組直接安放股骨柄假體。安放穩(wěn)固后置入合適股骨頭假體，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定后，縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群斷端，留置引流管后逐層關(guān)閉切口。

圖1，復(fù)合微孔多聚糖止血球（商品名：瞬時(shí)）

圖2，A術(shù)中股骨截骨后顯露；B股骨髓腔使用止血球止血。

1.3 主要觀察指標(biāo)及計(jì)算方法

觀察術(shù)后24 h引流量；紅細(xì)胞比容（Hct）術(shù)前術(shù)后變化值；術(shù)中失血量；術(shù)后引流量；血紅蛋白值（Hb）變化；凝血指標(biāo)變化 [血漿D-二聚體（D-Dimer），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），血小板（Plt）]；深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率；感染率；術(shù)后半年患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）。

由其中患者身高、體重、術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容差值可計(jì)算總失血量；而顯性失血量包括術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量，可通過(guò)觀測(cè)得知；隱性失血量為：總失血量－顯性失血量。計(jì)算方式如下：

首先用到Nadler公式計(jì)算：a術(shù)前血容量(Humanblood volume,HBV)=k1×身高 (m)+k2×體重 (kg)+k3，男k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[5]。用Gross方程計(jì)算c總失血量。b紅細(xì)胞丟失量=a術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct－術(shù)后Hct)。c總失血量=b紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct[8]。d隱性失血量=c總失血量－（e術(shù)中出血量+f術(shù)后引流量）。其中：e術(shù)中出血量=吸引器瓶中液體質(zhì)量－術(shù)中沖洗液體質(zhì)量+使用紗布敷料增加的質(zhì)量 (取1.054 g血重量=1 mL血體積)。f引流量為術(shù)后24h引流管內(nèi)引流液體體積，如拔管后傷口有滲出，則如上所述按照紗布增加質(zhì)量計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBMSPSSStatistics22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用配對(duì)樣本的 檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)，術(shù)前血紅蛋白（Hb）、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（PLT）、術(shù)前活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、術(shù)前D-二聚體（D-Dimer）等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1、2）。

2.2 出血情況的比較

術(shù)后總失血量、術(shù)中出血量、引流量、隱性失血量、血紅蛋白差值試驗(yàn)組均顯著小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3日血紅蛋白（Hb）試驗(yàn)組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.72，p=0.009）（見(jiàn)表 2、3）。

2.3 術(shù)后患者情況的比較

兩組患者術(shù)后3日 PLT、APTT、D-Dimer差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后一周隨訪(fǎng)患者雙下肢靜脈血管彩超，發(fā)現(xiàn)兩組各有一例出現(xiàn)深靜脈血栓，均未脫落；術(shù)后兩組患者均無(wú)感染；術(shù)后下地日兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后住院日試驗(yàn)組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后半年復(fù)查兩組患者 X光片，發(fā)現(xiàn)假體周?chē)怯暇己?，無(wú)假體松動(dòng)及大腿疼痛的患者（見(jiàn)圖3）；術(shù)后半年兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3，A患者術(shù)前X片；B患者術(shù)后3天X片；C患者術(shù)后半年X片。

表1，患者術(shù)前一般資料及檢查指標(biāo)

表2，患者術(shù)后情況及檢查指標(biāo)

表3，患者術(shù)后失血情況

3 討論

隨著全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的成熟與普及，給越來(lái)越多的髖關(guān)節(jié)疾病患者帶來(lái)生活及生存質(zhì)量的提高。但隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，如何提高患者圍手術(shù)期管理、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥成為重要話(huà)題，其中圍手術(shù)期血液管理是不可或缺的一部分。貧血會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后感染率增加、延長(zhǎng)住院周期、死亡率上升，并影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量?，F(xiàn)常用的圍術(shù)期血液管理措施可概括為以下三類(lèi)：①優(yōu)化自身造血：包括補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素（EPO）等；②減少失血：手術(shù)中的保護(hù)及止血、止血帶的合理使用、止血藥物及材料的使用；③其他：術(shù)前患者自體血液存儲(chǔ)、術(shù)前擴(kuò)容稀釋血液、術(shù)中術(shù)后自體血回輸?shù)萚9]。

本研究意圖從減少失血的層面探討評(píng)價(jià)股骨髓腔止血對(duì)于減少?lài)g(shù)期失血的安全及有效性，試驗(yàn)及對(duì)照組患者均未使用優(yōu)化自身造血藥物、未使用自體血回輸、自體血存儲(chǔ)等。對(duì)于止血藥物的使用，氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶酶類(lèi)藥物，通過(guò)阻斷纖溶酶原激活物激活纖溶酶原，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而減少纖維蛋白的溶解，起到止血作用。近年來(lái)有大量文獻(xiàn)報(bào)道其安全性及有效性，已被廣泛運(yùn)用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)[10]。但無(wú)較為統(tǒng)一的使用方式，本研究患者予以使用氨甲環(huán)酸：術(shù)前30 min，1 g溶于100 mL生理鹽水靜脈滴注；術(shù)畢，0.5 g溶于50 mL生理鹽水術(shù)區(qū)灌注，術(shù)后6 h，1 g溶于100 mL生理鹽水靜脈滴注。

