枕頸融合術(shù)中聯(lián)合兩種測(cè)量枕頸角方法調(diào)控枕頸固定角度的臨床應(yīng)用*

李廣州 洪瑛* 劉浩 楊毅 孟陽 吳廷奎 丁琛 陳華

枕頸融合術(shù)于1927年由Foerster首次報(bào)道，經(jīng)過90多年的發(fā)展被證明是治療各種原因?qū)е抡眍i區(qū)不穩(wěn)的一種有效術(shù)式[1-7]。枕頸融合術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是將枕頸角維持在合理的范圍，以達(dá)到術(shù)后枕頸區(qū)穩(wěn)定在功能位的目的。理論上，枕頸融合術(shù)后枕頸角度不佳可能導(dǎo)致近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，前者指術(shù)后即刻發(fā)生的吞咽困難及呼吸困難等災(zāi)難性后果；后者多為下頸椎代償所導(dǎo)致的曲度異常等。事實(shí)上，無論是近期還是遠(yuǎn)期并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增加[8-14]；因此，如何在枕頸融合術(shù)中獲得合理的枕頸角度成為學(xué)術(shù)界近年來的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

理想的指導(dǎo)術(shù)中選擇合理固定角度的方法應(yīng)具有簡單、可操作性強(qiáng)且準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)。雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)枕頸融合術(shù)中測(cè)量枕頸角度的方法做了一些探索，但目前尚無任何一種方法達(dá)到上述要求[11-18]。使用綜合策略即聯(lián)合兩種或兩種以上術(shù)中測(cè)量枕頸角方法的做法理論上優(yōu)于依靠單一方法，但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚無關(guān)于應(yīng)用綜合策略在枕頸融合術(shù)中調(diào)控枕頸角度報(bào)道。本研究目的是觀察枕頸融合術(shù)中聯(lián)合兩種測(cè)量枕頸角方法（后枕頸角和Takami'枕頸角）的綜合策略是否可以獲得合理的枕頸角度，及其對(duì)患者術(shù)后臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2016年3月我科采用綜合策略（后枕頸角[17]和 Takami'枕頸角[18]）調(diào)整枕頸角行后路枕頸融合術(shù)治療的13例患者資料，男3例，女10例；年齡31～60歲，平均年齡42.9±10.1歲。所有患者術(shù)前 X 線、CT、MRI等影像學(xué)檢查及臨床資料完善且診斷顱底凹陷伴寰樞椎脫位明確。

后枕頸角（Posterior occipitocervical angle）指Riel等[17]描述頸椎側(cè)位（中立位）片上枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3和C4關(guān)節(jié)突后緣的連線的交角（見圖1A）；Takami'枕頸角是指Takami等[18]描述頸椎側(cè)位（中立位）片C2椎體后緣連線與硬腭平行線相交所成的角（見圖1B）。

圖1，后枕頸角的測(cè)量方法為頸椎側(cè)位（中立位）片上枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3和C4關(guān)節(jié)突后緣連線形成的的交角（A）；Takami'枕頸角的測(cè)量方法C2椎體后緣連線與硬腭平行線相交的夾角（B）。

50例年齡20～60歲健康志愿者（男女各半）獲得正常人群后枕頸角和 Takami'枕頸角的數(shù)據(jù)分別為110.7±7.4°（最小值：96.29°，最大值：130°）、89.4±5.5°（最小值：77.7°，最大值：100.7°），95%置信區(qū)間（CI）分別為96.2°～125.3°、78.7°～100.2°；術(shù)中基于上述數(shù)據(jù)采用后枕頸角和Takami'枕頸角兩個(gè)方法調(diào)整固定角度。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟： ①氣管插管全麻后，患者取俯臥位，使用Mayfield頭架將枕頸部固定于過屈位；② 后正中切口剝離暴露枕頸后部結(jié)構(gòu)，顯露范圍為枕骨粗隆至頸椎融合節(jié)段的下一節(jié)段；一般將C2椎弓根螺釘作為頸部錨定點(diǎn)，如C2椎弓根螺釘不能安全植入，改為C2峽部螺釘+C3側(cè)塊螺釘作為頸部錨定點(diǎn)；③完成頸椎螺釘（美敦力）植入后，將固定鈦棒根據(jù)患者術(shù)前側(cè)位（中立位）片按照Riel等[17]描述后枕頸角預(yù)彎成合適的曲度，如果患者術(shù)前后枕頸角為非正常值，則根據(jù)健康志愿者獲得數(shù)據(jù)的95%置信區(qū)間內(nèi)進(jìn)行彎棒；④將雙側(cè)鈦棒安放頸椎螺釘尾端連接部，植入顱骨螺釘，此刻通過調(diào)整Mayfield頭架使雙側(cè)鈦棒與枕部錨定點(diǎn)螺釘完成內(nèi)植物組配，應(yīng)用華西醫(yī)院報(bào)道的后路兩步撐開法[7]完成寰樞椎復(fù)位；⑤ C型臂X線透視下確認(rèn)螺釘位置及Takami'枕頸角是否在正常范圍，如果為非正常值，則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整鈦棒彎度使其在正常值之內(nèi)；⑥鎖緊內(nèi)固定系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前診斷及脊髓受壓情況對(duì)部分患者行 C1后弓切除或/和枕骨大孔擴(kuò)大減壓；⑦完成植骨，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 臨床療效及影像學(xué)評(píng)價(jià)

