單中心經(jīng)腔鏡碎石上尿路結(jié)石成分分析（附542例報(bào)告）

董愷奕，鄧黃浩，董志韜

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410083；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率接近10.0%，近數(shù)十年隨著生活水平的改善，發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[1-2]，我國(guó)男性和女性發(fā)病率分別約為6.5%和5.1%，南方明顯高于北方[3]，是嚴(yán)重影響人群健康的疾病。其發(fā)生與氣候、環(huán)境、生活習(xí)慣、遺傳甚至職業(yè)等有一定的關(guān)系。尿石癥的治療方法根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位、結(jié)石負(fù)荷和患者具體情況，可以行藥物治療或自然排石、體外碎石以及微創(chuàng)或開(kāi)放手術(shù)，但整體復(fù)發(fā)率較高，5年復(fù)發(fā)率達(dá)到50.0%[4]，并導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥，甚至腎功能喪失。不同地域結(jié)石患者的結(jié)石成分構(gòu)成存在一定的差異。結(jié)石成分分析對(duì)于研究尿石癥病因和病理生理學(xué)改變有一定的作用，并為預(yù)防發(fā)病及復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月-2018年3月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行腔鏡碎石的上尿路結(jié)石患者的結(jié)石標(biāo)本542例，碎石方式為經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡鈥激光、氣壓彈道和/或超聲碎石。使用紅外光譜分析法進(jìn)行結(jié)石成分分析（天津藍(lán)莫德公司LIIR型結(jié)石紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)）。 本組患者中，男304例，平均年齡47.8歲，女238例，平均年齡49.2歲，男女比例為1.27∶1。

1.2 方法

取結(jié)石樣本自然風(fēng)干或蒸餾水清洗、晾干，取一小部分（約1.0～1.5 mg）結(jié)石樣品與溴化鉀（150 mgKBr）充分混合干燥，研磨成粉末，壓成小片，上機(jī)分析，自動(dòng)生成報(bào)告。收集結(jié)石患者的年齡、性別、居住地等資料，匯總并分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者地域分布、性別、年齡及結(jié)石構(gòu)成一般情況

542份結(jié)石標(biāo)本中，腎結(jié)石433例，輸尿管結(jié)石109例?；颊叩赜蚍植家?jiàn)附圖。以邵陽(yáng)、長(zhǎng)沙、婁底、益陽(yáng)和永州等地區(qū)的結(jié)石患者數(shù)量位居前列，分別為105、89、70、49及46例，其中邵陽(yáng)地區(qū)患者數(shù)量最多，占本組患者總數(shù)的19.4%，甚至高于醫(yī)院所在地長(zhǎng)沙地區(qū)。

單一成分結(jié)石占34.5%，含兩種或以上的混合型結(jié)石占65.5%?；颊吣挲g段分布：20歲以下者8例，占患者總數(shù)的1.5%，其中男5例，女3例；20～39歲101例，占患者總數(shù)18.6%，其中男64例，女37例；40～59歲341例，占患者總數(shù)的62.9%，其中男186例，女155例；60歲及以上者92例，占總數(shù)的17.0%，其中男49例，女43例。20～39歲年齡段結(jié)石患者中，男性明顯多于女性，比例為1.73∶1，而40歲以上結(jié)石患者，性別差異明顯減小。

附圖 542例結(jié)石患者的地域分布Attached fig. Location map of 542 patients with upper urinary tract calculus

2.2 結(jié)石成分分布

542例樣本中，草酸鈣結(jié)石檢出474例，占總數(shù)的87.5%，其中單一型129例；碳酸磷灰石檢出305例，占總數(shù)的56.3%，其中單一型7例；磷酸銨鎂結(jié)石檢出101例，占總數(shù)的18.6%，其中單一型24例；尿酸結(jié)石檢出68例，占總數(shù)的12.5%，其中單一型18例。二水磷酸氫鈣檢出15例，占總數(shù)的2.8%，其中單一型3例；尿酸銨結(jié)石檢出15例，占總數(shù)的2.8%，其中單一型1例；碳酸鈣與黃嘌呤結(jié)石各2例，均為單一型；胱氨酸結(jié)石1例，為混合型；硅結(jié)石1例，為單一型。含鈣結(jié)石（包括草酸鈣，磷酸鈣，碳酸鈣）檢出494例，占總數(shù)的91.1%。含草酸鈣和尿酸結(jié)石患者中，男性所占比例較高，尤其是含尿酸結(jié)石，男女比例達(dá)到2.14∶1。而含磷酸銨鎂及碳酸磷灰石結(jié)石患者中，性別差異不明顯。

3 討論

結(jié)石成分分析作為尿石癥患者病理依據(jù)的觀念已經(jīng)得到共識(shí)，準(zhǔn)確的結(jié)石成分分析能為預(yù)防和治療尿路結(jié)石提供科學(xué)依據(jù)[5]。結(jié)石成分與CT值對(duì)腔內(nèi)碎石手術(shù)的效率也有直接影響[6]。目前主要用于結(jié)石成分分析的方法為紅外光譜分析法和X線(xiàn)衍射分析法[5]，而前者因?yàn)橄鄬?duì)準(zhǔn)確和操作簡(jiǎn)單以及成本較低而在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。