對(duì)于局部止血材料的使用，目前臨床上常用的主要有纖維蛋白膠、可吸收明膠海綿、氧化纖維素和氧化再生纖維素、微纖維膠原、殼聚糖、微孔多聚糖止血球等。纖維蛋白膠由含有纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ的溶液A，凝血酶、鈣離子的溶液 B混合生效，其可產(chǎn)生穩(wěn)定的血凝塊，可用作骨再生支架，但其使用方式相對(duì)復(fù)雜，且有過(guò)敏現(xiàn)象及傳染血源性疾病的可能；可吸收明膠海綿從豬皮中提煉而成，通過(guò)其吸水性膨脹止血，止血效果一般，且吸收緩慢，其富含蛋白質(zhì)有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；氧化纖維素和氧化再生纖維素由棉纖維氧化處理得來(lái)，通過(guò)與血液中鐵離子結(jié)合產(chǎn)生血凝塊止血，且纖維多孔結(jié)構(gòu)可聚集血液中凝血成分，促進(jìn)止血，但是其吸收緩慢，容易有殘余；殼聚糖是一種氨基多糖衍生物，是一種天然高分子材料，止血機(jī)制尚不明確，其止血的同時(shí)具有促進(jìn)傷口愈合、抑菌等特點(diǎn)，但降解速度較慢[11]。

微孔多聚糖止血球是一種由馬鈴薯淀粉提純的止血?jiǎng)?，外觀為白色粉末，干燥、無(wú)菌，且微觀結(jié)構(gòu)呈孔徑均一的球狀，微孔可以迅速的吸收血液中的水分，使得血液中血小板、凝血因子、紅細(xì)胞、纖維蛋白等濃聚在顆粒周?chē)?，形成一種凝膠狀物質(zhì)，物理性地發(fā)揮止血作用[12]。其可以被體內(nèi)的淀粉酶在24～48h內(nèi)降解為葡萄糖和麥芽糖，并被完全吸收[13]。近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于泌尿外科、神外科、耳鼻喉科等領(lǐng)域[14-16]。有文獻(xiàn)報(bào)道其止血效果確切且不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[17]，不引起粘膜粘連[14]，但用在淺表會(huì)引起皮瓣缺血壞死[18]，以及不利于傷口愈合、結(jié)痂[19]等特點(diǎn)值得臨床使用時(shí)注意。而臨床上將微孔多聚糖止血球用于骨創(chuàng)面止血卻未見(jiàn)報(bào)道。

Ereth在兔顱骨鉆孔處分別填塞不同止血?jiǎng)l(fā)現(xiàn)微孔多聚糖止血球組的骨愈合程度優(yōu)于骨蠟組和微纖維膠原組，與空白組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從而得出結(jié)論微孔多聚糖不抑制骨愈合[20]。牛雯，劉毅等通過(guò)類(lèi)似試驗(yàn)研究表明可吸收多聚糖止血材料相比于空白組和骨蠟組可促進(jìn)兔的顱骨愈合。并分析其原因可能在于可吸收多聚糖止血材料的微孔篩網(wǎng)可聚集血小板、凝血因子、紅細(xì)胞、纖維蛋白，有利于原始骨痂的形成[21]，提示其對(duì)骨生成可能有促進(jìn)作用，故本研究選用此止血?jiǎng)?/p>

隨訪(fǎng)術(shù)后患者感染率、深靜脈血栓發(fā)生率，術(shù)后3日血小板計(jì)數(shù)、活化部分凝血活酶時(shí)間、血漿 D-二聚體均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示其不增加感染、及血栓風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后半年隨訪(fǎng) X片，試驗(yàn)及對(duì)照組股骨柄假體周?chē)泄情L(zhǎng)入。且本研究結(jié)果表明人工生物型假體全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨髓腔使用微孔多聚糖止血球可有效降低手術(shù)總出血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、及隱性失血。其原理可能在于兩點(diǎn)：①微孔多聚糖止血球可輔助生物型股骨柄假體封閉骨髓腔，髓腔內(nèi)的相對(duì)密閉環(huán)境使髓腔內(nèi)血液靜水壓升高封閉松質(zhì)骨創(chuàng)面血管，而彌補(bǔ)松質(zhì)骨血管無(wú)平滑肌層進(jìn)行有效的收縮及止血；②微孔多聚糖止血球本身強(qiáng)力有效的止血作用亦可直接作用于松質(zhì)骨創(chuàng)面進(jìn)行物理性止血。本研究選擇在股骨髓腔使用微孔多聚糖止血球止血，其原因在于股骨髓腔創(chuàng)面相較于髖臼骨創(chuàng)面有較多的空腔，且骨創(chuàng)面更大，止血效果更確切。如同時(shí)聯(lián)合髖臼骨創(chuàng)面及軟組織使用微孔多聚糖止血球止血，止血效果應(yīng)會(huì)更佳。有文獻(xiàn)報(bào)道微孔多聚糖止血球在人體內(nèi)降解約需24～48h[13]，正是術(shù)中及術(shù)后出血高峰期，使用時(shí)直接撒在股骨髓腔內(nèi)壁，隨即安裝股骨柄假體，生物型股骨柄假體和股骨上端皮質(zhì)間有一定的初期壓配作用，可有效避免微孔多聚糖隨血液流失，且微孔多聚糖有良好的吸水膨脹性，并不溶于水，故應(yīng)隨血液沖刷流失不多，不需特別處理。如想加強(qiáng)“封堵”作用，可在股骨柄假體上端加用明膠海綿。本研究有一定局限性，需更多模擬生物實(shí)驗(yàn)支持及完善。