記錄術(shù)前和術(shù)中后枕頸角和 Takami'枕頸角度，及是否需要調(diào)整的情況。同時(shí)記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及再手術(shù)情況，關(guān)注有無術(shù)后吞咽困難及呼吸困難發(fā)生情況?；颊咝g(shù)后3天及3、6、12個(gè)月，及以后每年隨訪，隨訪評(píng)價(jià)包括臨床療效及影像學(xué)兩部分。臨床療效評(píng)價(jià)包括采用日本矯形外科協(xié)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分（17分法）評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況和癥狀視覺模擬評(píng)估表(visual analog scale，VAS)評(píng)分（0-10分法）評(píng)估術(shù)后枕頸部疼痛緩解情況。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后各隨訪點(diǎn)常規(guī)行頸椎正側(cè)位片檢查，必要時(shí)行頸椎CT+三維重建和/或頸椎MRI檢查；關(guān)注術(shù)后植骨融合情況，有無內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂；術(shù)前及術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的后枕頸角和Takami'枕頸角及下頸椎曲度變化情況。下頸椎曲度測(cè)量方法C2椎體下緣與C7椎體下緣連線形成的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料收集及分析由不參加手術(shù)的兩名醫(yī)師分別完成，使用SPSS 22.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的術(shù)前及術(shù)后比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) =0.05。

2 結(jié)果

13例患者均順利完成手術(shù)，其中6例合并后方壓迫者同期行寰椎后弓切除或/和枕骨大孔擴(kuò)大減壓術(shù)。手術(shù)時(shí)間95min～275min，平均（166.2±51.1）min，術(shù)中出血量為100 mL～400 mL，平均（242.3±83.8）mL。術(shù)前13例患者中，6例患者Takami'枕頸角為非正常值（均小于77.8°），其中4例患者非正常后枕頸角（均大于130°）同時(shí)伴非正常Takami'枕頸角。術(shù)中2例患者Takami'枕頸角度小于78°需要調(diào)整，調(diào)整后13例患者后枕頸角及Takami'枕頸角都在正常范圍之內(nèi)（50例志愿者的95%置信區(qū)間內(nèi)）。

所有患者無嚴(yán)重吞咽困難及呼吸困難發(fā)生。1例患者術(shù)后第二天出現(xiàn)輕度吞咽不適，予流質(zhì)飲食，術(shù)后第五天自覺吞咽不適明顯好轉(zhuǎn)可正常進(jìn)食，術(shù)后1月后癥狀消失；此患者術(shù)前的后枕頸角及 Takami'枕頸角均為非正常值分別為：133.5°和 73.8°，術(shù)后二者分別為：114.2°和 79.4°均在正常值范圍內(nèi)，考慮該患者術(shù)后輕度吞咽不適為手術(shù)插管引起的咽喉部水腫或患者長期處于非正常枕頸角，術(shù)后需要適應(yīng)糾正后的正常枕頸角所致。

患者平均隨訪時(shí)間（27.4±15.1）月（12～48）月。13例患者枕頸部疼痛及脊髓神經(jīng)功能獲得顯著改善，至末次隨訪，VAS評(píng)分由術(shù)前6.4±0.8分降至2.9±0.6分（=16.436，p=0.000）；JOA 評(píng)分由術(shù)前12.9±2.3分提高至15.3±0.9分（=6.121，p=0.000），末次隨訪VAS及JOA評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

13例患者術(shù)前后枕頸角平均值 123.1°±11.8°（最小值102.2°，最大值139.2°）；術(shù)前Takami'枕頸角平均值81.0°±8.8°（最小值72.8°，最大值97.5°）。術(shù)后即刻后：枕頸角平均值114.1°±7.2°（最小值 99.6°，最大值 121.8°）；Takami'枕頸角平均值 86.3°±4.7°（最小值 81.9°，最大值 95.5°）；二者都在正常范圍之內(nèi)。末次隨訪：后枕頸角平均值115.0°±8.5°（最小值98.1°，最大值124.8°）；Takami'枕頸角平均值85.6°±5.3°（最小值79.2°，最大值95.2°）；二者都在正常范圍之內(nèi)。術(shù)前與術(shù)后各隨訪點(diǎn)后枕頸角和Takami'枕頸角行配對(duì) t 檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后即刻與末次隨訪后枕頸角和Takami'枕頸角行配對(duì) t 檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）（見表1）。

