成年食管異物住院患者的臨床分析

謝洪，尹金淑，彭洪，周曉紅，白云波，姜國俊，魏博

（首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.消化內科；3.胸外科，北京 100038）

食管異物是耳鼻咽喉科一個比較常見的急癥。成人食管異物常常是意外發(fā)生，異物種類主要為尖銳的食物，如果處理不及時，會出現嚴重的并發(fā)癥，如食管穿孔縱隔感染縱隔膿腫形成、損傷主動脈弓形成假性動脈瘤導致大出血、氣管食管瘺、氣胸和心包炎等病癥。當成人食管異物出現嚴重并發(fā)癥時可以導致死亡。美國上世紀70年代每年由于吞咽異物和食團嵌頓而導致死亡的病例約有1 500例[1-2]，王利利等[3]報道2例食管異物并發(fā)主動脈食管瘺的病例全部死亡，古慶家等[4]對因為食管異物導致食管穿孔的24例患者進行臨床分析，4例患者發(fā)生頸部膿腫，2例形成縱隔膿腫，其中1例大出血死亡。因此，我院對食管異物急診高度重視，形成了相應的消化內科、耳鼻喉科以及胸外科多科協(xié)作治療的管理模式。為總結臨床經驗，現就我院2011年1月-2016年12月收治入院的71例成年食道異物進行回顧性分析，從患者的臨床資料、異物種類、并發(fā)癥、術后住院時間以及發(fā)現誤食食管異物到異物取出時間等方面進行總結。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對通過硬式內鏡、軟式內鏡檢查或胸外科手術證實的食管異物住院患者的病歷進行回顧性分析?；颊邽槌赡耆?，2011年1月-2016年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院住院，全麻下成功取出食管內異物者71例。排除標準如下：年齡＜18歲，治療過程中轉院或者自動出院停止治療者，在軟式內鏡下門診局麻順利取出食管異物者，不列入本研究范圍內。研究共納入71例診斷為食管異物的成年住院患者。A組43例，B組28例。整體性別分布為男28例，女43例。A組和B組的性別和年齡比較，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。患者年齡21～85歲，平均（61.01±14.31）歲，其中一半為老年人（年齡≥60歲）。見表1。

表1 兩組患者性別與年齡比較 例（%）Table 1 Comparison of sex and age distributions between the two groups n（%）

1.2 方法

對所有門診急診因為誤食異物導致吞咽疼痛進食疼痛或者困難的患者先在耳鼻咽喉頭頸外科就診，排除口咽及喉咽異物，再進行放射學檢查，包括食管鋇棉造影或者頸胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT），明確食管內有無異物，臨床考慮可能存在并發(fā)癥者或者食道鋇棉造影顯示異物位于主動脈弓處的患者均行CT檢查。對于所有考慮為食管內異物的患者，禁食水6 h后盡快給與有效的治療。食管內異物患者先就診消化內科，由消化內科醫(yī)師根據異物的種類及位置決定是否在消化內科軟性內鏡下急診異物取出。能在軟式內鏡下取出的異物則在消化內鏡下取出。如果患者全身狀況差，內科疾病多，不能耐受經口插管全身麻醉硬式內鏡取出者則在手術室靜脈全身麻醉心電監(jiān)護下軟式內鏡取出。考慮在門診軟式內鏡下取出困難，食管入口處較大的異物如和田大棗核、豬排骨、假牙和魚鰓骨等，因為此處軟式內鏡無法充氣擴大操作空間，但患者能耐受全麻插管硬式內鏡手術則轉至耳鼻咽喉頭頸外科，由耳鼻咽喉科醫(yī)師在硬式內鏡下取出。對于已經出現了食管穿孔縱隔膿腫等并發(fā)癥的患者，或者異物位于主動脈弓且穿透食管壁預計在內鏡下取出可能導致大出血的患者，則由胸外科進行開胸手術取出。所有患者均在術前簽署手術知情同意書。

1.3 數據采集

所有患者均分為兩組。A組包括誤食異物24 h內接受治療的患者，B組包括誤食異物超過24 h后接受治療的患者。分析兩組患者的年齡、性別、異物種類、位置、移除異物的方法、并發(fā)癥和術后住院時間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，本文研究資料為計數資料，故采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 食管內異物種類情況