初步分析本組尿石癥患者性別分布，總的男女性患者比例為1.27∶1，與工業(yè)化國(guó)家報(bào)道的數(shù)據(jù)相近[7-9]，而在20～39歲年齡組中，男性發(fā)病率明顯高于女性，隨著年齡增大，性別差異有逐漸減少的趨勢(shì)。這可能與性激素或性激素受體隨年齡增加而發(fā)生改變有關(guān)，而雌激素通過(guò)增加尿液中枸櫞酸的排泄，抑制甲狀旁腺激素分泌，對(duì)草酸鈣結(jié)石的形成具有抑制作用[10]。

本組結(jié)石患者地域構(gòu)成分析表明，來(lái)自邵陽(yáng)地區(qū)結(jié)石標(biāo)本占總數(shù)的19.4%，甚至高于醫(yī)院所在長(zhǎng)沙地區(qū)的結(jié)石標(biāo)本數(shù)量；婁底、益陽(yáng)、永州地區(qū)也有較多的病例。雖然此結(jié)果不能完全準(zhǔn)確反映各地發(fā)病率的高低，因?yàn)檫x擇赴省會(huì)城市就診與交通、經(jīng)濟(jì)狀況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不無(wú)關(guān)系，但是仍可能大致反映出我院收治結(jié)石患者的地域分布趨勢(shì)。

人類(lèi)泌尿系結(jié)石成分有數(shù)十種之多，可以分為代謝性、感染性和藥物性結(jié)石。隨著生活方式和環(huán)境的改變，結(jié)石的成分也不斷發(fā)生演變。本組結(jié)果顯示，單一成分結(jié)石比例明顯低于混合型結(jié)石，并且由于取樣的差異，此差異實(shí)際上可能更大。而總體上仍然以含草酸鈣的混合型結(jié)石為主，其次分別為碳酸磷灰石和磷酸銨鎂、含尿酸鹽結(jié)石，與國(guó)內(nèi)南方地區(qū)的報(bào)道一致[11-13]。其中含鈣結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣類(lèi)）占絕大部分，超過(guò)90.0%，這可能與本地區(qū)居民的飲食習(xí)慣以及飲用水以及氣候有關(guān)。本地區(qū)大部分地區(qū)居民喜食咸辣食物，鈉鹽攝入的增加導(dǎo)致尿液中鈣和草酸的排出增加；大部分地區(qū)飲用水來(lái)自山泉水或井水，礦物質(zhì)含量較高，尿路結(jié)石是否與其有直接的關(guān)系，亦值得研究。然而目前的研究并不能明確飲用水的硬度即礦物質(zhì)含量與人群中尿路結(jié)石的相關(guān)性[14-15]。

在工業(yè)化國(guó)家中尿酸結(jié)石發(fā)生率有上升的趨勢(shì)，與飲食習(xí)慣的改變和包括高尿酸血癥、高血壓、糖耐量異常、高脂血癥和肥胖等在內(nèi)的代謝綜合征發(fā)病率增加有關(guān)。本組542例結(jié)石標(biāo)本中，含尿酸結(jié)石68例，占整體的12.5%，其中純尿酸結(jié)石18例，男性明顯高于女性。由于純尿酸結(jié)石可通過(guò)堿化尿液等非手術(shù)方法治療，尿酸結(jié)石實(shí)際發(fā)病可能高于以上數(shù)據(jù)。因此，可以認(rèn)為本省尿石癥患者中，含尿酸結(jié)石比例偏高，這可能與發(fā)達(dá)國(guó)家尿酸結(jié)石發(fā)病率增加的原因相同[16]。

本文的不足之處在于，僅能初步反映單一醫(yī)療中心就診尿路結(jié)石部分患者的構(gòu)成和結(jié)石成分分布，由于本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)未能將結(jié)石成分檢測(cè)項(xiàng)目納入，這是導(dǎo)致本中心并非所有結(jié)石患者常規(guī)進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè)的原因。本地區(qū)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也未能將尿路結(jié)石的成分檢測(cè)作為常規(guī)，此類(lèi)工作亟需得到加強(qiáng)。

作為首次進(jìn)行本地區(qū)單中心尿石癥結(jié)石成分分析的報(bào)道，本文的結(jié)果可以初步反映尿石癥患者的結(jié)石成分構(gòu)成。尿石癥患者含鈣結(jié)石占絕大多數(shù)，這一結(jié)果初步反映出尿石癥患者結(jié)石成分構(gòu)成的一種趨勢(shì)。對(duì)于尿石癥的預(yù)防來(lái)說(shuō)，合理的膳食指導(dǎo)，比如適當(dāng)?shù)目刂苿?dòng)物蛋白的攝入、增加含鈣食物的攝入、鼓勵(lì)多飲水以增加尿量和減少鈉鹽的攝入等，有助于減少尿石癥的發(fā)病率；而各醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)對(duì)尿路結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石成分分析和患者代謝的評(píng)估，將有助于分析結(jié)石的成因從而防止結(jié)石增長(zhǎng)和預(yù)防復(fù)發(fā)。此外，在湖南省部分結(jié)石高發(fā)地區(qū)如邵陽(yáng)、婁底地區(qū)開(kāi)展尿石癥患者的成因調(diào)查，對(duì)于降低該地區(qū)發(fā)病率和減少?gòu)?fù)發(fā)將有重要意義。