術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪下頸椎曲度C2-7Cobb角分別為：20.613.0°、16.79.7°及18.79.9；術(shù)前與各隨訪點(diǎn)下頸椎曲度行配對(duì) 檢驗(yàn)兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）（見表1）。末次隨訪影像學(xué)檢查證實(shí)13例患者枕頸部骨性融合，枕頸部穩(wěn)定性良好，內(nèi)固定位置良好，未見松動(dòng)、斷裂。

表1，13例患者術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪后枕頸角、Takami'枕頸角及C2-7Cobb角變化情況

典型病例：患者，女，42歲，術(shù)前診斷①顱底凹陷癥不全四肢癱；②寰樞椎脫位；③寰枕融合，于2015年7月行后路寰樞椎切開復(fù)位、取自體髂骨+人工骨植骨枕頸融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者枕頸部疼痛及神經(jīng)功能獲得顯著改善，術(shù)后1年隨訪時(shí)VAS評(píng)分由術(shù)前8分降至3分，JOA評(píng)分由術(shù)前11分提高至14分；影像學(xué)檢查顯示枕頸部骨性融合，枕頸部穩(wěn)定性良好（見圖2A-H）。

圖2，術(shù)前頸椎側(cè)位--中立位、過曲及過伸位X線片（A、B、C）示寰枕融合合并寰樞椎脫位；術(shù)前頸椎MRI示頸延髓角約為124°（D）；術(shù)后第3天頸椎側(cè)位X線片示寰樞椎脫位復(fù)位滿意，枕頸角在正常值范圍內(nèi)（E）；術(shù)后7天頸椎MRI示頸延髓角約為151°，脊髓減壓充分（F）；術(shù)后1年頸椎側(cè)位X線片示枕頸角無顯著變化，枕頸部骨性融合（G），CT掃描證實(shí)枕頸部骨性融合良好，枕頸部穩(wěn)定性良好（H）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)枕頸角度影像學(xué)測(cè)量方法及其不足

傳統(tǒng)的枕頸角度影像學(xué)測(cè)量方法有以下3種：硬腭后緣與枕骨大孔后唇上緣的連線（即 Chamberlain線）、硬腭后緣與枕骨鱗部皮質(zhì)外緣最低點(diǎn)連線（即McGregor線）和枕骨大孔后緣前點(diǎn)與斜坡最低點(diǎn)連線（即McRae線）與C2椎體下緣切線的交角[15-17]。由于枕骨大孔前后緣或枕骨大孔后緣底部等解剖標(biāo)志在手術(shù)室C臂X線片上難以識(shí)別，上述3種方法在術(shù)中透視條件不佳的情況下其可重復(fù)性和可靠性受到質(zhì)疑。

另外，Phillips等[15]建議頸椎側(cè)位X線片C2棘突后上緣與枕骨隆突最短的距離（枕頸距）作為枕頸融合術(shù)中固定角度大小測(cè)量依據(jù)；Tan等[20]則建議頸椎側(cè)位X線片下頜角中點(diǎn)與C2和C3椎體前緣連線的最短距離（mandiblecervical distances，MCD）作為術(shù)中枕頸區(qū)固定角度的參考指標(biāo)。上述兩個(gè)方法具有明顯缺點(diǎn)，Phillips等[15]提出的枕頸距在個(gè)體之間差異變化大；Tan等[20]建議的 MCD方法明顯缺乏精度。故上述2種方法未被廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2 后枕頸角和Takami'枕頸角具有測(cè)量簡單及便于術(shù)中應(yīng)用的特點(diǎn)

為了有利于術(shù)中準(zhǔn)確測(cè)量及更好指導(dǎo)術(shù)中內(nèi)植物塑形，2010年Riel等[17]將頸椎側(cè)位（中立位）X線片上枕骨隆突與枕骨大孔之間區(qū)域骨皮質(zhì)的切線與C3和C4關(guān)節(jié)突后緣的連線形成的交角命名為后枕頸角，他們測(cè)量15例健康志愿者獲得后枕頸角平均值為109.7°±5.7°，且發(fā)現(xiàn) 80%個(gè)體的后枕頸角處在101°至119°之間；他們將此方法與既往文獻(xiàn)其他測(cè)量方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該方法的組內(nèi)和組間一致性較好，并強(qiáng)調(diào)該方法有助于指導(dǎo)枕頸融合術(shù)中內(nèi)植物如鈦棒等預(yù)彎角度選擇。Maulucci等[19]在隨后的研究中證實(shí)后枕頸角在枕頸融合術(shù)中具有重要指導(dǎo)價(jià)值。Takami等[18]認(rèn)為C2椎體后緣連線與硬腭平行線形成的夾角（本文稱為Takami'枕頸角）具有在透視條件不佳的可以準(zhǔn)確測(cè)量的特點(diǎn)，對(duì)30例健康志愿者進(jìn)行測(cè)量后發(fā)現(xiàn)此角度平均為 99.9°±8.1°（最小值85°，最大值118°），基于該方法及獲得的數(shù)據(jù)他們成功實(shí)施6例枕頸融合手術(shù)。