最常見的食管內異物是大棗核（圖1）和骨頭（不包括魚骨），占全部的一半以上（45/71，63.38%），其次常見的食管內異物是魚骨（圖2）和食團。假牙、金屬和海鮮貝殼等所占比例不高。A組和B組的異物種類不完全一致，棗核為兩組最常見異物，在A組中魚刺或者魚骨比B組多見，B組中動物骨頭比A組多見，但棗核與動物骨頭、魚刺均為兩組中常見異物。假牙、食團、藥片鋁箔均為少見異物，見表2。大多數異物（51/71，71.83%）位于食管上段，其次是食道中段，11例，食管下段是最少見的位置，為9例。A組和B組中位置的分布不完全一致，A組位于食管上段的異物比例明顯高于B組，但B組位于食管中段的異物高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組患者合并其他疾病的異物取出情況

2.2.1 耳鼻喉科硬性食管鏡取異物 71例患者中52例（52/71，73.24%）由耳鼻喉科醫(yī)師在硬性食管鏡下將異物取出，其中A組34例，B組18例。

2.2.2 軟式內鏡下取異物 12例在軟式內鏡下取出異物，其中A組6例，B組6例。12例患者8例均有較重的心內科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病心律失常和陳舊性心梗。1例為胸椎后突造成了明顯的駝背，另外3例中有1例為賁門癌根治胃食管弓下吻合術患者，1例為胡桃夾食管，曾發(fā)生過食管內異物，還有1例反復發(fā)生咽下困難30年，食管下段狹窄。

圖1 食管上段異物棗核取出情況Fig.1 Upper esophageal jujube pit removed

圖2 食管上段內異物魚骨取出情況Fig .2 Upper esophageal fish bone removed

表2 兩組食管內異物種類 例（%）Table 2 Types of foreign bodies between the two groups n（%）

表3 兩組食管內異物存留的位置比較 例（%）Table 3 Comparison of locations of foreign bodies between the two groups n（%）

2.2.3 胸外科手術取出 7例胸外科手術取出，其中A組3例，1例為精神分裂躁狂癥患者吞下刀片影像學顯示異物在主動脈弓處，胸外科開胸取出；1例為藥片鋁箔，首先在消化內鏡下試取未能成功，發(fā)現異物位于食道下端，距口腔門齒35 cm處，局部黏膜腫脹多處血腫，遂行胸腔鏡手術取出；1例為鋇餐與CT均顯示異物穿出食管壁并有損傷主動脈的可能，行右側開胸食管異物取出術，術中在后上縱隔奇靜脈弓上水平食管內可觸及異物突向胸腔，且食管穿孔局部膿腫形成。B組4例，1例CT顯示食道異物穿破食管異物尖端貼近主動脈弓，行右胸入路食管切開異物取出食管穿孔修補空腸造瘺術。1例CT顯示食道中上段異物縱隔膿腫，右側開胸食管切開取異物食管穿孔修補，術中發(fā)現先天性左主支氣管膜部缺如，術中修補氣管缺損同時空腸造瘺。1例患者12年前因為食管癌行放射治療及化療，后又行介入治療，CT顯示自氣管分叉到賁門處管壁增厚狹窄，行胃造瘺術。1例胃鏡及影像學提示食管上段炎癥組織水腫食管穿孔縱隔膿腫，術中見距離門齒16 cm處食管穿孔，瘺口處膿液流出黏膜糜爛腫脹出血，行胸腔鏡下縱隔切開引流同時空腸造瘺術。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

在兩組中，B組術前就發(fā)生了4例食管穿孔，其中3例形成了縱隔感染膿腫形成；術后1例穿孔，9例黏膜損傷或者局限性潰瘍。A組中術前未發(fā)現局部嚴重并發(fā)癥，術中1例發(fā)現局部有膿腫形成胸外科取出異物后給予對癥支持治療，1例假牙患者出現了術后食管穿孔，術中胃管置入術后鼻飼無縱隔感染；8例輕度的黏膜損傷或者局限性潰瘍。B組并發(fā)癥發(fā)生頻率比A組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術后住院時間比較

A組平均術后住院時間為（4.56±3.19）d，B組平均術后住院時間（8.18±9.40）d，A組比B組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組大多數患者術后4 d內出院。兩組患者術后恢復良好，無1例死亡。A組中有1例患者既往有中耳炎病史，在耳鼻喉科行硬性內鏡食管異物取出后要求治療中耳炎而行中耳手術，住院時間達17 d。見表5。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 兩組患者術后住院時間比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative hospitalization stays between the two groups n（%）

3 討論

成人中大約80.00%～90.00%誤食的食管異物能自發(fā)通過不產生癥狀[2]，但如果異物太大不能通過食管生理或病理性狹窄，則常常發(fā)生阻塞。食物、骨骼和與假牙有關的異物是成年人中最常見的類型。因為飲食習慣，文化特征和社會文化因素，不同國家和地區(qū)的異物種類可能有所不同[5-6]。西半球成年人最常見的食管異物是肉類或其他食物，而在我國華南地區(qū)，魚骨最多見[2]。在本研究中，棗核和肉骨頭（不包括魚骨）是最常見的物體，其次是魚骨?？赡苁怯捎诂F在生活水平提高，飲食中攝取肉類食物的比重增加，人們開始注意養(yǎng)生有關。與文獻一致，本研究中大多數異物是尖銳物體，這些物體很容易穿透食管壁，導致食管周圍感染和縱隔炎膿腫，或損傷大血管，導致致命的大量出血[3-4，7]。因此，尖銳的異物尤其是停留在食管內時間長的異物，患者術前一定要明確有無食管穿孔縱隔感染或者損傷大血管等嚴重并發(fā)癥可能。

本研究中發(fā)現大多數異物存在于食管上段，尤其在食管入口處多見，這與其他的報告一致[8]，因為食管入口是食道最窄的部位，特別是環(huán)咽肌處。在本研究中，發(fā)生在食管上段的異物，在24 h內就診取出率，明顯高于24 h后就診取出率。相比之下，中下段食管內異物24 h后就診取出的異物比食管上段的多見。這可能是因為食管入口處是食管最窄處，食管上段的異物導致吞咽疼痛進食困難的程度較中下食管異物嚴重，所以患者就診早。WU等[9]也曾報道，超過24 h就診者食管下段異物發(fā)生率較高。