3.3 本研究提出的綜合策略的意義

理想獲得滿意的枕頸融合術(shù)中枕頸角方法應(yīng)具有簡單、可操作性強(qiáng)且準(zhǔn)確度高的特點(diǎn)，雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了大量探索，目前尚無任何一種方法達(dá)到上述要求[11-19]。后枕頸角和 Takami'枕頸角兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：后枕頸角具有測(cè)量簡單、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，該方法有助于指導(dǎo)枕頸融合術(shù)中內(nèi)植物如鈦棒等預(yù)彎角度選擇；但是此方法主要關(guān)注枕骨后部至C3和C4椎管外的枕頸部結(jié)構(gòu)，故作為枕頸角測(cè)量參數(shù)的一種其精度可能欠佳。而 Takami'枕頸角則具有在透視條件不佳的情況下可以準(zhǔn)確測(cè)量的特點(diǎn)，因?yàn)槠浣馄蕵?biāo)志C2椎體后緣與硬腭在手術(shù)室C臂透視下可以準(zhǔn)確定位；同時(shí)Takami'枕頸角準(zhǔn)確地反應(yīng)顱底至C2水平與神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系更為密切的枕頸部結(jié)構(gòu)參數(shù)，其精度較高。但是，Takami'枕頸角不能直接指導(dǎo)術(shù)中內(nèi)植物如鈦棒等預(yù)彎角度選擇。這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，具有互補(bǔ)作用，因此我們聯(lián)合兩種測(cè)量方式。當(dāng)然，后枕頸角作為枕頸角測(cè)量方法的一種其精度欠佳是相對(duì)而言，因?yàn)檫@些只是理論上的推測(cè)；另外，聯(lián)合應(yīng)用后枕頸角和Takami'枕頸角，理論上由于后枕頸角的補(bǔ)充，其精度會(huì)高于單用Takami'枕頸角。

本研究中，13患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后的后枕頸角和 Takami'枕頸角都在正常范圍之內(nèi)，避免了枕頸角不佳相關(guān)并發(fā)癥及再手術(shù)情況發(fā)生；術(shù)后臨床療效滿意。鑒于我們的觀察為回顧性研究的事實(shí)，我們謹(jǐn)慎提出以下結(jié)論：聯(lián)合應(yīng)用兩種測(cè)量及調(diào)整枕頸角方法（后枕頸角和Takami'枕頸角）的綜合策略有助于選擇合理的固定角度，避免各種枕頸角度異常導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，從而獲得滿意的手術(shù)療效。

本研究提出的綜合策略的意義如下：①我們?cè)趪H上首次提出使用綜合策略指導(dǎo)枕頸融合術(shù)中選擇合理的枕頸角固定角度；②提供一種簡單、可靠且精確度高的測(cè)量及調(diào)整枕頸角的工具；③優(yōu)化了枕頸融合術(shù)操作步驟。另外，目前尚無國人正常后枕頸角和 Takami'枕頸角的數(shù)據(jù)，本研究的另一個(gè)價(jià)值是通過對(duì)50例健康志愿者影像學(xué)測(cè)量首次提供了國人正常人群后枕頸角和Takami'枕頸角數(shù)據(jù)。

本研究的局限局限性如下：①由于缺乏國人正常后枕頸角和Takami'枕頸角大數(shù)據(jù)，本研究主要是基于50例健康志愿者影像學(xué)測(cè)量所得的數(shù)據(jù)作為參照，樣本量偏??；②術(shù)后內(nèi)固定物的干擾可能影響枕頸角測(cè)量精確度；③對(duì)于無法手術(shù)復(fù)位如難復(fù)位的寰樞脫位患者該如何選擇合理的枕頸角度尚無明確答案；④本研究的回顧性研究性質(zhì)。我們正在進(jìn)行后枕頸角和Takami'枕頸角國人大數(shù)據(jù)的測(cè)量工作；另外，在進(jìn)一步關(guān)注患者遠(yuǎn)期臨床療效的同時(shí)，我們正在準(zhǔn)備開展前瞻性多中心研究。