治療的選擇受到許多因素的影響，包括患者的年齡和一般狀況、有無全身嚴重的疾病、異物的大小和形狀、異物存留的位置、醫(yī)師的治療水平、醫(yī)院擁有的儀器設備及多科合作情況[10]。由于我院對食管異物急診高度重視，形成了多學科協(xié)作的管理模式，能給患者提供有效安全的治療方式。懷疑食管異物者或者影像學確診者如能在消化內科使用軟式內鏡取出，則在消化內科治療，如果消化內科無法在軟式內鏡下取出，則由耳鼻喉科醫(yī)生使用硬式內鏡取出。如果術前檢查發(fā)現異物造成了食管穿孔出現了嚴重的并發(fā)癥，或者術前評估內鏡下取出異物風險大，危險性高，則胸外科手術取出。軟式內鏡下取出食管內異物，大多數成年人不需要全身麻醉，可在門診進行，患者恢復快，對工作生活影響小，同時光線明亮，對異物顯示清楚，還可以檢查胃和十二指腸病變，對于影像學確診或者懷疑食管異物的患者先接受在軟式內鏡下取出異物。閆秀娥等[11]通過對171例食管上段異物使用軟式內鏡和硬式內鏡取出的研究中，發(fā)現硬式內鏡與軟式內鏡，兩者取出食管異物并發(fā)癥發(fā)生率無區(qū)別，兩者取異物成功率均較高，但軟式內鏡無需全身麻醉，患者恢復快，費用低。本研究只對住院的患者進行了分析。住院且在軟式內鏡下取出食管異物的患者均有較重的內科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病和心律失常，經口插管全麻手術風險大。因為全麻氣管插管硬式食管鏡檢查治療過程中可能發(fā)生因為刺激下咽黏膜影響到迷走神經，從而出現心跳變慢甚至停跳的意外，這樣導致患者內科病情加重。為了避免加重患者內科病情，這些患者均在手術室心電監(jiān)護靜脈麻醉下行軟式內鏡食管異物取出術。另有4例患者，1例胸椎后突畸形，1例為賁門癌根治胃食管弓下吻合術患者，1例為胡桃夾食管曾發(fā)生過食管內異物，1例反復發(fā)生咽下困難30年，食管下段狹窄，如果使用硬式食管鏡可能會導致食管穿孔以及后續(xù)一系列嚴重并發(fā)癥，而這些患者的食管異物均為食團，沒有尖利的骨頭或者棗核，故這些患者均在心電監(jiān)護下行軟式內鏡食管異物取出。但是食管上段尤其是食管入口處是食管最狹窄之處，對于軟式內鏡而言，此處的操作空間有限，而成年人食管異物通常大而鋒利，軟式內鏡使用的異物鉗通常比較小，鉗夾時乏力，難以鉗住棗核、骨頭和假牙等較大的異物。本研究中所取出的食管內異物中，棗核常為哈密大棗，棗核兩頭都很尖利，刺入食管黏膜內并牢固地附著在食管壁上，其中取出最大的棗核直徑達4 cm。因此，對于這類食管異物需要在硬性食管鏡下取出。假牙體積較大，邊緣銳利，外形不整齊并帶有金屬鉤，在軟式內鏡下亦無法取出。本研究中針對這類患者（73.24%）采用的是在全麻經口插管硬式內鏡下食管異物取出術，由耳鼻喉科醫(yī)生執(zhí)行。對于術前已經出現了食管穿孔縱隔膿腫并發(fā)癥者，或者異物尖銳位于主動脈弓考慮內鏡下取出會導致嚴重并發(fā)癥甚至危及生命者則由胸外科手術治療。由于消化內科、耳鼻喉科、胸外科多科協(xié)作，術前對患者的異物位置、性質、有無并發(fā)癥及全身情況進行充分的評估，本研究總共有6例患者出現了食管穿孔，其中3例術前出現了縱隔感染膿腫形成，但所有患者均順利取出食管內異物，安全出院，無1例死亡。所有的患者食管異物取出后，內科疾病病情無加重。這均證實了多科協(xié)作能給患者提供更有效安全的治療方法。

本研究中發(fā)現誤食異物后24 h內接受治療的患者（A組）術中僅1例食管穿孔局部膿腫，術后1例假牙患者出現了食管穿孔無縱隔感染；8例輕度的黏膜損傷或者局限性潰瘍，而誤食異物后24 h后接受治療的患者（B組），其術前發(fā)生了4例食管穿孔，其中3例形成了縱隔感染膿腫形成，1例術后穿孔，9例黏膜損傷或者局限性潰瘍。兩者之間差異有統(tǒng)計學意義。同時兩組患者手術后住院時間也存在統(tǒng)計學差異，A組術后平均住院時間為4.56 d，B組術后平均住院時間為8.18 d，A組明顯短于B組。由于食管壁較薄，食管異物長時間對局部黏膜壓迫導致食管穿孔[7]。一些研究人員提出，食管異物壓迫食管壁的時間是導致食管穿孔出現嚴重并發(fā)癥的一個重要的獨立危險因素，從誤食導致食管異物到手術干預時間越長可能導致穿孔和死亡率相對越高[12-13]。因為術前術后并發(fā)癥多，縱隔感染膿腫形成，導致術后住院時間長?；颊咝g后住院時間長，對醫(yī)院床位的周轉使用影響較大，同時增加患者的經濟負擔。出現了并發(fā)癥，術后鼻飼或者空腸造瘺增加了患者的不適感，容易導致患者焦慮。因此，如果出現了食管異物建議盡早就診。

綜上所述，成人食管異物以食物類異物最常見，主要位于食管上段。誤食異物后建議立即就醫(yī)，能減少并發(fā)癥，縮短住院時間。消化內科、耳鼻喉科及胸外科多科協(xié)作能給患者提供更有效安全合適的治療。